尪痹的證治

李滿意 劉紅艷 陳傳榜 王頌歌 楊英 馮文杰 付建利 婁玉鈐 張攀科 劉傳慧

【摘 要】 收集研究歷代醫家論治尪痹的經驗，結合臨床實踐，總結出尪痹的病因病機（虛、邪、瘀）和證治方案，辨證分為4型：腎虛寒盛證，腎虛標熱證，濕熱傷腎證，腎虛督寒證。臨床應用，取得良好的效果。

【關鍵詞】 尪痹；類風濕關節炎；特殊痹；風濕?。ū圆。?；虛邪瘀；證治；中醫藥

尪痹是指以關節變形、腫大、僵硬，不能屈伸，筋縮肉卷，身體羸瘦，骨質受損等為主要表現的風濕?。?］。尪痹為特殊痹之一［2］，是風濕病的三級痹?。?-4］。古代文獻中無尪痹病名?，F代醫家焦樹德把關節變形、骨質受損、筋攣肉卷、屈伸不能、活動受限的痹病，命名為“尪痹”，并將其因證脈治進行了歸納整理。中華中醫藥學會風濕病分會采用尪痹作為類風濕關節炎的中醫病名。

西醫學的類風濕關節炎晚期、強直性脊柱炎晚期、大骨節病后期、結核性關節炎后期等可出現尪痹表現［4］。

1 病因病機

尪痹的發生多為正虛邪犯，具有寒濕深侵入腎的特點。此外，內生虛熱，外感他邪亦可致本病。尪痹臨床上以虛證多見，常因虛致實，而又見虛實夾雜之候。

1.1 素體腎弱，寒濕深侵 素體腎虛，稟賦不足，或房勞過度等而致腎虛，衛外不固，寒濕之邪乘虛深入侵襲，痹阻氣血不通，筋骨失養，而為尪痹。

1.2 冬季寒盛，寒襲入腎 寒為冬季主氣，腎旺于冬，感受寒邪，腎先應之，故寒氣可傷腎入骨，致骨重不舉，久則肢體關節變形，而為本病。

1.3 肝腎陰虛，復感外邪 素體陰虛，復感外邪，邪從熱化；或邪郁久化熱，或服溫腎助陽藥后，陽氣驟旺，邪氣從陽化熱，虛熱內蒸，耗傷精血，筋骨失養而致本病。

1.4 腎督虧虛，痰瘀互結 腎督相連，寒濕入侵，不但傷腎，亦傷及督脈，如督脈不足，陽虛寒凝“陽氣虛，無以溫化水濕，陽光不照，陰霾內生”（這里的陰霾主要指痰瘀）。陽虛水濕不化，血失溫運，為痰為瘀，經絡氣血痹阻而發尪痹。

綜上所述，本病多由風寒濕三氣雜至之邪，深侵入腎而累及肝。肝藏血，主筋，腎藏精，主骨。風寒濕之邪傷及肝腎，寒濕凝滯痹阻，肝腎虧虛則筋骨失養，而致尪痹。病因概括起來不外“虛邪瘀（痰）”三個方面［5］，基本病機是腎虛邪滯，不通不榮。本病病位在筋骨肌肉關節，與腎、肝等臟腑關系密切。病性為本虛標實，本虛以腎虛為主，病久者可見肝腎兩虛；標實以寒邪為主，可見痰瘀相兼為患。本病病程較長，多為風寒濕、痰瘀，互為交結，痹阻經絡；久痹亦可化熱，而見寒熱錯雜之候。

2 診斷要點

本病多由痹病日久，遷延不愈而成，多出現在痹病晚期。以骨質損害，關節變形，臂臑枯細，膝踝腫大，肋肘不得伸，活動受限，甚則脊以代頭，尻以代踵，生活不能自理為主要表現；可伴有腰膝酸痛，疲乏倦怠，下肢無力，足跟疼痛，夜尿頻多，經少經閉，眩暈耳鳴；或關節疼痛，多喜暖怕涼，遇暖痛減，晝輕夜重等臨床表現；亦可見關節微紅，發熱，喜涼不耐涼、骨蒸潮熱等化熱癥狀，經治療后，則又出現腰膝酸痛、喜暖怕冷等。

