針藥結合治療腰椎間盤突出癥伴骶髂關節紊亂癥的療效

蔡筱亞，邱 方

（1.南京醫科大學第四附屬醫院中醫科，南京 210031；2.南京醫科大學第四附屬醫院檢驗科，南京 210031）

骶髂關節紊亂癥與腰椎間盤突出癥均屬骨傷科常見病，前者亦稱之為骶髂關節損傷、骶髂關節半脫位或錯位，是由各種原因（如長期坐姿不良、遭受閃、扭或挫等外力）導致髂骨和骶骨的耳狀關節面及其周圍肌肉和韌帶的損傷[1]。后者是由多種原因（如椎間盤遭受的應力不均衡、或退行性變等）導致的椎間盤纖維環破裂后，髓核由此突出并壓迫周圍相鄰的脊神經根而引起的一種以“腰腿痛”為主要癥狀的綜合征[2]。兩者目前均是導致腰腿痛的常見病癥，在臨床中能夠單獨發病，亦可合并發生。相關資料[3]證實，臨床中有近一半的腰椎間盤突出癥患者可合并發生骶髂關節功能紊亂癥。有研究[4]指出兩者屬于腰腿痛的“二聯癥”，兩者在一定程度上可互為因果、相互影響，若兩者同時存在不僅能導致的腰腿痛病情更加復雜和棘手，還能增加患者日常生活能力受限程度。目前本癥治療主要包括手術和保守治療，但前者存在創傷較大，費用高等不足之處。后者包括腰椎斜板法、骨盆調整手法、中醫藥物療法、推拿和針灸療法等，由于無法發揮協同效應和倍增效果，單純的單一療法很難獲得滿意的綜合療效。近些年，基于“多環節、多途徑、多手段和多靶點”的聯合干預理念逐步在中醫治療中推廣，其療效確定，操作簡便，具有無創性，安全可靠，且不增加醫療成本，能夠使患者獲益最大化[5]。鑒于此，本研究觀察了針刺補瀉五輸穴聯合自擬活血通督散痹湯治療腰椎間盤突出癥合并骶髂關節紊亂癥的臨床療效?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月—2022年5月南京醫科大學第四附屬醫院診治的腰椎間盤突出癥合并骶髂關節紊亂癥患者85例。將患者隨機分為2組，對照組43例，男25例，女18例；年齡27～59歲，平均（43.41±9.39）歲；病程1～31個月，平均（12.45±4.30）個月；觀察組42例，男23例，女19例；年齡29～60歲，平均（44.65±7.54）歲；病程1～34個月，平均（13.59±4.51）個月。2組一般資料比較差異無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性。該研究已獲院倫理委員會審核批準（倫理批號：20231009-k157）。

納入標準：1）兩種病癥的西醫診斷符合《實用骨科學》[6]，且經過影像學檢查所證實，年齡在18～60歲；2）中醫診斷參照《中醫骨傷學科》[7]中“腰腿痛”“筋出槽”“腰脊痛”等的相關診斷；3）患者納入后均簽署了知情同意書，并能夠按照實驗計劃完成各項檢查治療。排除標準：1）伴有椎管狹窄、骨質疏松、腰椎骨折、腰椎滑脫、脊柱腫瘤、強直性脊柱炎、脊椎結核等的患者；2）妊娠期或哺乳期婦女；3）納入前1周接受過腰椎保守或手術治療者；4）精神障礙者；5）伴有嚴重的心肺腎等疾患者；6）治療依從性或耐受性較差中途退出研究者。

1.2 方法

對照組給予常規肌力訓練與腰椎斜板法，肌力訓練方法為：1）患者將雙下肢分開半米以保持站立位，囑患者雙手撐腰，將腰部后伸5 s，之后回位，每20次為1組；2）囑患者取蹲位，將雙手同時撐地，雙側下肢交替向后屈伸，每20次為1組；3）患者采用仰臥位，將一側肢體抬起至與上身呈直線，5 s后回位，每20次為1組。肌力訓練每日進行2次，上下午各1次，每次30 min；腰椎斜板法具體如下：囑患者取側臥位，施術者站立在患者前，一手將患者上踝關節緊握，另一手食指放在患者病變腰椎棘突上面，為使病變棘突上下的椎間隙能夠很好的暴露打開，囑患者實時調整下肢的屈膝屈髖的角度。隨后術者將一肘按壓在患者臀部，同時將另一肘頂在患者肩前，兩肘同時施力，當腰部扭轉受阻時，立即進行扳動，當出現“咔咔”聲響，且患者感覺腰部有輕松感覺則提示復位成功。該術每周實施3次，共施術4周。

