甲狀腺功能亢進相關顱內靜脈竇血栓形成1例報道

莫稱龍，王思敏，侯樂，彭烈標，王榮飛，施海姍，鄭東

顱內靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是一種獨特且罕見的卒中類型，在所有卒中類型中的比例僅為0.5%～1%。CVST癥狀明顯，包括顱內高壓、局部腦損傷以及腦病樣癥狀[1]。甲狀腺功能亢進是一種常見的內分泌疾病，可導致血液凝固性增高和血管內皮損傷，從而增加患CVST的風險[2]。有研究顯示甲狀腺功能亢進可能是一種導致CVST的潛在危險因素[3]。

本文將詳細介紹1例由甲狀腺功能亢進引發的CVST病例的診治過程，該患者經過抗凝和介入治療后，頭痛等癥狀顯著改善。本研究旨在通過這個病例，提高臨床醫師對甲狀腺功能亢進可能導致CVST的認識，同時探討其早期診斷和治療策略。

1 病例介紹

患者男性，21歲，因“突起發作性頭痛29 d，加重5 d”于2023年4月19日入院。2023年3月20日患者無明顯誘因突起頭痛，表現為全頭部脹痛，程度劇烈不能忍受，呈陣發性，間斷伴有左側耳鳴、聽力下降。外院頭顱CT檢查未見異常，予以注射用吡拉西坦（1.0 g靜脈滴注，每天1次，連續7 d）營養神經以及布洛芬緩釋膠囊（0.3 g口服，每12小時1次，連續7 d）止痛治療，癥狀稍緩解，但仍反復出現。2023年4月14日患者頭痛程度較前加重，持續時間較前延長，伴有噴射性嘔吐多次，嘔吐物為胃內容物，伴有視物模糊，無發熱，無意識不清，無肢體乏力、抽搐等。外院頭顱MRV及DSA檢查考慮CVST，由于當地醫院技術有限，遂要求轉院，于2023年4月19日入住廣州醫科大學附屬腦科醫院腦血管病區。

既往史：患者有3年的甲狀腺功能亢進病史，一直堅持規律服用甲巰咪唑（10 mg/d），家屬訴外院復查甲狀腺功能提示促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，FT4）水平均在正常范圍（未見報告數據）。

家族史：患者姨媽26歲時患有“大腦動脈血栓”，具體診治不詳。個人史無特殊。

體格檢查：體溫36.6 ℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓121/71 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。雙眼輕度外突，頸部甲狀腺未觸及腫物及結節，心、肺、腹查體無異常。意識清晰，言語表達流暢、構音清晰。時間、地點、人物、自我定向力可，注意力、記憶力、計算力等高級認知功能正常。雙側瞳孔等大等圓，對光反射正常存在。雙側眼底鏡檢查：視盤邊界清楚，色粉紅，杯盤比約為0.3，血管走行尚可，動靜脈比為2∶3，動靜脈交叉征陰性，視網膜平伏，黃斑中心凹反光清。余顱神經查體未見明顯陽性體征。四肢肌力、肌張力正常，腱反射可引出。共濟運動、感覺系統查體無異常。病理征和腦膜刺激征均陰性。

實驗室檢查：

甲狀腺功能（2023-04-19）：TSH 0.08 mIU/L（正常范圍為0.35～4.94 mIU/L），甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TgAb）19.93 IU/mL（正常范圍為＜4.11 IU/mL），甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）104.16 IU/mL（正常范圍為＜5.61 IU/mL），FT3、總三碘甲狀腺原氨酸（total triiodothyronine，TT3）、FT4、甲狀腺素水平均在正常范圍內。

凝血功能：入院時（2023-04-19）凝血酶時間為36.3 s（正常范圍為14.0～21.0 s），D-二聚體水平為5.22 mg/L（正常范圍為0～0.55 mg/L）。治療后（2023-04-21）凝血酶時間為134.5 s，D-二聚體水平為2.72 mg/L，活化部分凝血活酶時間為96.7 s（正常范圍為22.5～34.0 s）。出院時（2023-04-26）D-二聚體水平為1.30 mg/L，余指標均在正常范圍內。

其他實驗室檢查（2023-04-19）：膽堿酯酶水平為11492 U/L（正常范圍為4000～11 000 U/L）；肝腎功能、電解質、自身抗體譜、腫瘤指標、血脂、性激素、風濕三項（CRP、類風濕因子、抗鏈球菌溶血素O）、血管炎五項[核周型抗中性粒細胞胞質抗體、抗中性粒細胞胞質抗體、抗髓過氧化物酶抗體、抗蛋白酶3抗體、抗中性粒細胞胞質抗體（非典型）]水平均在正常范圍內。易栓癥4項（凝血酶-抗凝血酶復合物、纖溶酶-抗纖溶酶復合物、血栓調節蛋白和組織型纖溶酶原激活物-纖溶酶原激活物抑制劑-1復合物）均為陰性。

