腹腔鏡與開腹肝切除術治療肝細胞癌臨床療效的真實世界比較研究

李軍，姚磊，胡芳遠，葉軻，肖莫延，張鴿文

[1.中南大學湘雅醫院 普通外科，湖南 長沙 410008; 2. 國家老年疾病臨床醫學研究中心（湘雅醫院），湖南 長沙 410008]

方法：回顧性分析2016 年1 月1 日—2020 年12 月31 日在中南大學湘雅醫院517 例因HCC 施行肝切除術的患者臨床資料。其中，196 例行腹腔鏡肝切除術（腹腔鏡組），321 例行開腹肝切除術（開腹手術組）。分析比較兩組患者一般資料、圍手術期情況及隨訪指標。

結果：一般資料中，腹腔鏡組與開腹手術組患者的腫瘤分期、腫瘤直徑、術前白蛋白水平及肝切除部位方面的差異有統計學意義（均P＜0.05），其余差異無統計學意義（均P＞0.05）。圍手術期指標中，腹腔鏡組的中位術中出血量（200.00 mL vs. 300.00 mL）、術后中位住院時間（6 d vs. 8 d）、術后肝功能恢復、術后并發癥發生率（6.63% vs. 14.02%）均優于開腹手術組（均P＜0.05）。隨訪指標中，腹腔鏡組總生存期（OS）和無病生存期（DFS）優于開腹手術組（OS：χ2=4.478，P=0.034；DFS：χ2=8.915，P=0.003）。采用傾向性評分匹配（1∶1 匹配，每組51 例）均衡兩組的一般資料后比較，腹腔鏡組術后中位住院時間（6 d vs. 9 d）與術后并發癥發生率（3.92% vs. 19.61%）仍優于開腹手術組，但兩組的OS 與DFS 差異無統計學意義（均P＞0.05）。

結論：腹腔鏡肝切除術治療HCC 是安全、有效的，并可加快患者術后恢復，縮短術后住院時間。腹腔鏡肝切除術和開腹肝切除術治療HCC 的遠期療效相當。腹腔鏡有其自身的適應證，在充分評估患者后，腹腔鏡手術是HCC 患者的首選手術方式。

1991 年Reich 等[1]首次應用腹腔鏡切除了位于肝臟邊緣的良性腫瘤，揭開了腹腔鏡肝切除術的序幕；1994 年周偉平等[2]完成了我國首例腔鏡下左外葉切除術，開創了我國腔鏡肝切除的先河；2005 年蔡秀軍等[3]完成了我國首例全腔鏡下右半肝切除術。之后腹腔鏡肝切除術進一步推廣，腹腔鏡肝切除的數量激增，并隨著新手術器械及能量器械的使用以及臨床醫師腹腔鏡肝切除術手術技巧的提高和經驗的積累，腹腔鏡肝切除對可切除腫瘤的大小限定愈加模糊，腫瘤位置也拓展到包括尾狀葉、Ⅶ段在內的各個肝段，腹腔鏡肝切除的適應證目前已逐漸趨同開腹手術，可行性、安全性和有效性也逐步得到證實[4-8]。但由于腹腔鏡肝切除術在患者的選擇上往往有更嚴格的要求，因此腹腔鏡肝切除術和開腹肝切除術的選擇也有待在不同的人群和醫學中心仔細評估[9]，且時至今日，仍有學者對腹腔鏡肝切除術的不良腫瘤學結局心存疑慮。因此，本研究回顧性分析了近5 年間腹腔鏡和開腹肝切除術治療肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC） 患者的臨床資料，探討比較腹腔鏡與開腹肝切除術治療HCC 的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年1 月1 日—2020 年12 月31 日在中南大學湘雅醫院因HCC 而施行肝切除術的患者臨床資料。納入標準：⑴ 中南大學湘雅醫院住院患者；⑵ 行手術切除治療患者；⑶ 術后病理結果回報證實為原發性HCC；⑷ 肝功能Child-Pugh 分級為A 級或B 級。排除標準：⑴ 合并肝外轉移或術中探查發現腫瘤侵犯腹壁、胃、橫結腸等鄰近臟器；⑵ 術前病史、體征及輔助檢查提示HCC 已破裂出血，并且術中得到證實；⑶ 混合型肝癌；⑷ 合并其他類型癌。根據納入及排除標準，共收集517 例患者，其中行腹腔鏡肝切除術患者196 例（腹腔鏡組）、開腹肝切除術患者321 例（開腹手術組）。

