進展期年齡相關性黃斑變性成像模式及應用專家共識(2024)

《進展期年齡相關性黃斑變性成像模式及應用專家共識(2024)》專家組 國際轉化醫學會眼科專業委員會 中國醫藥教育協會眼科影像與智能醫療分會

邵毅,復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院,上海 200031;遲瑋,中山大學中山眼科中心,廣州 510060;張少沖,暨南大學附屬深圳眼科醫院,深圳 518040

1 《進展期年齡相關性黃斑變性成像模式及應用專家共識(2024)》制定背景

年齡相關性黃斑變性(age-related macular degeneration,AMD)是與衰老相關的黃斑區視網膜結構的退行性改變,其主要危害是中心視力進行性喪失。早期AMD對視力影響較小,主要表現為細胞外沉積物蓄積、色素移行進入視網膜、玻璃膜疣增大以及視網膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE)發生色素減退和色素沉著。進展期AMD是病變的中晚期改變,其臨床表現以外層視網膜萎縮和變薄、RPE丟失以及黃斑新生血管(macular neovascularization,MNV)為主[1],包括地圖樣萎縮和濕性AMD等,嚴重危害患者的中心視力,表現為中心暗點和/或嚴重的視物變形,雙眼先后發病者會導致患者視覺功能嚴重受損,使其無法閱讀、識別人臉或駕駛汽車。進展期AMD分為新生血管性(濕性)和萎縮性(干性)AMD。臨床實踐發現,這些病變可以同時存在于同一眼中,分析進展期AMD的具體分類、嚴重程度和疾病預后是臨床診療中的關鍵問題。

目前,檢測、量化和監測進展期AMD的眼底成像模式包括彩色眼底照相(color fundus photography,CFP)、眼底自發熒光(fundus autofluorescence,FAF)、眼底近紅外反射(near-infrared reflectance,NIR)、眼底光學相干斷層掃描成像(optical coherence tomography,OCT)、熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)和吲哚菁綠血管造影(indocyanine green angiography,ICGA)等。近年來發展的眼底成像模式,如眼底光學相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography,OCTA)、炫彩眼底成像(multicolor fundus photography,MFP)、廣角照相成像(widefield photography,WFP)和多光譜成像(multispectral imaging,MSI)等也廣泛用于進展期AMD的成像檢查。這些成像模式的優化選擇對于進展期AMD的診斷評價、量化分析和治療監測至關重要,并可能會影響患者的成本-效益評價。

目前,關于上述多個視網膜成像模式在進展期AMD診療中的選擇和聯合應用方法尚未達成共識,進展期AMD的成像面對的主要挑戰是成像方案的選擇和圖像分析算法技術的研究。鑒于此,進展期年齡相關性黃斑變性成像模式及應用專家共識(2024)(簡稱“共識”)專家組就進展期AMD的各種成像模式進行了系統性分析和討論,在認真復習國內外大量文獻及對大量臨床病例進行分析的基礎上評估了各種成像模式的優缺點,對進展期AMD診療中各種成像模式的選擇應用提出推薦意見。

2 《進展期年齡相關性黃斑變性成像模式及應用專家共識(2024)》制定方法

基于目前進展期AMD存在的成像模式問題,中國醫藥教育協會眼科影像與智能醫療分會組織眼科臨床醫學專家、眼科臨床影像專家于2022年7月成立共識撰寫組,于2022年7月6日對全國進展期AMD成像的研究者進行調查,收集并整理相關領域中涉及的進展期AMD的成像問題及相關技術在臨床應用中面臨的困難。由于進展期AMD的成像模式尚未形成統一的、可遵守的共識,本共識專家組在認真學習國內外進展期AMD的成像模式、研究文獻的基礎上,召開線下和線上會議,針對收集的進展期AMD的成像方案問題進行充分討論和論證。由執筆小組成員撰寫《共識》初稿,初稿形成后通過電子郵件和微信方式由各位專家獨立閱讀并提出修改意見,分別提交《共識》撰寫組核心成員,修改意見經過整理并通過微信、郵件方式和線上會議進行討論和歸納?！豆沧R》在修改期間充分接受參與專家的建議和指導,最終達成《共識》終稿,旨在指導進展期AMD成像模式的臨床應用。本共識制定過程歷時1年余。

