血清PCT、CD64和sTREM-1在兒童細菌性膿毒癥診斷及病情預測中的應用價值

付琳 張銀敏 倪冬英 陳興英 楊浩

細菌性膿毒癥（Sepsis）是一種由細菌感染引發的全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），具有高發病率和高死亡率。若診治不及時，患者可能出現膿毒癥休克、多器官功能衰竭等危重癥狀，導致死亡［1-2］。因此，早期發現、精準診斷細菌性膿毒癥的嚴重程度以及準確預判病情已成為危重癥領域的熱點話題。近年來，臨床感染監測指標在兒童細菌性膿毒癥的特異性診斷及病情判斷方面存在局限。降鈣素原（PCT）作為一種常用感染性檢測標準，在膿毒癥診斷中具有重要作用［3］。CD64 指數（nCD64）是中性粒細胞CD64 熒光強度均值與淋巴細胞CD64 均值之比，能在一定程度上反映細菌感染的病理生理過程和程度［4］?？扇苄杂|發受體表達因子1（sTREM-1）是免疫球蛋白超家族TREM-1 的一種可溶性形式，主要表達在髓細胞表面，對部分髓樣細胞具有激活作用，并可啟動炎癥反應。值得注意的是，在非感染性炎癥疾病中，sTREM-1 具有較低的存在感［5］。本研究旨在通過檢測兒童細菌性膿毒癥患者外周血清中sTREM-1、PCT 以及中性粒細胞表面CD64 水平的變化，并結合pSOFA 評分，探討這些指標在診斷兒童細菌性膿毒癥及判斷病情嚴重程度方面的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年10 月至2022 年9 月本院收治的膿毒癥患兒62 例為膿毒癥組，包括感染性肺炎患兒34 例，感染性腹瀉患兒21 例，傷口感染患兒3 例，感染性腹膜炎患兒4 例。其中男34 例，女28 例；年齡0～10 歲，平均年齡（4.34±2.42）歲。選取同期住院非膿毒癥患兒43 例設為對照組，包括急性上呼吸道感染15 例，支氣管肺炎患兒16 例，泌尿系統感染患兒7 例，消化道感染患兒5 例。選取33 例健康體檢兒童設為健康對照組，其中男16 例，女17 例；年齡2～10 歲，平均年齡（5.22±2.58）歲。各組兒童的年齡、性別比等差異無統計學意義（P＞0.05）。該項研究已獲醫院醫學倫理委員會批準，倫理批件號MEC-JHTCM2020-0904，所有參加對象均簽署知情同意書。納入標準：依據“2015年國際嚴重膿毒癥、膿毒癥休克治療指南”［6］；血培養獲得的結果最少出現陽性一次；在血培養前未使用抗生素。排除標準：（1）出生28 d 以內的新生兒；（2）病例資料記錄不完整者；（3）入院前使用抗生素或激素類藥物者；（4）有基礎疾?。合忍煨约膊?、腫瘤、傳染病及器官移植者。

1.2 方法 （1）病原菌分離鑒定：患者住院第1 天，抽取靜脈血10 mL，注入血培養瓶，每個患者連續3 d 清晨進行送檢，當結果中出現相同菌株時歸類于1株，質控菌株：選擇中國微生物菌種保藏中心的肺炎克雷伯菌ATCC700603 和大腸埃希菌ATCC25922。（2）標本采集與檢測：患者全部在進組當天運用EDTA-K2 抗凝、帶分離膠的真空采血管各取2 mL 與3 mL 靜脈血。其中的2 mL 測定CD64 指數，方法為流式細胞術，3 mL 靜脈血1,000 g 離心處理后測定sTREM-1 與PCT 含量。同時，收集膿毒癥患兒入院當天的首次參數計算pSOFA評分。（3）CD64 指數測定：采用流式細胞術測定CD64指數。使用FACSCanto Ⅱ流式細胞儀，美國BD 公司提供的單克隆抗體CD64-PE、CD45-PerCP 及溶血素。在流式專用管中分別加入5 μL CD64-PE 抗體和CD45-PerCP 抗體，再添加50 μL 抗凝全血，充分混合，避光孵育20 min。隨后，加入500 μL 溶血素，混合均勻，避光靜置10 min。經離心處理（500 g，5 min），去上清液，用PBS 洗滌后加入500 μL PBS 懸浮細胞。檢測時設定側向散射光（SSC）與CD45-PerCP 門，標記中性粒細胞群和淋巴細胞群。CD45 設門，分別檢測中性粒細胞表達的CD64 熒光強度和淋巴細胞表達的CD64熒光強度，中性粒細胞CD64 指數=中性粒細胞與淋巴細胞熒光強度的比值。（4）sTREM-1 檢測：采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法（ELISA）（武漢默沙克生物科技有限公司），按照試劑盒說明書中規定對外周血中sTREM-1 水平進行測定。（5）PCT 測定：選取電化學發光法［生產公司：羅氏診斷產品（上海）有限公司，型號為cobas c8000］進行PCT 檢測，其試劑為儀器配套，嚴格按照儀器和設備說明進行。

1.3 統計學分析 采用SPSS 21.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，非正態分布的計量資料以中位數（四分位數）［M（P25，P75）］表示。多組間對比采用單因素方差分析，組間對比使用q檢驗。Spearman 相關性用于相關性檢驗，受試者工作曲線（ROC）用于評價診斷價值。P＜0.05 為差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 細菌性膿毒癥組與對照組患兒CD64 指數、sTREM-1、PCT 水平比較 細菌性膿毒癥組患兒血清CD64 指數、sTREM-1、PCT 水平均高于對照組患兒，差異存在統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 細菌性膿毒癥組與對照組患兒CD64指數、sTREM-1、PCT水平比較（±s）