影像學檢查：

彩色多普勒超聲檢查（2023-04-19）：雙側甲狀腺彌漫性增大，內部回聲略粗糙且不均勻，整體呈現彌漫性回聲減低。腺體內血管增多，可見散在的小片狀低回聲（圖1）。

圖1 患者甲狀腺彩色多普勒超聲檢查結果Figure 1 Patient’s thyroid color Doppler ultrasonography results

頭顱CT及DSA檢查：外院頭顱CT檢查（2023-03-20）未見明顯異常（圖2A）；頭顱CT檢查（2023-04-16）顯示上矢狀竇閉塞（圖2B）；全腦DSA檢查（2023-04-16）可見靜脈竇血栓（圖2C）。院內頭顱CT平掃（2023-04-19）示上矢狀竇高密度影、端腦實質廣泛低密度影，考慮上矢狀竇靜脈血栓形成（圖2D～F）；DSA檢查（2023-04-20）示上矢狀竇、右側橫竇充盈缺損，考慮血栓形成（圖2G～H）。

圖2 入院前后患者頭顱CT平掃和全腦DSA檢查結果Figure 2 The results of head CT plain scan and whole brain DSA examination before and after admission for the patient

診斷與鑒別診斷：結合患者的顱內高壓癥狀（如頭痛、嘔吐和視物模糊）、凝血功能、甲狀腺功能以及CT、MRV、DSA檢查結果，初步診斷為甲狀腺功能亢進引發的CVST。甲狀腺功能亢進并發中樞靜脈血栓形成的臨床表現與一些常見疾病有相似之處，診斷時必須進行詳細的鑒別，特別是需要與原發性頭痛、顱內出血和動脈性腦梗死等疾病區分開。因此，醫師需對患者的臨床癥狀、病史和實驗室檢查結果進行全面分析，并結合影像學檢查等診斷手段進行綜合判斷，以保證診斷的正確性和治療的及時性。

治療：給予患者甘露醇125 mg，每8小時1次，以降低顱內壓；繼續給予患者甲巰咪唑10 mg，每日1次，以控制甲狀腺功能亢進癥狀。排除禁忌證后，給予低分子量肝素鈉以防止血液過度凝固，使用罌粟堿以改善腦部血液循環，以及使用尼莫地平以預防血管痙攣。隨后在介入室進行了右側頸內動脈造影和顱內靜脈竇血栓取栓術，術中成功從上矢狀竇、右側橫竇取出大量血栓（圖3）。術后再次行全腦DSA檢查示上矢狀竇、右側橫竇的血流較術前明顯通暢（圖4）。術后給予患者利伐沙班片15 mg，每日2次，以防止新的血栓形成，同時繼續使用甲巰咪唑10 mg，每日1次，以控制甲狀腺功能亢進癥狀。

圖3 顱內靜脈竇血栓形成患者術中取出的大量血栓Figure 3 A large amount of thrombus removed during thrombectomy in patients with cerebral venous sinus thrombosis

圖4 顱內靜脈竇血栓形成患者取栓術后再次行全腦DSA檢查結果Figure 4 The results of whole brain DSA examination in patients with cerebral venous sinus thrombosis after thrombectomy

治療結果、隨訪及轉歸：術后復蘇，患者頭痛、嘔吐及肢體乏力等癥狀消失。檢測患者的血液凝血功能，結果顯示抗凝治療效果良好。出院后，醫師建議患者繼續服用甲巰咪唑以控制甲狀腺功能亢進病情，并定期復查血液凝血功能。出院后1個月電話隨訪，患者無頭痛、嘔吐、肢體乏力、抽搐等癥狀發作，生活質量良好，生活自理能力正常。

2 討論

本文報告了1例罕見的甲狀腺功能亢進引發的CVST病例?；颊咴缙陬^痛癥狀模糊，且無明顯神經系統體征，結合影像學檢查也未能發現明顯的陽性體征，初診時被診斷為偏頭痛。隨著時間的推移，患者的頭痛癥狀逐漸加重，同時出現視物模糊、耳鳴和嘔吐等表現。頭顱CT和MRV檢查結果顯示，患者存在上矢狀竇血栓形成。雖然采用了標準的抗凝治療，但由于病情嚴重，血栓較多，抗凝治療未能獲得預期的治療效果。經過全面評估，患者接受了血管內治療，術中取出了大量血栓，術后患者的頭痛癥狀明顯改善。實驗室檢查結果顯示FT3、FT4水平在正常水平內，但TSH水平顯著降低，符合甲狀腺功能亢進的表現。綜合考慮入院檢查和實驗室檢查結果，推斷存在甲狀腺毒癥的可能，并最終確診為甲狀腺功能亢進引發的CVST。