3 進展期AMD的成像模式及應用建議

3.1 CFP在進展期AMD診療中的作用和應用

CFP作為記錄眼底異常的傳統方法,是在許多新型成像技術出現之前用于臨床研究的基礎手段[2-3]。CFP可獲取視網膜的大體圖像,根據不同的機器和成像方式輸出不同視場角度的成像,可早期發現進展期AMD患者大范圍視網膜病變的表現,如出血、積液、滲出、萎縮和纖維化等。CFP檢查在AMD患者的管理中具有操作簡單的優勢。此外,CFP數碼圖像提供后處理分析的可能性,為量化分析進展期AMD相關特征的算法提供了良好的數據資料。CFP的廣泛應用和圖像積累都將成為AMD早期發現、治療監測和人工智能研究的重要基礎。

未來研究中繼續使用CFP對于建立新舊模式搜集臨床數據的可比性十分必要。通過CFP可以檢測、量化和監測與AMD相關的多種表型改變,包括玻璃膜疣、視網膜結晶沉積、色素改變、脂質析出、萎縮和纖維化,以及新生血管性病變,如出血、積液和滲出(圖1,2)。然而,與其他成像方式相比,CFP的對比度較低,在識別或量化分析萎縮性病變與其他AMD相關病變方面具有一定的難度。

圖1 1例65歲左眼GA患者多模態成像 黃斑中心凹結構尚可,無NV A:CFP B:FAF C:NIR D:綠光FAF E:同區域SD-OCT視網膜橫截面影像 F:ICGA

基于國內外文獻及臨床實踐,本專家組認為,CFP難以精確劃定病變邊界(尤其在較小和多灶病變時),導致其在量化地圖狀萎縮(geographic atrophy,GA)區域方面也受到限制,但對于出血和局部色素改變的進展期AMD相關表型變化,CFP仍然是首選的成像手段。

3.2 FAF在進展期AMD診療中的作用和應用

FAF能夠顯示RPE層脂褐素的含量與分布,主要反映RPE細胞的功能及代謝情況。觀察眼底疾病不同時期FAF的分布情況及其強度變化有助于病變的早期診斷、動態療效監測及疾病預后評價。FAF對進展期AMD視網膜萎縮區域的信息檢測、量化評價和監測管理具有重要價值。在萎縮區域內,RPE和脂褐素(含有引發FAF的主要熒光載體)丟失,使萎縮部位的FAF信號強度明顯降低(圖1)。FAF信號強度的降低與視網膜敏感度下降甚至喪失有關[4-5],提示病變區域結構-功能的異常。目前,FAF已用于多項關于進展期AMD患者GA相關的臨床試驗。值得注意的是,在新生血管性AMD患者中,FAF降低和視野暗點之間的相關性并不確切,但是此類患者接受抗血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)藥物治療后黃斑區的FAF融合暗區與視力、對比敏感度和閱讀速率降低高度相關[6-7]。

基于上述研究結果及臨床實踐,本專家組推薦FAF用于與萎縮性AMD相關眼底病變的鑒別診斷,并可根據GA病變進展情況進行分級。

陶 勇 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院

FAF對識別進展期AMD成像固然重要,但也存在挑戰。一方面,當GA的邊界靠近或累及中心凹時,識別GA邊界的難度增加[9]。另一方面,在GA和MNV共存的情況下,僅使用FAF很難區分萎縮和纖維化病變區域,出血或硬性滲出灶可進一步導致FAF信號減弱。需要注意的是,某些萎縮區域內殘留的RPE細胞節段或基底物質沉積可被488 nm波長的光所激發而產生FAF信號,通常需要結合多種成像模式來區分萎縮、纖維化、出血或硬性滲出等表現[10]。FAF和NIR以及FFA的聯合分析有助于實現對GA的精確識別和評估[11]。

如圖1所示,與CFP相比,FAF影像在GA和非萎縮區的視網膜之間對比度更強,但靠近黃斑中心凹的萎縮灶邊界被黃斑區色素遮蓋,故影像模糊。NIR結合FAF可以精確劃分黃斑中心凹區域萎縮病灶的邊界。綠光激發的FAF受黃斑色素的影響較小,可清晰顯示靠近黃斑中心凹的萎縮灶邊界。SD-OCT可顯示視網膜的橫截面形態,可以觀察到高反射信號的玻璃膜疣和GA。