1.2 手術方法

腹腔鏡組：全麻后，采用頭高腳低仰臥剪刀位，對于肝右后葉HCC 腫塊則需墊高患者右側腰背部，常規消毒鋪巾，扶鏡手站于患者雙下肢之間，主刀及第一助手分別站于患者兩側，一般采用五孔法來實施手術，首先建立并維持10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的CO2氣腹，于臍周1～2 cm 用10 mm Trocar 建立觀察孔，置入腹腔鏡，觀察腹、盆腔內有無轉移結節或侵犯其余臟器，接著在腹腔鏡指示下于劍突下方及其下方10 cm 偏左側、右鎖骨中線與肋緣下交點稍下方、右側腋前線處放置10 mm、5 mm、12 mm、5 mm Trocar 作為操作孔，布孔的原則一般以腫瘤為中心呈扇形展開，觀察孔位于扇形的中點（圖1）。超聲刀離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶，充分游離肝臟、暴露腫塊，采用術中超聲定位，行解剖性或非解剖性肝切除，非解剖性肝切除常規距腫塊1～2 cm 制定預切線。阻斷第一肝門，用超聲刀由淺入深完整切除腫塊，肝臟斷面用電凝止血，標本裝入標本袋，經擴大的劍突下切口取出，放置腹腔引流管，縫合傷口。

圖1 腹腔鏡肝切除術布孔Figure 1 Laparoscopic hepatectomy port placement

開腹手術組：全麻后，常規消毒鋪巾，取仰臥位右上腹反“L”型切口分層進腹。安裝肝葉拉鉤，探查腹、盆腔，確定腫塊位置，離斷肝周韌帶，充分游離肝臟，術中超聲定位，行解剖性或非解剖性肝切除，非解剖性肝切除常規距腫塊1～2 cm 制定預切線。阻斷第一肝門，由淺入深使用鉗夾法完整切除腫塊，取出標本，肝臟斷面采用電凝止血，放置腹腔引流管，縫合傷口。

1.3 觀察指標

圍手術期指標：手術時間、術中出血量、術中是否輸血、腫瘤分化程度、腫瘤是否侵犯微血管、住院時間、血清甲胎蛋白（AFP）水平、血清總膽紅素水平、白蛋白水平、丙氨酸氨基轉移酶（ALT） 水平、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST） 水平、凝血酶原時間（PT）、術后并發癥情況（參照Clavien-Dindo 分級標準[10]）；隨訪指標：術后1、3、5 年總生存期（overall survival，OS）和無病生存期（disease-free survival，DFS）。

1.4 統計學處理

采用SPSS 26.0 統計軟件對數據進行統計分析。對符合正態分布及近似正態分布的計量資料結果以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，對不符合正態分布的計量資料結果用中位數（四分位數間距）[M（IQR）]表示，兩組間比較采用秩和檢驗；計數資料率的結果用例數（百分比）[n（%）]，兩組間比較采用χ2檢驗；傾向性評分匹配（propensity score matching，PSM） 卡鉗值為0.02；采用Kaplan-Meier 模型的Log-rank 檢驗分析OS 及DFS。檢驗標準ɑ=0.05，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料

根據納入及排除標準，共收集517 例手術患者，其中腹腔鏡組患者196 例，開腹手術組患者321 例（包含40 例腹腔鏡中轉開腹患者）。在腫瘤分期上，兩組患者差異有統計學意義（P＜0.01），在腫瘤直徑上，腹腔鏡組患者腫瘤直徑明顯小于開腹手術組患者[（4.48±2.73） cmvs.（6.25±3.85）cm，P＜0.01]，且腹腔鏡組術前白蛋白水平略高于開腹手術組[（41.49±4.43） g/Lvs.（40.65±4.29）g/L，P=0.034]；在肝切除的部位方面，腹腔鏡組中位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、V、Ⅵ段的簡單部位切除126 例，位于Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段的復雜部位切除47 例，大于或等于3 個肝段的肝大部切除23 例；開腹手術組中位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段的簡單部位切除135例，位于Ⅰ，Ⅳa，Ⅶ，Ⅷ段的復雜部位切除126 例，≥3 個肝段的肝大部切除60 例，兩組患者在肝切除部位方面差異有統計學意義（P＜0.01）。除此4 項指標外，兩組患者一般資料差異無統計學意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 腹腔鏡組與開腹手術組患者一般資料Table 1 General information of patients in the laparoscopic and open surgery groups