CVST是顱內靜脈系統疾病中的罕見類型，臨床表現往往缺乏特異性，因其癥狀與多種神經系統疾病相似，因此確診常面臨困難。影像學檢查是診斷CVST的關鍵手段[1]，首選的檢查方法為頭顱CT，能顯示索帶征（血栓造成的靜脈竇邊緣不規則現象）、高密度三角征（血栓形成后的靜脈竇顯示為高密度影）等直接和間接征象。增強CT能發現空三角征（顯示為靜脈竇內的血栓部位相對于周圍腦組織的低密度）。頭顱MRI、MRV及DSA檢查也是常見的檢查方式，能精準顯示血栓的位置和范圍。在CVST的診斷中，影像學檢查提供了直接的病變信息，臨床表現反映了病變對患者功能狀態的影響，而病史則有助于理解病變的發展過程和可能的原因，對這些信息的綜合分析能夠幫助醫師做出更準確的診斷[4]。該病例進行了頭顱CT、MRV及DSA檢查，最終確診為位于上矢狀竇的CVST。

甲狀腺功能亢進常見于內分泌系統疾病，病因多樣，涵蓋自身免疫、藥物過敏、放射性碘療法等多種因素[5]。由于甲狀腺素的廣泛生理作用，甲狀腺功能亢進不僅可能影響甲狀腺自身，也可能導致多器官損害[6]。有研究指出甲狀腺功能亢進與靜脈血栓的發病密切相關，且機制復雜[7]。最重要的機制之一是甲狀腺功能亢進可能增加血液凝固的風險，從而觸發靜脈血栓的形成，這主要與甲狀腺素對凝血因子和纖溶酶系統的影響有關。甲狀腺素還可能通過直接或間接地影響內皮細胞、血小板等細胞，進一步影響血液凝固和纖溶功能。甲狀腺功能亢進通過諸多因素影響血流動力學的變化[8]，從而使CVST的發病機制變得極其復雜，需要綜合考慮多種因素的共同作用。本例患者因長期服用甲巰咪唑治療甲狀腺功能亢進，但忽略了定期復查甲狀腺功能及調整藥物治療，可能導致甲狀腺毒癥的發生，這也可能是引發CVST的關鍵因素之一。因此，在治療甲狀腺功能亢進時，醫師應盡力避免甲狀腺毒癥的出現，定期進行甲狀腺功能檢查并調整藥物治療，以降低CVST發生風險。

盡管抗凝治療是治療CVST的首選方法，但是在某些情況下，介入取栓治療可能會更有效[9]，不過仍缺乏有力的證據。介入取栓治療的主要優點包括直接清除血栓、恢復血流、緩解顱內高壓、縮短病程以及改善預后。然而，介入治療也伴隨一定的風險，如可能引發顱內出血等并發癥。因此，在決定是否采用介入治療時，醫師需根據患者的具體情況，如年齡、病情嚴重程度、出血風險等，進行詳細的權衡和風險評估。對于存在顱內出血或療效差的急性或亞急性CVST患者，在有條件的醫院可考慮導管機械取栓或球囊擴張成形術治療。本例患者經過介入取栓治療后，癥狀明顯改善，且未出現嚴重并發癥，為此類患者的臨床治療提供了一定的依據。另外，對于甲狀腺功能亢進患者，需要對甲狀腺激素水平進行調控，以抵消其對CVST發病的促進作用[10]，可供選擇的治療方案包括抗甲狀腺藥物治療、放射性碘治療和手術治療等。本例患者使用了甲狀腺激素抑制劑以將其甲狀腺功能調節至正常水平，從而降低了甲狀腺功能亢進對CVST的負面影響。定期進行甲狀腺功能檢查以及調整藥物治療也是治療甲狀腺功能亢進的重要方面，有助于降低CVST的發生風險。

3 結論

總體來說，本文描述了1例罕見的甲狀腺功能亢進并發CVST的病例，該患者經介入取栓治療后病情顯著改善?，F有的證據表明，甲狀腺功能亢進可能通過多種機制誘發CVST，可能增加CVST的發生風險，值得臨床醫師高度關注和警惕。對于存在嚴重并發癥的CVST患者，介入取栓治療可能成為一種有效的治療選擇。然而，為了更深入地了解甲狀腺功能亢進與CVST的關系以及確定最優治療策略，臨床還需要進行更多的臨床病例研究和相關研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。