3 辨證論治

本病辨證主要辨寒熱和虛實：尪痹以寒證居

多，以關節疼痛、僵硬、變形、屈伸不利，疼痛得溫則減，遇寒痛劇，形寒肢冷，小便清長，大便稀溏為特點；虛熱盛者，以關節疼痛、發熱、腫大、變形，患處喜涼不耐涼，形體消瘦，口干咽燥，五心煩熱，潮熱盜汗，小便黃，大便干為特點。虛實之辨，當從邪正標本緩急、病之新久著眼：新病以邪實為主，痹久邪留傷正，則由實轉虛；急性期則表現為實多于虛，緩解期則表現為虛中夾實；尪痹多為痹病晚期，多以虛證為主，但臨床以虛實夾雜之候為多見。尪痹的治療以補腎祛邪為原則。正虛者，治以補腎助陽、滋補肝腎、壯督通絡；寒盛者，治以溫陽散寒；虛熱盛者，治以滋陰清熱；兼有痰瘀者，治以祛痰化瘀。

3.1 腎虛寒盛證 肢體多關節疼痛，腫大，僵硬，變形，屈伸不利；腰膝酸痛，形寒肢冷，痛處遇寒痛劇，得溫則減，神倦懶動，小便清長；舌淡胖，苔白滑；脈多見尺部弱、小、沉細，余脈可見沉弦、沉滑、沉細弦。以肢體多關節疼痛，腫大，僵硬，變形，屈伸不利為本證辨證要點。

分析：本證臨床上最為多見，此乃腎虛為本，寒盛為標，本虛標實之證。腎虛寒凝，筋骨失于溫煦，則關節腫痛，僵硬，甚則變形，活動不利；寒邪為患，則痛處遇寒痛劇，得溫則減；腎之陽氣不足，則形寒肢冷，神倦懶動，腰膝酸痛，小便清長；舌淡胖，苔白滑，脈沉細均為腎虛寒盛之征。

治法：補腎祛寒，通絡止痛。

方藥：補腎祛寒治尪湯（《樹德中醫內科》）加減。方中淫羊藿、制附片、補骨脂、透骨草、自然銅、骨碎補、尋骨風溫補腎陽，強壯筋骨；麻黃、桂枝、獨活、防風、威靈仙、蒼術散寒祛風濕，通經絡；續斷、熟地黃補腎壯筋骨，填精補腎；白芍養血榮筋，緩急舒攣；赤芍、知母清熱，以防熱藥太過；松節、伸筋草舒筋活絡，通利關節；土鱉蟲、炙穿山甲祛瘀通絡，散結止痛；川牛膝下行引藥入腎。諸藥合用，共奏補腎祛寒、通絡止痛之功。若上肢關節較重者，去川牛膝，加姜黃、羌活；腰腿痛明顯者，去蒼術，加桑寄生，加大續斷、補骨脂、川牛膝的用量；苔厚膩者，去熟地黃，加砂仁，或藿香；藥后癥減，唯疼痛明顯者，加制草烏、制川烏；脊柱僵直變形者，加金毛狗脊、鹿角膠、白僵蠶、羌活；筋攣節曲體蜷縮者，去蒼術、防風、松節，加薏苡仁、木瓜、白僵蠶，加重白芍、桂枝用量［6］。

3.2 腎虛標熱證 腰膝酸痛，肢體關節疼痛而熱，腫大變形；患處喜涼不耐涼，局部發熱，皮膚紅或不紅，肢體乏力，口干咽燥，五心煩熱，潮熱盜汗，或骨蒸發熱，午后顴紅，形體消瘦，伴有頭暈耳鳴，失眠，健忘，小便黃，大便干；舌質微紅，或紅，舌苔微黃，或黃厚而膩；脈沉細略數，或滑數，或弦滑數，尺脈多沉小。以腰膝酸痛，肢體關節疼痛而熱，腫大變形為本證辨證要點。