2.2 圍手術期情況

兩組患者的手術時間、腫瘤分化程度及腫瘤是否侵犯微血管差異均無統計學意義（均P＞0.05）。腹腔鏡組術中出血明顯少于開腹手術組[200.00 （100.00～400.00） mLvs.300.00 （200.00～600.00）mL，P＜0.01]；術后住院時間腹腔鏡組也明顯短于開腹手術組[6（5～7）dvs.8（6～11）d，P＜0.01]；術后肝功能指標（血清總膽紅素、白蛋白、ALT、AST、PT） 情況腹腔鏡組也明顯要好于開腹手術組；在術后并發癥發生率方面，腹腔鏡組明顯低于開腹手術組[6.63% （13/196）vs.14.02% （45/321），P=0.01]。腹腔鏡組圍手術期無死亡病例，開腹手術組圍手術期有2 例死亡病例，死亡原因均為肝功能衰竭。根據Clavien-Dindo 分級標準，腹腔鏡組中出現Ⅱ級并發癥10 例，Ⅲ級并發癥3 例，Ⅳ級并發癥0 例；Ⅴ級并發癥0 例，開腹手術組中出現Ⅱ級并發癥24 例，Ⅲ級并發癥15 例，Ⅳ級并發癥4 例，Ⅴ級并發癥2 例，秩和檢驗，兩組患者并發癥嚴重程度差異無統計學意義（P=0.097）（表2）。

表2 腹腔鏡組與開腹手術組患者圍手術期情況Table 2 Perioperative conditions of patients in the laparoscopic and open surgery groups

2.3 隨訪結果

經Kaplan-Meier 生存分析，腹腔鏡組OS 和DFS均優于開腹手術組（OS：χ2=4.478，P=0.034；DFS：χ2=8.915，P=0.003）（圖2）。腹腔鏡組患者的第1、3、5 年OS 率分別為93.58%、76.19%、62%， 第1、 3、 5 年DFS 率分別為77.01%、61.90%、54.00%；開腹手術組患者的第1、3、5 年OS 率分別為87.54%、70.83%、57.4%，第1、3、5 年DFS 率分別為67.02%、46.97%、40.83%。

圖2 腹腔鏡組與開腹手術組患者術后生存曲線 A：OS；B：DFSFigure 2 Postoperative survival curves for patients in the laparoscopic group and open surgery group A: OS; B: DFS

2.4 PSM后腹腔鏡組與開腹手術組資料比較

由于兩組患者的腫瘤分期、腫瘤直徑、手術切除部位等術前情況會影響手術的效果及預后，從而造成兩組之間的選擇偏移，為了消除這種影響，筆者以年齡、性別、是否有病毒性肝炎、是否存在肝硬化、既往是否有腹部手術史、肝功能Child-Pugh 分級、AFP 水平、血清總膽紅素水平、白蛋白水平、ALT 水平、AST 水平、PT、腫瘤分期、腫瘤數目、腫瘤直徑、手術切除部位為協變量進行PSM，在所有患者中選出條件相近的102 例，匹配出腹腔鏡組和開腹手術組各51 例，進行進一步分析。

2.5 PSM后腹腔鏡組與開腹手術組一般資料

PSM 后，兩組患者的年齡、性別、是否有病毒性肝炎、是否存在肝硬化、既往是否有腹部手術史、肝功能Child-Pugh 分級、AFP 水平、血清總膽紅素水平、白蛋白水平、ALT 水平、AST 水平、PT、腫瘤分期、腫瘤數目、腫瘤直徑、手術切除部位等一般資料差異均無統計學意義（均P＞0.05）（表3）。

表3 PSM后腹腔鏡組與開腹手術組患者一般資料Table 3 General information of patients in the laparoscopic and open groups after PSM