3.2.2定量FAF 傳統的FAF方法難以對FAF強度進行量化,近年來,為了解決這一難題,研究者們研發了新的定量眼底自發熒光(quantitative fundus autofluorescence,qAF)方法。qAF結合熒光內參通過計算可變激光功率和探測器靈敏度,從而實現對FAF的定量評估。持續獲得高質量、可靠的眼底熒光圖片是量化分析FAF的前提,這就要求拍攝時注重以下操作細節:均衡的照明、良好的對焦、相機與視軸對齊以及避免虹膜遮擋等。此外,屈光介質對FAF激發光的吸收會減弱源自視網膜和RPE的FAF強度,因此晶狀體和玻璃體混濁可能會影響測量結果。黃斑中心凹周圍的qAF強度與黃斑色素量呈負相關。規范化研究表明,qAF水平隨著年齡的增長而顯著增加,女性的qAF值偏高,并且可能存在種族差異。目前,qAF技術也用于遺傳性視網膜疾病的鑒別診斷[12-14]。此外,對qAF在AMD診療中的臨床應用也進行了一些研究,如對萎縮區外和萎縮區內的qAF信號強度進行定量分析,亦有研究發現在某些GA亞型的經典圖像中觀察到FAF呈灰白色而非黑色表現。另有研究提出,qAF與評價視覺功能的檢測結果,如視覺電生理學和微視野檢查相關。

本專家組認為,目前尚缺乏qAF用于診斷進展期AMD的循證證據,更嚴謹的結論仍有待大規模的縱向研究加以驗證。

3.3 NIR在進展期AMD診療中的作用和應用

NIR-SLO成像采用750～840 nm的可見光譜光源進行成像,該波長可將受檢者的不適感降至最低。NIR圖像不受屈光介質混濁和黃斑區色素干擾及吸收的影響。黃斑區色素在成像過程中對比度高,故NIR與藍光FAF成像相比,對涉及黃斑中心凹區域的萎縮更容易分辨(圖1)[11]。NIR成像最初為指導OCT采集的工具,后來發展成為一種獨立輸出的成像技術。近年來,NIR圖像已演化成大多數OCT/SLO設備中獨立輸出的圖像而廣泛用于眼科臨床。NIR圖像為FAF提供了有價值的補充信息,可一并納入進展期AMD的成像方案中?，F有證據表明,NIR圖像對網狀假性玻璃膜疣檢測的靈敏度較高?；谏鲜鲅芯拷Y果,本專家組討論認為,目前還缺乏單獨使用NIR檢測萎縮性AMD的系統研究,其敏感性和特異性有待驗證,但有條件的醫療機構可將NIR用于進展期AMD診療的醫療實踐中,作為該疾病診斷和治療監測中的觀察指標,并進一步驗證該技術在臨床中的應用價值。

基于上述研究結果,也鑒于FAF的特性及其在諸多臨床研究中的驗證,本專家組建議,FAF圖像應被納入非新生血管性及新生血管性AMD的成像方案,以便對進展期AMD患眼視網膜萎縮病變的發生和進展進行動態監測。

3.4 OCT在進展期AMD診療中的作用和應用

OCT是一種非接觸、無創、高分辨率的眼底檢查技術。與目前臨床常規的其他眼底成像方式相比,譜域OCT(spectral domain OCT,SD-OCT)實現了活體觀察視網膜和RPE橫截面及各層平面的可視化[15]。掃頻源OCT(swept-source OCT,SS-OCT)設備光源的波長更長,在軸向上有更好的組織穿透性,通過增強深度成像采集技術,可以捕捉脈絡膜組織結構的細節[16]。同時,SS-OCT具有更高的掃描頻率和更寬的掃描區域,采集時間縮短。該設備配備眼球追蹤功能,有利于注視功能較差眼的圖像采集。此外,某些設備已實現解剖跟蹤定位功能,支持與基線圖像對照隨訪。OCT設備可以快速獲得單線掃描(B-scan)以及密集多線掃描模式合成的“體積掃描”(C-scan),后者可以用來提取黃斑平面en face圖像(圖2)。然而,掃描間隔越密集,采集時間越長。因此,臨床工作中通常需要根據特定的研究問題設定掃描模式。SD-OCT的C掃描功能可對特定的視網膜層面進行直接觀察,為CNV活動的早期診斷提供了新的方法,有利于早期確定濕性AMD的復發,及早進行干預治療。研究表明,SD-OCT掃描可發現RPE/Bruch膜復合體斷裂、外層視網膜管樣結構的存在、外周視網膜解剖破壞和局部SD-OCT信號強度降低等改變,能夠預測AMD萎縮進展、識別前期病變[17]。OCT檢查不僅有助于AMD的病情分期,而且也可以在一定程度上反映疾病的預后[18-21]。OCT檢查發現橢圓體帶和外界膜信號不連續,尤其是出現較強反光帶時,或者出現視網膜內套管樣結構時提示患者的視力預后不佳[22]。視網膜水腫時,若OCT顯示病變區域呈現高密度影,則說明病灶以纖維組織為主,抗VEGF類藥物對其療效欠佳[23]。同時,脈絡膜厚度也可以反映治療的效果,厚度越厚,療效越佳[24]。