分析：本證可見于年輕、體壯患者的病情發展轉化過程中，此為本虛標實之證，腎虛為本，虛熱為標。邪郁久化熱，或服溫腎助陽藥后，陽氣驟旺，邪氣從陽化熱，故見一派虛熱證候，如患處喜涼不耐涼，局部發熱，皮膚紅或不紅，五心煩熱，潮熱盜汗，骨蒸發熱，口干咽燥，小便黃，大便干等；虛熱內蘊，精血耗傷，筋骨失養，故見肢體關節疼痛而熱，腫大變形；肝腎虧虛，故見腰膝酸痛，肢體乏力，形體消瘦，頭暈耳鳴，失眠，健忘；舌質紅，苔微黃，脈沉細略數皆為腎虛標熱之象。本證經過治療后則多漸漸出現腎虛寒盛之證。

治法：養陰清熱，蠲痹通絡。

方藥：輕癥，加減補腎治尪湯（《樹德中醫內科》）；重癥，補腎清熱治尪湯（《樹德中醫內科》）。

加減補腎治尪湯，方中生地黃涼血補血養陰；續斷、補骨脂、骨碎補補腎壯筋骨；羌活、獨活、桂枝、威靈仙祛風濕，搜散筋骨肢體風寒濕邪；知母滋陰清虛熱；白芍養血榮筋，緩急舒攣；炙穿山甲通經散結；紅花活血化瘀；忍冬藤、絡石藤通經絡，止痹痛；土鱉蟲散瘀壯骨；薏苡仁利濕通利關節。全方共奏養陰清熱、蠲痹通絡之功。

補腎清熱治尪湯，方中續斷、骨碎補、生地黃、桑寄生、虎骨（狗骨代替）補腎強筋壯骨；黃柏、知母、地骨皮滋陰降虛火，補腎清熱；羌活、獨活、威靈仙、桑枝祛風濕，除痹痛；忍冬藤、絡石藤清熱通絡；白芍養血以緩急；紅花、制乳香、制沒藥、炙穿山甲活血通經，化瘀定痛；桂枝配羌活、獨活之辛溫，可以免除方中大隊涼藥之弊。全方共奏養陰清熱、蠲痹通絡之功。若關節筋肉痛重者，加蠶砂、海桐皮；上肢痛重者，加片姜黃；瘀血明顯者，可減地骨皮、白芍，加赤芍、桃仁；下肢病重者，加川牛膝、澤蘭；大便干結者，加桃仁、大黃；口渴思冷飲者，加生石膏；晨僵明顯或關節僵直、攣縮嚴重者，加白僵蠶、木瓜、薏苡仁、土鱉蟲［6］。

3.3 濕熱傷腎證 關節腫痛，用手捫之發熱，或下午潮熱，久久不解；膝腿酸痛無力，關節蒸熱疼痛，痛發骨內，關節有不同程度的變形；舌苔黃膩，脈滑數，或沉細數，尺脈多小于寸、關。以關節腫痛，用手捫之發熱，或下午潮熱，久久不解為本證辨證要點。

分析：本證多見于我國南方及常年濕熱的地

域，病程較長。濕熱之邪侵襲，痹阻肢體經絡，久及傷腎，腎陰虧虛，故見關節腫痛，用手捫之發熱，或下午潮熱，久久不解；腎陰不足，失其榮養，故見膝腿酸痛無力，關節蒸熱疼痛，痛發骨內，關節有不同程度的變形；苔黃膩，脈滑數或沉細數，尺脈多小于寸、關，均為濕熱傷腎之征。

治法：補腎清熱化濕。

方藥：補腎清化治尪湯（《樹德中醫內科》）加減。方中骨碎補、川續斷、懷牛膝補腎填精；蒼術、忍冬藤、防己、薏苡仁清熱化濕；秦艽、威靈仙、羌活、獨活、豨薟草、青風藤、絡石藤祛風濕、通經絡；黃柏、青蒿、銀柴胡清虛熱；茯苓、澤瀉祛濕；地龍活血通絡。全方共奏補腎清熱化濕之效。若四肢屈伸不利者，加桑枝、片姜黃，減銀柴胡、防己；疼痛游走不定者，加防風、荊芥，去地龍；肌肉疼痛者，加蠶砂［7］。