觀察組在對照組基礎上給予針刺補瀉五輸穴聯合活血通督散痹湯治療，1）針刺補瀉五輸穴治療方法：按照中醫“五輸穴異經補母瀉子”的理論，并結合活血化瘀的治療策略，分別在足少陽膽經、足太陽膀胱經選擇陽谷和足臨泣；再配合“輸主體重節痛”與“滎輸治外經”的取穴法理念，分別于足太陽膀胱經和足少陽膽經選取束骨、通谷、俠溪、足臨泣。采用華佗牌毫針（規格為0.30 mm×25 mm）對穴位實施單手快速直刺，直刺深度為0.5 mm左右，得氣后以捻轉補瀉手法進行施術，留針30 min，留針期間行針3次，每次30 s。每2天針刺1次，共計4周?；钛ǘ缴⒈詼珒确悍絼┙M成為黃芪20 g，丹參15 g，當歸12 g，地龍9 g，沒藥9 g，杜仲12 g，鹿角片12 g，狗脊10 g，澤蘭葉10 g，蘇木9 g。水煎服，每次1劑，每日2次。療程均為4周。

1.3 觀察指標

1）統計2組臨床療效，療程結束后采用《腰椎間盤突出癥》[8]進行評定。臨床痊愈：腰腿痛等癥狀緩解，JOA評分降低＞80%；顯效：腰腿痛癥狀顯著緩解，直腿抬高接近 90°，且JOA評分降低60%～80%；有效：腰腿痛等癥狀有所緩解，直腿抬高60～80°，且JOA評分降低50%～60%；無效：未達到上述標準?？傆行?（臨床痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。2）比較2組疼痛視覺模擬評分（VAS）[9]、Oswestry功能障礙指數（ODI）[6]、日本骨科協會評估治療（JOA）評分[6]和Barthel指數評分[6]。3）記錄2組腰椎活動度和影像學檢查指標。前者包括髂骨橫徑差（指骨盆X線片中分別測量兩側髂前上棘與髂后上棘之間直線距離的差值）和髖骨寬度差（兩側髖骨內側緣至外側緣直線距離之差數值），上述兩差值越大提示了骶髂關節紊亂錯位越嚴重[6]。后者包括腰椎后伸活動度和前屈活動度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據處理，計量資料符合正態分布的以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率或者構成比表示，數據處理采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較

觀察組總有效率為92.86%（39/42），顯著高于對照組的74.42%（32/43）（P＜0.05）。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例（%）

2.2 2組VAS評分、ODI評分、JOA評分和Barthel指數的比較

與治療前比較，2組治療后VAS評分、ODI評分均顯著減低（P＜0.05），JOA評分、Barthel指數評分顯著增加（P＜0.05）。且觀察組治療后的上述指標均優于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組 VAS評分、ODI評分、JOA評分和Barthel指數比較（±s ） 分

表2 2組 VAS評分、ODI評分、JOA評分和Barthel指數比較（±s ） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別例數時間VASJOAODIBarthel指數觀察組42治療前5.29±1.1010.11±2.2744.32±6.3355.34±12.40治療后1.45±0.58#△21.57±2.41#△21.41±5.26#△74.68±10.67#△對照組43治療前5.34±1.29 9.95±2.3143.78±7.1953.85±11.29治療后2.36±0.80#17.10±2.48#28.29±6.10#66.10±13.55#

2.3 2組影像學與腰椎活動度指標比較

與治療前比較，2組治療后髂骨橫徑差、髖骨寬度差顯著減低（P＜0.05），腰椎后伸活動度和前屈活動度顯著增加（P＜0.05）。且觀察組治療后的上述指標均優于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組影像學與腰椎活動度指標比較（±s ）

表3 2組影像學與腰椎活動度指標比較（±s ）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別例數時間 腰椎活動度/（°） 腰椎影像學指標/mm腰椎后伸活動度腰椎前屈活動度髂骨橫徑差髖骨寬度差觀察組42治療前15.10±2.3138.37±5.197.10±1.278.97±1.36治療后21.19±3.41#△65.65±4.40#△4.25±0.84#△3.90±0.71#△對照組43治療前14.95±2.1637.35±4.147.13±1.159.00±1.24治療后18.20±3.29#58.11±3.32#5.81±0.92#5.47±0.90#

2.4 不良反應比較

對照組未發現不良反應；觀察組出現1例胃腸道反應，1例皮疹，2組不良反應發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