圖2 1例57歲女性右眼新生血管性AMD黃斑區萎縮患者的多模態成像 已接受抗VEGF藥物玻璃體注射 A:CFP B:FAF C:MFD D-F:FFA G-I:ICGA J-K:SD-OCT L:OCTA顯示成熟血管

結構性OCT的en face模式可以提供一種新的模式來分析和定量萎縮區域(圖2)。與SLO成像相比,SD-OCT設備雖然提供縱切面編碼圖像,但橫向解剖分辨率較低(當前共聚焦SLO為5 mm,SD-OCT設備為15 mm)。為了準確地對SD-OCT體積掃描數據集進行分級,需要對體積掃描中的所有單獨線掃描或不同的en face平面掃描進行評估,由于AMD不同的病理變化可能導致OCT局部反射條帶扭曲,因而可能需要復雜軟件來自動分割圖像解決這一問題。雖然研究者在這一領域已經取得了實質性進展,但AMD病理變化導致的自動分割錯誤仍可能使人工調整更加耗時。

白雪皚皚，冬月盈盈，黃粱有夢，萬花有因。這十六字真言并非虛談，說的就是冬至日午夜的星象，合乎王積薪所記媼婦譜，世外的旅客，可據此找到往萬花谷的道路。少年們隨兩位老人往天上看，各自手攀棋盤與樹枝，仰著頭，一時也看得心神俱醉。

二是有機物排放造成的水資源污染。外源性污染中存在的有機物主要有植物性營養元素氮、磷以及好氧有機物等，這些有機物含有大量的碳水化合物、蛋白質、油脂、磷和氮。將含有這些成分的有機物排放到水資源中，會使水中存在的微生物發生降解反應，進而降低水中氧氣含量，嚴重時還會出現水體富營養化現象，這不僅破壞了水產生物的生長環境，還會造成大量生物因缺氧而死亡。

體積掃描(SD-OCT或SS-OCT)應覆蓋至少6 mm×6 mm的區域(應根據GA的預期大小進行更大范圍或重疊掃描),在非新生血管性和新生血管性AMD臨床試驗中,單線掃描之間的距離應≤120 μm,可以通過平均多次線性掃描以降低噪聲干擾,根據研究目的改變掃描密度和多次掃描的平均值。

進一步，通過對2017年不同讀者實際參與采訪工作的程度進行初步分析，得到如圖1所示的結果。由圖可知，研究生讀者對采訪工作的參與程度與借閱需求極度不對稱（薦購書目冊次與借閱冊次比值小于0.05）；由于我館采訪模式的設置，教職工對采訪工作的參與程度較高；本?？粕c全英語實驗班的參與程度處于較低水平。

目前各種SD-OCT設備在臨床上廣泛應用,然而,有關數據兼容性(例如醫學數字成像和通信)和采集設置的行業標準尚未得到制造商的統一認可,這也影響了不同設備檢查結果之間的可比性,導致成像數據庫的碎片化,并限制了不同設備的數據整合的可能性。

本專家組建議,OCT技術已被廣泛用于評估和量化AMD萎縮灶,是對AMD中新生血管進行分級和監測的重要工具,在諸多大規模AMD臨床試驗中發揮著不可或缺的作用。但值得注意的是,OCT掃描的間隔必須足夠小,以便不遺漏有意義的病理特征,如玻璃膜疣、網狀假性玻璃膜疣(圖1)和色素遷移。

3.5 眼底血管造影和血管成像技術在進展期AMD診療中的作用和應用

眼底血管造影檢查是一類常用的眼底檢查技術,包括FFA和ICGA,二者對進展期AMD血管性和色素性的病理改變有高效的識別能力,同時在進展期AMD的診斷中也有重要的意義。

3.5.1FFA FFA已成為檢測和分級MNV的標準,其對AMD確切的病變劃分可能因染料滲漏而邊界模糊。閃光照相眼底成像和SLO已廣泛用于非新生血管性和新生血管性AMD的大規模臨床試驗中[25-26],并能針對圖像中的病變區域進行準確的量化評估[27-29]。SD-OCT可作為FFA的補充手段用于追蹤新生血管隨時間變化的活動度。但FFA是一種耗時、有創的侵入性檢測方法,熒光素的體內注射和強發射光的應用可能會使患者感到不適或增加變態反應的風險[8]。