3.4 腎虛督寒證 腰脊疼痛，僵硬，甚則傴僂，畏寒喜暖；或項背僵痛，或腰胯疼痛，甚則“尻以代踵，脊以代頭”，面色黧黑，神疲乏力，男子陽痿，早泄，精冷，女子宮寒不孕，性欲減退，或見便溏，五更泄瀉，或小便頻數或清長，夜尿多；舌質淡，苔薄白或白滑；脈多沉弦或弦細，尺脈多小。以腰脊疼痛，僵硬，甚則傴僂，畏寒喜暖為本證辨證要點。

分析：腎虛寒邪侵襲，傷及腎督，寒滯筋脈，故見畏寒喜暖，腰脊疼痛，僵硬，甚則傴僂；腎督同病，則見腰胯疼痛，甚則“尻以代踵，脊以代頭”；腎陽虛，氣化失司，則見便溏，五更泄瀉，小便頻數或清長，夜尿多；腎虛，則見面色黧黑，神疲乏力，男子陽痿，早泄，精冷，女子宮寒不孕，性欲減退；舌質淡苔白，脈沉弦或弦細及尺脈小均為腎虛督寒之征。

治法：補腎助陽，壯督通絡。

方藥：補腎強督治尪湯（《樹德中醫內科》）加減。方中熟地黃補腎填精；淫羊藿溫腎壯陽，除風冷勞氣；狗脊堅腎益血，強督脈，利俯仰；制附片補腎助陽，逐風寒濕，并治脊強拘攣；鹿角膠（霜）益腎生精，壯督強腰；續斷補肝腎強筋骨；骨碎補堅腎壯骨，行血補傷；羌活散風濕，強督脈；獨活搜腎風；桂枝溫太陽，助陽化氣且通血脈；赤芍散血滯；白芍緩筋急；知母滋腎陰以防桂附之燥熱；土鱉蟲化瘀療傷；防風善治脊痛項強；干姜、制草烏逐寒溫經；牛膝引藥入腎；炙穿山甲引藥直達病所。全方共奏補腎助陽、壯督通絡之效。若腰痛重者，加桑寄生、杜仲；項背強痛者，加葛根、片姜黃；脊背強直者，加白僵蠶、白芥子、蒼耳子［6］。

若肝郁氣滯，氣滯血瘀者，可選用丹梔逍遙散（《內科摘要》）或身痛逐瘀湯（《醫林改錯》）加減；若寒凝痰瘀，陽虛痰凝者，可選身痛逐瘀湯合導痰湯（《校注婦人良方》）加附子、桂枝。

4 病案舉例

患者，女，55歲，1992年5月19日初診。以全身關節肌肉疼痛腫脹2年余為主訴。1989年2月，患者汗出著冷水，次日左手指關節疼痛腫脹。病情呈波浪式加重，2個月后全身多關節腫痛，以手足為甚，生活失去自理能力，需長期服雙氯芬酸鈉腸溶片等藥維持?，F在癥：諸關節腫痛嚴重，體

溫37.8 ℃，五心煩熱，易怒，倦乏無力，自汗盜汗多，頭痛，目干澀，口苦，脅脹，小便短赤。體格檢查：手指近節腫脹呈梭形，局部皮色淡暗，膚溫稍高，肌肉萎縮；肢節抬舉中度受限；舌質淡紅有瘀點，苔薄白，脈弦細數。實驗室檢查：血紅蛋白100 g·L-1，白細胞計數8.9×109·L-1，中性粒細胞百分比80%，淋巴細胞百分比20%，紅細胞沉降率（ESR）37 mm·h-1。X線片示類風濕關節炎Ⅱ期改變。診斷：尪痹（類風濕關節炎）。證屬肝郁氣滯，邪痹經脈。治宜疏肝解郁，養陰清熱，通經活絡。處方：柴胡6 g、當歸9 g、白芍9 g、白術12 g、茯苓12 g、青皮6 g、陳皮6 g、牡丹皮6 g、梔子3 g、麥冬6 g、甘草3 g。12劑，水煎服。囑患者做好情志調護工作，配合氣功鍛煉。