長時間久坐不動、過度負重、坐站臥等姿勢不當、外傷、年齡增長等均是引起腰椎間盤突出與骶髂關節功能紊亂癥的重要因素。脊柱與骨盆是組成人體中軸線的關鍵結構，兩者在生物力學中相互協調，亦是人體承重與維持動靜態平衡的重要組成部分[10]。骶髂關節連接骨盆與脊柱，屬于三面中軸之交點，亦屬于人體緩沖受力的樞紐[11]。骶髂關節紊亂時，脊柱兩側韌帶與肌肉受損，導致脊柱周圍的生物力學失衡，久之會出現橫突和棘突偏歪，導致椎間盤兩側受力不均，容易引起纖維環破裂、髓核脫出而誘發腰椎間盤突出[3]。因此，骶髂關節功能紊亂是誘發腰椎間盤突出的重要誘因，而腰椎間盤突出則能引起腰背部生物力軸的改變，久之引起患者兩側骶髂關節受力不均一，容易引起骨盆側移和旋轉，骶髂關節錯位紊亂。

中醫學將腰椎間盤突出癥和骶髂關節紊亂癥歸屬為“傷筋”“腰腿痛”“骨錯縫”“痹證”等范疇?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也”?！毒霸廊珪ぱ础穭t有記載：“傷在筋骨而血脈凝滯”。兩病癥發病病機較為相似，無外乎或因勞累過度、外傷勞損、跌撲損傷，以致筋骨錯亂；或因先天不足或后天虧耗，肝腎虛虧，加之諸邪（濕熱風寒等）趁虛而入，以致氣滯血瘀、經脈閉塞、氣血不暢，腰府失于濡養，經脈不通，不通則通。因此，其治療應當采用活血化瘀、行氣止痛、舒經活絡為原則。針刺屬于中醫范疇內的特色治療技術，在緩解肢體疼痛與肢體肌肉痙攣、改善肌肉黏連方面具有良好的效果。本研究采用針刺補瀉五輸穴進行治療，能夠疏通經絡、活血祛瘀、止痛散結、補益肝腎、強健筋骨。五輸穴中的輸穴和滎穴以專治肌肉關節疼痛見長，同時此穴位于人體的四肢末端，針刺之安全系數高，患者易于接受[15]。臨床研究證實，針刺五輸穴亦能改善病變組織局部的血管舒張功能，加快血液循環速度，改善微循環，促進營養代謝，緩解神經根的炎性水腫狀況，還能抑制PGE2和白介素-1β等炎性因子的釋放，提高痛閾，并改善局部組織的血液流變學，對神經元突觸再生和神經纖維的重塑具有重要意義[16]。

本研究聯合活血通督散痹湯治療，可與針刺治療發揮協同效應，“針藥結合”能夠發揮事半功倍之效，患者常能夠獲得最大的臨床療效[17]。方劑中黃芪補氣行滯、升陽生血；地龍通經活絡、化解淤血、疏通血氣、強化筋骨；當歸調經止痛、活血行氣；澤蘭活化血液、梳理氣血，氣血順暢則神經根炎性水腫得以消除；丹參活血祛瘀；沒藥消腫生肌、散瘀定痛，特別適用于瘀血阻滯的風濕痹病和跌打損傷。蘇木消腫止痛、活血祛瘀，對瘀滯腫痛有特別療效。杜仲強筋健骨、止腰痛；狗脊與鹿角片補肝腎、強腰膝。以上諸方合用共奏理氣活血、祛瘀止痛、調暢氣血、補益肝腎、強健筋骨等功效?，F代藥理學研究[18-20]證實，丹參、地龍、當歸和澤蘭等活血化瘀類中藥富含的皂苷類、生物堿、揮發油等可抑制氧自由基與止痛炎性物質的合成，具有良好的抗炎抗氧化功能，同時還能擴張局部組織的血管，抑制血小板聚集，改善血流動力學，因此有利于肌肉痙攣的緩解，腰腿疼痛的消除，腰椎功能的恢復。

本研究結果顯示，觀察組總有效率高于對照組。與治療前比較，2組治療后VAS評分、ODI評分、髂骨橫徑差、髖骨寬度差均顯著減低，JOA評分、Barthel指數評分、腰椎后伸活動度和前屈活動度、均顯著增加。且觀察組治療后的上述指標均優于對照組。2組不良反應比較差異無統計學意義。提示了針刺補瀉五輸穴聯合活血通督散痹湯治療腰椎間盤突出癥合并骶髂關節紊亂癥的療效滿意，可緩解腰腿痛癥狀，從而有利于腰椎功能與日?；顒幽芰Φ奶岣?，且安全性較高。