基于上述臨床研究和實踐,本專家組建議,FFA作為檢測和分級MNV的標準,推薦使用FFA診斷濕性AMD。在非新生血管性AMD臨床試驗中,應在基線檢查時將FFA納入研究方案,以排除并發性MNV的存在。在新生血管性FFA成像檢查時應覆蓋黃斑中心凹區域,影像也應包含造影后期10 min階段。AMD基線試驗中,建議在基線檢查、定期隨訪(大約每6個月1次)和研究結束時進行FFA檢查。

3.5.2ICGA ICGA提供了關于脈絡膜血管和血流的更多信息[30]。與熒光素鈉相比,吲哚菁綠與血漿蛋白結合的親和力更強,因與脈絡膜毛細血管的微小滲漏相關,可以更詳細地顯示脈絡膜血管病變(圖2)[31]。ICGA有助于視網膜脈絡膜吻合處和息肉狀脈絡膜血管病變的診斷[32-33]。

為了保證旅游數據的準確性和科學性，文中所涉及的旅游經濟統計數據均來自2011年、2014年和2017年《河南省統計年鑒》及相關年份的河南省各市國民經濟和社會發展統計公報。其中，城市旅游經濟收入是指旅游經濟總收入，包括國內旅游收入和入境旅游收入兩部分，為保證單位統一，本文將入境旅游收入按照當年匯率由美元轉化成人民幣單位。公路里程數據來源于河南省主要城市間公路里程表。

本專家組建議,ICGA成像有助于研究進展期AMD的病理過程及對萎縮性和新生血管性等進展期AMD的鑒別診斷[34-36]。然而,ICGA是一種侵入性有創方法,且ICGA后期圖像的采集程序耗時,對于進展期AMD可優先采用其他非侵入性方法進行鑒別診斷,只有在研究者認為有必要時,才將ICGA納入新生血管性AMD基線臨床試驗方案中。在萎縮性AMD中,如果對萎縮的原因仍存在疑問需要進行鑒別診斷,可選擇ICGA成像,如Stargardt病中可見“萎縮暗區”,即萎縮區下方沒有發現染料蓄積,但在進展期AMD中則出現進展期著染[34]。

3.5.3OCTA OCTA是基于運動對比度進行血流檢測的方法,運動對比度可以從隨時間變化的相位/多普勒頻移或由于血細胞運動導致的體素內信號振幅得出[37-41]。與傳統的眼底血管造影相比,OCTA的優勢是深度分辨率和無創性[42]。研究已經證實,OCTA可用于AMD中新生血管的細節表征檢測(圖2)[43-46],分辨非滲出性1型新生血管[47-48]。OCTA還可以對進展期AMD萎縮灶內部和邊緣的脈絡膜不同層次損害進行分析[49]。憑借其能夠顯示脈絡膜和脈絡膜毛細血管細微結構的優勢,OCTA常用于代替ICGA以區分不同類型的黃斑區萎縮灶[50]。OCTA是基于眼底血管中存在流動的血細胞、對同一橫斷面多次成像計算出血流信號并重建出眼底血管的影像,無法像FFA檢查一樣提供有無滲漏的血管壁完整性信息,但在OCTA中仍然保留著結構信息,并可以通過反映的液體聚集狀態提示是否發生滲漏。此外,相應的OCT結構en face圖像可能有助于揭示共存的異常血管結構[48]。

OCTA的臨床價值和最佳應用模式仍在開發中,已被廣泛用于非新生血管和新生血管AMD的研究,其應用前景極具潛力。我們建議有條件的醫療機構在醫療實踐中可跟蹤相關技術研究的發展和方法,應用該技術對進展期AMD進行檢測,為了獲得有價值的OCTA數據集,需要獲得密集的、高質量的SD-OCT或SS-OCT掃描圖像。傳統的OCT設備進行OCTA檢測常受采集時間和采集場地的限制,而使用SS-OCTA儀器可以使采集時間更快、視場更寬、脈絡膜成像更深。該技術雖然受到眼球運動和視網膜血管投影的限制,但隨著技術研發的進步,這些限制可以在未來得到解決。