2.6 PSM后腹腔鏡組與開腹手術組圍手術期情況

PSM 后，兩組患者的手術時間、術中出血量、腫瘤分化程度及腫瘤是否侵犯微血管均差異無統計學意義（均P＞0.05），但腹腔鏡組術后住院時間明顯短于開腹手術組[6（5～8）dvs.9（8～11）d，P＜0.01]；兩組患者術后肝功能指標（血清總膽紅素水平、白蛋白水平、ALT 水平、AST 水平、PT）無明顯統計學差異（均P＞0.05）；在術后并發癥發生率方面，腹腔鏡組明顯低于開腹手術組[3.92%（2/51）vs.19.61%（10/51），P＜0.05]。兩組患者圍手術期均無死亡情況。根據Clavien-Dindo 分級標準，腹腔鏡組中出現Ⅱ級并發癥1 例，Ⅲ級并發癥1 例，Ⅳ級并發癥0 例，開腹手術組中出現Ⅱ級并發癥6 例，Ⅲ級并發癥4 例，Ⅳ級并發癥0 例，經秩和檢驗，兩組患者并發癥嚴重程度差異無統計學意義（Z=-0.251，P=0.802）（表4）。

表4 PSM后腹腔鏡組與開腹組患者圍手術期資料Table 4 Perioperative conditions of patients in the laparoscopic and open groups afterPSM

2.7 PSM后腹腔鏡組與開腹手術組隨訪結果

PSM 后，經Kaplan-Meier 生存分析，兩組的OS和DFS 差異無統計學意義（OS：χ2=0.262，P=0.602；DFS：χ2=0.646，P=0.422）（圖3）。腹腔鏡組患者的第1、 3、 5 年OS 率分別為95.92%、71.43%、 61.22%， 第1、 3、 5 年DFS 率分別為83.67%、59.18%、51.02%；開腹手術組患者的第1、3、5 年OS 率分別為80.00%、66.67%、62.22%，第1、3、5 年DFS 率分別為64.44%、51.11%、40.00%。

圖3 PSM后腹腔鏡組與開腹手術組患者術后生存曲線 A：OS；B：DFSFigure 3 Postoperative survival curves for patients in the laparoscopic group and open surgery group after PSM A: OS;B: DFS

3 討 論

原發性肝癌是全球第六大最常見的惡性腫瘤和第三大癌癥相關死亡的原因[11]。在我國，原發性肝癌是第四位常見惡性腫瘤及第二位腫瘤致死原因[12-13]。原發性肝癌包括HCC 和肝內膽管癌，以及其他罕見類型。其中HCC 占原發性肝癌的絕大多數（占病例的75%～85%）。時至今日，對于HCC 的治療有手術治療、消融治療、介入治療以及放化療等多種治療方式，但以根治性肝切除術為主的外科治療仍是HCC 患者獲得長期生存最主要的手段[13-14]。近年來，微創外科技術飛速發展，截至2017 年，中國腹腔鏡肝切除術約為4 500 例，60%為肝臟惡性腫瘤手術，其中77%為HCC 的治療[15]。腹腔鏡的廣泛使用逐步替代了傳統的開腹手術，目前腹腔鏡肝切除術已逐漸成為肝切除的標準術式[15-16]。盡管在HCC 治療方式上，越來越多的外科醫師采用腹腔鏡肝切除術治療HCC，但對于特殊部位、腫瘤直徑較大的HCC 在應用腹腔鏡時仍是一項具有挑戰性的技術，且其遠期療效及安全性仍有待進一步確定，需要更多醫學中心的證據支持[17-18]。通過本研究PSM 后的隨訪結果顯示，腹腔鏡肝切除術與開腹肝切除術治療HCC 患者有著相同的遠期療效，兩組患者術后OS 和DFS差異均無統計學意義，這進一步證明了腹腔鏡肝切除術治療HCC 與開腹肝切除術相比同樣是有效的，這與之前的研究結果一致[19-21]。

本研究結果中，對整體資料分析結果顯示開腹手術組腫瘤直徑要大于腹腔鏡組（P＜0.01），開腹手術組腫瘤分期也較腹腔鏡組稍晚，表明在手術方式的選擇上，腫瘤直徑較大及腫瘤分期較晚的HCC 更傾向于行開腹肝切除術；并且結果顯示位于困難部位的HCC 或需行肝大部切除的HCC 同樣也傾向于行開腹肝切除術，這說明外科醫師在手術方式的選擇上，對患者有著明顯的選擇偏倚。這與外科醫生掌握的腹腔鏡技術有關，也與腹腔鏡技術本身的局限性有關，在歐洲腹腔鏡肝手術指南[22]指出，腹腔鏡肝切除術是一項復雜的手術技能，具有陡峭的學習曲線，必須逐步掌握，從切除簡單部位肝切除及小腫瘤開始；《腹腔鏡肝切除術治療肝細胞癌中國專家共識（2020 版）》[23]也指出：開展腹腔鏡肝切除術治療肝癌需要滿足技術儲備和難度系數的要求，在保證患者安全的前提下，充分評估手術難度，循序漸進地由有經驗的醫師進行。腹腔鏡肝切除術的復雜性可歸因于多種因素，其中主要包括腫瘤位置和直徑、肝切除范圍等[24-25]。因此，對于腹腔鏡肝切除術初學者更傾向于小腫瘤和簡單部位的肝切除，且本研究中心開展腹腔鏡肝切除術相對較晚，這解釋了為何本研究結果中PSM 前開腹手術組腫瘤直徑大于腹腔鏡組，腫瘤分期稍晚于腹腔鏡組，且肝切除部位也較腹腔鏡組復雜。