表1 細菌性膿毒癥組與對照組患兒CD64指數、sTREM-1、PCT水平比較（±s）

注：與健康對照組比較，*P＜0.05；與疾病對照組比較，#P＜0.05

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表2 病原菌分布及CD64指數、sTREM-1及PCT水平

2.2 膿毒癥患兒病原菌分布及CD64 指數、sTREM-1及PCT 指標水平 根據62 例膿毒癥組患兒血培養結果，檢出革蘭氏陽性菌（G+球菌）26 例、革蘭氏陰性菌（G-桿菌）32 例及混合感染者4 例，sTREM-1 及CD64 指數在不同病原菌感染患兒的差異無統計學意義（P＞0.05）；PCT 水平在G-桿菌和混合感染患兒中明顯高于G+球菌患兒（P＜0.05）。

2.3 細菌性膿毒癥患兒CD64 指數、sTREM-1、PCT 與pSOFA 評分相關性分析 相關性分析結果如圖1 所示，細菌性膿毒癥組患兒血清CD64 指數、sTREM-1、PCT水平均與pSOFA 評分呈正相關，相關系數（r）分別為0.358、0.394、0.522。

圖1 細菌性膿毒癥患兒CD64指數、sTREM-1、PCT與pSOFA評分相關性分析

2.4 CD64 指數、sTREM-1 及PCT 對細菌性膿毒癥患兒的診斷價值 以靈敏度為縱坐標，橫坐標則為1-特異度，構建血清CD64 指數、sTREM-1、PCT 含量單獨測定及聯合測定判斷細菌性膿毒癥的ROC 曲線見圖2，其中聯合測定診斷的細菌性膿毒癥的AUC 最大，與單一指標測定相比，聯合測定的靈敏度與特異度更高，見表3。

圖2 血清CD64指數、sTREM-1、PCT及三者聯合診斷兒童細菌性膿毒癥ROC曲線

表3 CD64指數、sTREM-1及PCT對兒童細菌性膿毒癥診斷效能

3 討論

兒童細菌性膿毒癥對兒科醫生構成重大挑戰。盡管采取積極救治，發病率及死亡率仍然較高。細菌感染是膿毒癥的主要發病因素［7］，而血培養作為細菌感染的“金標準”，存在局限性，導致早期診斷困難。感染性指標如PCT、CD64 指數和sTREM-1 的應用有助于提高早期診斷。

PCT 作為炎癥反應標志物，已廣泛應用于臨床感染性疾病診斷［8］。研究發現PCT 與細菌性膿毒癥患兒的病情嚴重程度正相關，G-桿菌感染患者的PCT 含量較G+球菌感染患者更高。中性粒細胞CD64 是高親和力Fcγ 受體，在大多數條件下，CD64 表達于單核細胞、巨噬細胞、樹突狀細胞，而中性粒細胞上幾乎無CD64 表達。在中性粒細胞集落刺激因子和γ 干擾素等炎癥因子刺激后其于中性粒細胞表面表達量更高，24 h內能達到高峰值［9-10］。本研究結果顯示其在細菌性膿毒癥患兒中具有較高的診斷敏感度（81.8%）和特異度（89.4%）。

sTREM-1 作為炎癥相關介質，可激活炎癥信號通路NF-κB，促進膿毒癥快速發展［11］。在感染過程中，sTREM-1 水平升高與感染嚴重程度密切相關［12］。本研究顯示sTREM-1 與膿毒癥病程嚴重程度相關，但在G-桿菌與G+球菌感染患兒的差異分析中，sTREM-1 水平差異無統計學意義。是否能區分G-桿菌與G+球菌感染引起的兒童膿毒癥仍需進一步研究。

ROC 曲線結果表明，PCT、CD64 指數和sTREM-1在診斷兒童細菌性膿毒癥方面具有顯著價值，且三者聯合檢測的診斷敏感度（88.9%）和特異度（92.6%）最高，誤診率和漏診率低。早期兒童膿毒癥的確診和預后判斷對提高患兒生存質量至關重要，因此三者聯合分析在臨床診斷和預后有重要的指標作用。2017 年，MATICS等［13］研究者結合SpO2/FiO2評估肺損傷的年齡分層指標，修改SOFA 評分，提出了pSOFA 評分。這一評分可作為兒童膿毒癥器官功能評價指標，有效評估兒童膿毒癥的病程和預后［14］。本研究還發現，細菌性膿毒癥患兒的PCT、CD64 指數和sTREM-1 水平與pSOFA 評分呈正相關，這些感染性指標水平能在一定程度上反映兒童細菌性膿毒癥的嚴重程度。在pSOFA 相關診斷指標中添加感染相關生物標志物標準，有利于早期兒童膿毒癥確診及預后評估［15］。

總之，兒童細菌性膿毒癥患兒外周血中PCT 含量、CD64 指數和sTREM-1 水平升高，病情嚴重時升高更明顯，對細菌性膿毒癥具有較高的診斷價值和預后效果。然而，本研究基于單中心回顧性研究，高危組患者不足，未來可通過增加樣本量進一步驗證研究結論。