3.6 MFP在進展期AMD診療中的作用和應用

MFP是由3種不同波長的共焦掃描激光器同時拍攝視網膜后合成偽彩色復合圖像的成像技術[51]。3種不同波長的激光分別為藍光(488 nm)、綠光(515 nm)和近紅外光(820 nm)。不同波長的光對視網膜組織的穿透深度不同,以揭示不同深度的視網膜細節信息。藍激光反射圖像主要顯示內層視網膜和玻璃體視網膜界面,綠激光反射圖像主要顯示視網膜血管、出血和滲出,NIR激光反射圖像主要顯示外層視網膜和脈絡膜結構,3種圖像色彩的信息整合形成MFP圖像。與CFP相比,MFP圖像是由來自不同波長的信息組成的復合“偽彩”圖像,而不是由來自可見光光譜信息組成的圖像。對于進展期AMD中的GA,MFP可清晰顯示萎縮區域(圖2)[52-53],并可彌補其他AMD成像模式的局限性,顯示萎縮性和新生血管性進展期AMD的影像特點。由于MFP的激光反射特性,該技術可觀察到視網膜出血和纖維化等表現,但僅通過MFP可能無法區分細微出血和色素性病變(圖2)。另外2種波長(藍色和綠色)是否會增加或掩蓋NIR圖像信息尚有待研究,這也可能提示在某些條件下單個波長分量圖像可能比復合材料具有可視化優勢。由于使用高強度廣譜激光,可以在非擴瞳狀態下通過掃描獲取MFP圖像。然而,非擴瞳狀態獲取的圖像信號質量,尤其是藍色激發光的反射圖像,可能會受屈光介質混濁和小瞳孔的影響。

本專家組認為,由于目前成像技術的局限性,MFD可作為觀察萎縮性和新生血管性AMD臨床研究的一種選擇,但其具體實用性仍有待證實,目前仍不是進展期AMD診療必須采用的技術。

3.7 WFP在進展期AMD診療中的應用

與傳統眼底照相成像模式相比,WFP可顯示更大范圍的視網膜情況,視場延伸到100°以上。目前常用的WFP成像設備有Optos設備(英國Optos公司)和Zeiss Clarus 500 (德國Carl Zeiss Meditec公司)。SLO技術推動了WFP成像儀的臨床應用,該技術適用于FAF、FFA和ICGA等成像采集。WFP的原理是通過2個或多個離散激光光源進行照明而獲得彩色圖像,根據光源的配準,提供可能具有人眼外觀異常顏色區域的偽彩圖像。Optos設備系統配備了一個內部橢球鏡頭,可以實現高達200°的視野,覆蓋眼底范圍的80%。然而,橢球鏡頭的使用會在采集的圖像外圍產生畸變,此外,上方及下方成像視野可能受到眼瞼和睫毛的遮擋。更大的視場是以犧牲空間分辨率和對比度為代價的,為了避免這一缺陷,Carl Zeiss Meditec研制出一種具有廣角采集功能的彩色眼底相機,其優勢是提供眼底的真彩色圖像,一張圖像的視野為133°,通過6張照片拼圖可達267°。以往的研究表明,WFP的黃斑區域特征分級可與傳統CFP結果相似[54]。WFP的優勢是可以觀察并監測與AMD相關的外周異常病變[55],這些異常在70%的AMD患者中都有發現,包括周邊視網膜玻璃膜疣、RPE脫色素、外周網狀色素變性和/或萎縮斑。

本專家組認為,WFP可能使研究者對AMD眼底病變有更全面的了解,在非新生血管性和新生血管性AMD的臨床試驗中有探索性應用價值。

3.8 MSI在進展期AMD診療中的應用

MSI基于不同波長光線在眼底組織結構之間的穿透力不同、眼內不同結構對光線的吸收光和反射光差異的原理,通過用多個單色LED光源分別拍攝不同深度的眼底結構,并對眼底不同層次組織的單色光譜反射圖像進行采集后合成單色光灰度圖像。該成像方法根據其吸收光譜實現了從視網膜內界膜到脈絡膜結構不同層次的可視化[56-58],吸收光譜較強的結構顯得較暗,而吸收光譜較弱的結構則顯得較亮。圖像處理可以進一步突出視網膜結構吸收光譜之間的差異。不同部位的眼底組織色素分布數量以及色素的光屬性決定了眼底各組織結構的成像特點,多光譜成像可被血紅蛋白、黑色素和黃斑色素選擇性吸收[56,59],如波長在600 nm以上的光譜用于顯示RPE黑色素,而稍長的波長用于顯示脂褐素。光譜形成的灰度圖反映不同空間位置的色素物質光譜特性和光學特征。MSI的相對局限性是LED系統光譜照相系統易受到晶狀體散射的影響,需要相對透明的屈光介質,對于角膜混濁、白內障以及瞳孔過小者會影響圖像質量,人工晶狀體容易形成偽影[60]。