通過對PSM 后資料進一步分析顯示，腹腔鏡肝切除術相比開腹肝切除術術后并發癥更少和術后住院時間也更短。究其原因，腹腔鏡肝切除術具有更小的切口，能夠明顯減輕術后疼痛，使患者愿意更早下床活動，減少了呼吸系統并發癥的發生，并減少了患者發生雙下肢深靜脈血栓及肺栓塞的風險，同時可促進腸道蠕動，使患者盡快恢復正常飲食，縮短患者術后住院時間。同時對于有肝硬化或門靜脈高壓的HCC 患者，常規開腹肝切除術后常出現頑固性腹水，而腹腔鏡肝切除術避免了腹壁上的大切口并減少了對肝周韌帶的游離，有效保留了腹壁周圍和肝周韌帶的側支循環及淋巴回流，進而可能降低頑固性腹水和肝切除術后肝衰竭的發生率[26-27]。在肝切除術中，手術部位感染（surgical site infection，SSI）是術后的主要并發癥之一，肝切除術后SSI 的發生率為3.1%～25.2%[28-29]，且開腹肝切除術患者SSI 發生率要高于腹腔鏡手術者[26]，這可能與手術切口的大小有關，在開腹肝切除手術過程中，腹壁切口常大范圍暴露于空氣中，相對處于干燥狀態，這可能會降低腹壁抗感染的能力。此外腹腔鏡手術的另一優勢是，與開腹手術相比，在接受腹腔鏡肝切除術的患者中，腹腔內粘連會減少，這可能對臨床過程中出現HCC 復發需要重復肝切除術的患者更有益[30]。

任何腹腔鏡手術都存在中轉開腹可能，腹腔鏡肝切除術同樣如此，在本研究中，一共有40 例中轉開腹患者，主要原因有：腹腔鏡下難以控制的大出血（9 例，占22.5%）、腫塊位于困難位置，腹腔鏡下難以分離且無法保證足夠安全的切緣（9 例，占22.5%）、肝硬化嚴重，且靠近肝臟主要大血管（5 例，12.5%）等。分析其根本原因可能與腫瘤位置、腫瘤直徑、肝硬化程度以及術者操作水平有關[22]。肝臟的I 段（尾狀葉）、Ⅳa、Ⅶ和Ⅷ段因其位置較深、解剖關系復雜一直被認為是腹腔鏡肝切除術的難點，特別是對于位于肝臟裸區的腫瘤，腹腔鏡手術更加困難，該區域的解剖結構較為復雜，肝蒂和肝靜脈的分支交錯，這些解剖特點容易迫使腹腔鏡手術轉為開腹。Sandri等[31]根據腫瘤位置將患者分為位于有利位置（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段） 的第1 組和位于不利位置（Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段）的第2 組，研究結果顯示，第1 組中轉開腹率（5.1%）要明顯低于第2 組的中轉開腹率（21.6%），證明中轉開腹率與腫瘤位置有關。一項國際大型研究[32]（n=3 008）根據腫瘤直徑將腫瘤分為三組（≤5 cm，5～10 cm 和＞10 cm），結果表明隨著腫瘤直徑的增加（從≤5 cm 到5～10 cm再到＞10 cm），中轉開腹率（從11.2%增加到14.7%再到23.0%） 隨之顯著增加，說明中轉開腹率與腫瘤直徑相關。在本研究中，中轉開腹的腫瘤常＞10 cm 或明顯突出于肝臟表面，可能有以下原因：⑴ 腫瘤較大，腹腔鏡下難以保證足夠安全的切緣；⑵ 腫瘤占據了腹腔內大量的空間，外科醫生沒有足夠的空間來進行手術，強行分離腫瘤可能導致腫瘤破裂、腫瘤細胞脫落。腹腔鏡中轉開腹與肝硬化也有相關，研究[33]表明，肝硬化患者的中轉開腹率為11.1%，而非肝硬化患者的中轉開腹率為7.3%。此外，腹腔鏡中轉開腹率還與外科醫師的操作水平密切相關，腹腔鏡肝切除術有著顯著的學習曲線，學習曲線陡峭，Michael 等[34]比較了3 個不同時期的腹腔鏡肝切除手術資料，結果顯示，隨著學習曲線的上移、腹腔鏡肝切除術數量的增加，腹腔鏡中轉開腹率由最初的16%降到了3%。一些學者[35]認為，至少需要大約60 例腹腔鏡肝切除術才能顯著降低中轉開腹風險，以此克服學習曲線帶來的困擾。