1992年8月8日二診，患者潮熱、煩熱、納差等癥減輕，精神大振，但腫痛減輕不明顯。上方去青皮、陳皮、牡丹皮、梔子、麥冬，加黃精15 g、石斛12 g、玉竹12 g、萆薢20 g、絡石藤30 g。

20劑，水煎服。

1992年9月8日三診，患者關節腫痛大減，煩熱、汗多、倦乏諸癥若失，可下床做簡單活動。ESR 12 mm·h-1。繼服上方30劑鞏固。

1993年2月23日來述，除手腕、手指功能未恢復外，近半年未有明顯不適?？蓮氖潞唵渭覄眨?］。

按語：本案西醫診斷為類風濕關節炎；中醫診斷為尪痹，肝郁氣滯，邪痹經脈。首診以丹梔逍遙散加減，方中柴胡疏肝解郁；當歸、白芍養陰血柔肝；茯苓、白術、甘草健脾養心；青皮、陳皮助柴胡以散肝郁，理氣通滯；牡丹皮、梔子、麥冬清郁熱和虛熱。諸藥合用，可收疏肝理氣通絡的效果，同時治療過程中注意心理療法，使潮熱、煩熱、納差等癥減輕，精神大振等。但腫痛減輕不明顯，說明郁（瘀）已解除，但邪實仍在，二診方中去青皮、陳皮、牡丹皮、梔子、麥冬，減少解郁理氣之品，加黃精、石斛、玉竹滋陰扶正，加萆薢、絡石藤祛邪通絡，取得良好效果。本案雖然先后兩方治療，但仍是“虛邪瘀”辨證治痹思想的體現。

5 預防及護理

避免風寒濕，注意保暖；增強體質，強腎健腰；調暢情志，幫助患者樹立信心；加強營養，飲食有節，勿勞累，勿負重，防外傷，避免蟲獸傷害。

6 轉歸預后

尪痹的病程一般較長，臨床常見穩定期與發作期交替出現，時發時休，反復發作。在穩定期應注意預防外邪入侵，以防疾病反復或惡化。尪痹在臨床上若起病驟急，愈發愈甚，難以控制，關節變形，形成殘疾，此常為腎氣虛弱，寒濕深侵入腎，迅速波及筋骨所致；若病情經常反復，遷延多年，全身羸弱，預后較差；若發病始重，經治療逐漸趨向穩定，預后較好。

7 結 語

尪痹作為疑難痹病，為常見風濕病之一。尪痹發病多與腎虛、邪侵、痰瘀等有關，可概括為“虛邪瘀（痰）”三個方面?；静C是腎虛邪滯，不通不榮。病位在筋骨關節肌肉，與腎、肝等臟腑密切相關。本病多為本虛標實，本虛以腎虛為主，標實以寒邪為主，亦可見痰瘀相兼為患。本病治療以補腎祛邪為原則，補腎扶正以補腎強壯筋骨，養肝榮筋為主，可補腎助陽、滋補肝腎、壯督通絡；祛邪以祛寒、清熱、祛痰化瘀通絡為主，寒盛者，治宜溫陽散寒；濕熱盛者，治宜清化濕熱；兼有痰瘀者，治宜祛痰化瘀。另外，還需注意調護脾胃，以固后天之本。靈活運用“祛邪不傷正，扶正不礙邪”的治療大法。及時正確治療，可控制病情進展。

參考文獻

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［8］ 婁高峰，婁玉鈐，婁萬峰.婁多峰論治痹病精華［M］.天津：天津科技翻譯出版公司，1994：136-138.

收稿日期：2023-09-11；修回日期：2023-10-25