MSI基于差分光吸收來評估視網膜和脈絡膜的透射功能,上述因素的任何形態或功能變化都可能影響差分光吸收以及眼底的透射功能。有研究發現,新生血管性AMD患者的差分光吸收水平低于早期AMD患者,降低了AMD病變中視網膜血管的組織氧飽和度,這是影響差分光吸收的一個重要因素[61-62]。MSI作為一項視網膜脈絡膜en face無創成像技術,相比于CDP或SLO可以獲得更多的視網膜信息,同時可實現無損傷下觀察脈絡膜的形態改變,目前已用于多種疾病的輔助診斷。短波長可見光圖像提供視網膜組織結構信息,用于觀察黃斑水腫、視網膜前膜、視網膜神經纖維層改變以及淺層出血、硬性滲出、棉絮斑等病灶;超過600 nm的中波長光譜以及紅外波長光譜增強了RPE-脈絡膜毛細血管層復合體結構顯示強度;800 nm以上的長波長光譜可實現脈絡膜血管層面的圖像顯影,可有效觀察RPE色素紊亂、RPE萎縮性改變以及脈絡膜各項相關病理改變[60,63-64]。

MSI在識別RPE形態改變,觀察RPE黑色素變化等方面要優于傳統CFP,更容易顯示干性AMD、GA和新生血管性AMD中存在的RPE黑色素的破壞,尤其是色素的聚集。無創下直接觀察RPE中黑色素的變化,有助于臨床醫生預測視網膜的病理發展方向,對檢測、量化和監測AMD的進展提供指導,規避危險因素并提供治療策略。相關文獻指出,RPE黑色素破壞結合玻璃膜疣的出現意味著5年內發展成為新生血管性AMD的風險將增加5倍[64-65]。

總的來說,MSI技術通過對RPE黑色素的無創檢查,是監測進展期AMD進展的有效工具,但目前臨床上應用較少。專家組認為有條件的醫療機構應關注該技術在進展期AMD診療中的應用價值,對了解疾病的病理機制有重要作用。

眼科影像技術的進展增強了我們全面評估進展期AMD的能力。進展期AMD包括GA和濕性AMD等,嚴重危害患者視力。目前,檢測、量化和監測進展期AMD的基本眼底成像模式包括CFP、FAF、NIR、OCT、FFA和ICGA等,當前先進的眼底成像模式也廣泛用于進展期AMD,包括OCTA、MFP、WFP以及MSI等,在疾病的診斷、治療監測管理、預后預測、發病機制研究等方面發揮著重要作用,進展期AMD成像模式的優化選擇對于防治進展期AMD的研究至關重要,并可能會影響相關臨床診療的時效和成本。

研究了一種基于固定式相機對動態目標的三維重建，使用了動態目標提取和目標跟蹤算法[3]提取目標圖像區域，并采用GMS特征匹配算法[4]進行圖像特征匹配，將傳統的三維重建拓展應用到更多的攝像情形，無需如Kinect等專業立體視覺成像設備，使用固定式的攝像設備就能對動態目標物體進行三維重構.對固定式圖像采集設備采集到的圖像信息增強可視化的同時，也為動態目標重建提供一種新的解決方法。

本共識專家組對進展期AMD的各種成像模式進行了系統性討論,基于不同檢測方法的原理及臨床實踐,評估了各種成像模式的優缺點,并對每種成像模式在進展期AMD未來研究中的作用進行了系統總結。眼底成像技術一直在朝著更大的視野范圍、更多的解剖層次方向不斷實現新的突破和發展,這些最新的眼底成像技術未來會給進展期AMD帶來更詳盡的成像模式。眼底影像技術一方面有助于眼底疾病的診斷,另一方面在探索疾病本質的過程中可對疾病的病理機制提供全新認識。然而,面對如此多的眼底影像學檢查方法,眼科醫生有責任合理選擇敏感性、特異性高的檢查方法,避免醫療資源浪費,并盡可能降低患者的醫療負擔。同時我們也要注意單一模式成像往往不能獲得進展期AMD最佳成像結果,多模式成像是目前檢測、量化和監測進展期AMD的最優方法。

本專家組根據目前國際最新臨床指南(專家共識)和診斷標準,在充分評估了各種成像模式的優缺點后得出以下推薦意見:初次就診懷疑AMD患者,推薦使用CFP、OCT和OCTA進行疾病的篩查,其中如需對新生血管性AMD進行確診則推薦采用OCTA+FFA+ICGA檢查方法的組合,在進展期AMD治療隨訪過程中推薦采用OCTA成像方法,完成規范療程后患者的復查推薦采用FFA+ICGA的結合,GA病灶推薦采用CFP+FAF+OCTA影像檢查的組合。