盡管目前腹腔鏡肝切除術其適應證和禁忌證原則上與開腹手術類似，但是仍然建議根據腫瘤大小、腫瘤部位、腫瘤數目、合并肝臟基礎疾病以及手術團隊的技術水平等綜合評估、謹慎開展[36]。根據筆者手術團隊的經驗認為，以下情況可能不宜行腹腔鏡肝切除術：⑴ 腫瘤直徑超過10 cm 或明顯突出于肝臟表面，在腹腔鏡下腫塊占據大量空間，導致沒有足夠的空間進行手術，強行分離腫塊有可能導致腫瘤破裂、腫瘤細胞脫落者；⑵ 術前評估考慮腫瘤表面張力過高，術中過度搬動有腫瘤破裂風險者；⑶ 重度肝硬化患者，既要保證足夠的安全切緣同時需要盡量保留多的殘余肝；⑷ 腫瘤緊鄰重要肝蒂及靜脈或合并門靜脈及肝靜脈癌栓；⑸ 術前提示腫瘤已破裂的患者。同時，筆者手術團隊認為，對于解剖肝尾狀葉，腹腔鏡手術相比開腹手術可能更有優勢，原因如下：⑴ 腹腔鏡下對第三肝門的顯露較開腹手術更充分；⑵ 腹腔鏡下可以沿足側入路解剖尾狀葉，此時相比開腹手術腹腔鏡術野更清晰，且由于放大作用，更能很好地處理肝短靜脈；⑶ 肝尾狀葉位置較深，腹腔鏡下較開腹手術有更充足的手術操作空間。已有回顧性研究[37]表明在兩者手術時間和術后并發癥發生率無明顯差異情況下，腹腔鏡肝尾狀葉切除術治療肝腫瘤術中失血量明顯少于開腹手術，且腹腔鏡肝尾狀葉切除術術后恢復更快，有著更短的住院時間。但目前尚缺乏腹腔鏡肝尾狀葉切除術和開腹肝尾狀葉切除術治療HCC 患者臨床療效的比較。

在本研究結果中，PSM 前，腹腔鏡組OS 及DFS 均優于開腹手術組，這可能與兩組的腫瘤分期及腫瘤直徑差異有關，有研究[38-39]表明，腫瘤分期與腫瘤直徑是HCC 切除術后復發的危險因素。在進行PSM 排除這些因素的影響后，腹腔鏡組與開腹手術組的OS 及DFS 明顯差異，且兩組的腫瘤分化程度及腫瘤是否侵犯微血管也均無明顯差異，這說明PSM 后兩組患者的長期預后結果是具有可比性且結果是可靠的。關于腹腔鏡肝切除術治療HCC 的長期腫瘤學結局證據仍在積累中，一項Meta 分析[40]報告表明，腹腔鏡肝切除術可顯著降低術后并發癥，同時與開腹手術有著相當的長期生存率，這與本研究結果相符。這也表明在充分掌握其適應證的情況下，腹腔鏡肝切除術治療HCC 是一項安全、療效可靠的方法。

綜上，腹腔鏡肝切除術治療HCC 是安全、有效的，并可加快患者術后恢復，縮短術后住院時間。腹腔鏡肝切除術和開腹肝切除術治療HCC 的遠期療效相當。腹腔鏡有其自身的適應證，在充分評估患者后，腹腔鏡手術應是HCC 患者的首選手術方式。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：李軍負責實施研究、起草文章、采集數據；姚磊、胡芳遠、肖莫延負責實施研究、采集數據；葉軻負責設計指導研究；張鴿文負責設計指導研究，對文章專業性內容作批評性審閱。