形成共識意見的專家組成員：

執筆組專家

眼科影像專家

邵 毅 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院

遲 瑋 中山大學中山眼科中心

楊衛華 深圳市眼科醫院 深圳市眼病防治研究所

(4)通過對過程數據及結果的分析，發現該地下水源熱泵系統在節能上和實際使用中存在著節能效果不足，故需要通過進一步的研究使節能效果有所改善。

黃錦海 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院

劉祖國 廈門大學眼科研究所

直接征收行為因直接干涉了投資者的財產所有權，因而對直接征收的認定標準較為明確；而以間接方式影響投資者財產權的間接征收行為具有隱蔽性，認定間接征收較為困難，由此亦引起了較多的案件糾紛。

3.2.1基于閃光眼底照相機和掃描激光檢眼鏡的FAF 目前有2種類型的FAF成像系統,即閃光眼底照相機成像系統和掃描激光檢眼鏡(scanning laser ophthalmoscopy,SLO)成像系統?；赟LO的系統具有較高的圖像對比度、分辨率和成像質量,可避免眼前節結構,如晶狀體對FAF成像的干擾,但該系統不能集成到傳統的眼底照相機中,因此需要配備額外的FAF采集設備[8]。鑒于SLO-FAF成像效果更佳,因而其在大多數臨床研究中被用作采集FAF圖像的首選方法。SLO-FAF成像最初由引入的藍光激發,信號質量受晶狀體核性混濁、玻璃體混濁和瞳孔散大等多種因素影響,且藍色激發光可能會給患者帶來不適感。此外,黃斑色素對藍光的阻斷會減弱黃斑中心凹處的FAF信號強度。藍光激發FAF存在技術上的限制,尚無法用于臨床實踐。相比之下,綠色光源的波長(532 nm)長于藍光,不易受屈光介質混濁和黃斑色素的影響,因而用于共聚焦SLO器件集成中,但相關驗證性研究仍較少。因此,基于眼底照相機的FAF是基于綠色光～橙色光范圍(510～610 nm)。

陳 蔚 溫州醫科大學附屬眼視光醫院

蜜蜂是對人類有益的昆蟲類群之一，為農作物、果樹、蔬菜等各種農作物傳粉增產。人類食物的三分之一直接或間接地依靠昆蟲授粉，而這三分之一中的80%是由蜜蜂完成授粉任務。蜜蜂是各種作物的最理想授粉昆蟲，被譽為“農業之翼”。與會專家和嘉賓一致認為，與人工授粉相比，蜜蜂授粉往往產量更高，質量更好，還能促進農藥減量。推廣蜜蜂授粉是農作物增產提質和助力農業綠色發展的重要手段，要加大宣傳力度，倡導保護和科學利用蜜蜂，推廣蜜蜂授粉及配套技術，推動綠色農業發展，實現生態與市場價值共贏。

孫悟空雖沒練習過畫圈，但卻無師自通，用金箍棒在地上畫個圈，不僅又圓又大，金光閃閃，而且還能保護圈里的師傅不受妖怪侵害，這猴子果然了得?？上翘粕涓榆?，不辨真假，聽了妖精幾句好話，就忘了悟空叮囑，剛一出圈，便成了妖精的戰利品。

婁 巖 中國醫科大學

語文學習，學生不僅要從課堂內獲取知識，還要把課堂外的時間充分利用起來。教師還要指導孩子有目的地讀書，使他們在“課外”的大海洋中汲取能量。作為小學生，在起始閱讀階段該讀哪些書雖然沒有明確的規定，但教師可以根據學生的認知特點給他們推薦適合他們年齡特征和認知水平的書籍，甚至給不同興趣愛好的孩子推薦不同類型、不同書目的書，指導閱讀，并提出閱讀的相關要求，如指導制作《讀書卡》、開展讀書會等。以豐富的書籍內容作為閱讀的載體，擴大閱讀面，拓展視野，提高閱讀能力。

胡 亮 溫州醫科大學附屬眼視光醫院

李世迎 廈門大學附屬翔安醫院

張 慧 昆明醫科大學第一附屬醫院

談到研究會的發展離不開航天710所（以下簡稱710所），因為710所是研究會的發起者、建設者和研究會重要研究活動組織者、參與者及資源的提供者，研究會是710所面向社會經濟領域重要窗口和科研平臺，710所是研究會依托單位。

陸成偉 吉林大學第一醫院

蘇兆安 浙江大學醫學院附屬第二醫院

康剛勁 西南醫科大學附屬醫院

黃曉丹 浙江大學醫學院附屬第二醫院

劉 昳 南京中醫藥大學附屬南京市中醫院

計 丹 中南大學湘雅醫院

接 英 首都醫科大學附屬北京同仁醫院

鄧志宏 中南大學湘雅三醫院

田 磊 首都醫科大學附屬北京同仁醫院

從一個名不見經傳的印后加工設備制造企業成長為國內印刷