誤吞牙簽繼發肝膿腫1例報告并文獻復習

陳海敏，趙家鋒，王貴福，葉俊杰，吳青松

（汕頭大學附屬粵北人民醫院 肝膽外科，廣東 韶關 512000）

方法：回顧性分析1 例誤吞牙簽導致肝膿腫患者的臨床資料，并復習相關文獻。

結果：患者為31 歲女性，因發熱伴腹瀉入院。入院后腹部CT 檢查考慮肝膿腫，其內存在異物可能。此患者先行B 超引導下經皮肝膿腫穿刺引流術，3 d 后復查肝臟超聲，異物性特征物體仍然存在。遂行腹腔鏡探查，術中在腹腔鏡超聲引導下切開病變肝臟區域、取出牙簽。術中觀察到十二指腸與右肝臟面存在粘連，分離粘連后未見瘺管、穿孔，考慮異物經消化道穿孔后該穿孔處自愈，術中未行消化道修補。術后痊愈出院。

結論：消化道吞入牙簽所致異物性肝膿腫極為罕見，病程發展較長，早期發現較為困難。在其診斷中，病史及影像學檢查是關鍵，手術是其較為徹底的治療方式，具體手術方式應根據術前、術中情況進行選擇。對于病程較長的患者，異物經消化道完全進入肝臟后，存在消化道穿孔處自愈概率。

肝膿腫是肝膽外科常見的疾病，常繼發于膽道疾病、腹腔內疾病、全身其他感染等，尤其是合并基礎疾病的免疫功能低下患者，嚴重者可出現多器官感染或衰竭、膿毒血癥、感染性休克等并發癥[1]。消化道異物所致的肝膿腫臨床上并不多見，且早期臨床表現不明顯或不典型，容易出現誤診和漏診。在消化道異物所致的肝膿腫中，異物為牙簽更是罕見。本文詳細描述1 例經消化道誤吞牙簽所致的肝膿腫患者的臨床資料，旨在提高和加深對該疾病的認識，并為臨床工作、生活習慣提供經驗和教訓。

1 臨床資料

1.1 病例資料

患者 女，31 歲。因“發熱2 周，加重伴腹瀉嘔吐2 d”入汕頭大學附屬粵北人民醫院急診科?；颊? 周前無誘因出現發熱，以低熱為主，無鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰、咯血，無胸悶、胸痛、呼吸困難，無腹痛、嘔吐、腹瀉，曾就診于當地醫院門診，予以藥物治療（具體不詳）后癥狀未見好轉。2 d 前出現解黃色稀便4 次及嘔吐6 次，嘔吐物為黃色膽汁樣物，且體溫較前明顯升高，最高至41 ℃。今為求進一步診治來我院急診，急診擬“發熱查因”收入我院消化內科。既往無特殊病史，無家族遺傳病史。生育史及月經史未見異常。入院時?？撇轶w：神志清楚，心肺聽診無異常。全身皮膚、鞏膜無明顯黃染，腹部柔軟，全腹無壓痛，無反跳痛，無肌緊張，未觸及包塊，肝、脾肋未觸及。肝區叩擊痛陽性，移動濁音陰性。

1.2 診治經過

入院后完善相關檢查：白細胞16.13×109/L、血紅蛋白102.0 g/L、血小板338×109/L、中性粒細胞97.00×109/L；紅細胞沉降率55.0 mm/h、降鈣素原＞100 ng/mL、淀粉酶34.00 U/L；白蛋白30.60 g/L、丙氨酸氨基轉移酶25.40 U/L、天門冬氨酸氨基轉移酶29.00 U/L、總膽紅素11.70 μmol/L；肌酐150.00 Umol/L；凝血酶原時間15.5 s、國際標準化比值1.36、纖維蛋白原6.36 g/L、D-二聚體19.00 mg/L。傳染病指標未見異常。入院當天患者存在寒戰、高熱，最高體溫達40 ℃，血壓正常范圍內，予以頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療并行血液培養，后血培養結果顯示“咽峽炎鏈球菌”。上腹部增強CT 顯示：肝右下葉占位（7.5 cm×5.8 cm×4.9 cm），考慮肝膿腫伴周圍實質炎性改變；肝右下葉針狀異物可能（長6.5 cm）（圖1）。因考慮肝膿腫可能，遂轉入我院肝膽外科。轉入我科后繼續原方案抗感染治療，并行肝臟超聲顯示：肝膿腫，肝內異物可能。結合患者相關檢查及臨床表現，診斷異物性肝膿腫可能性大、敗血癥。再次追問患者有無異物進食病史，患者訴在2 個月前有進食飲酒史，而其后3 d 左右時間內出現過右上腹疼痛病史并就診，當地醫院予以對癥處理后好轉，未查相關影像學檢查。再次查體未見胸腹部有外傷、瘢痕、結痂等。詳細告知患者及家屬病情，應患者及家屬要求，予以行B 超引導下經皮肝膿腫穿刺引流術，引流出黃白色膿液，送檢膿液培養顯示“咽峽炎鏈球菌”，在穿刺引流后3 d 復查肝臟超聲，仍可見條狀強回聲，長約6.5 cm（圖2）。分析病情：結合病史、體征、影像學等特點，且經引流后，原肝膿腫內異物特征性物體仍然存在，考慮異物性肝膿腫，為徹底治愈本疾病及取出異物，患者有手術指征，和患者及家屬商量后遂行腹腔鏡探查，術中利用超聲明確異物位置，切開肝實質，進入肝膿腫區域，見一完整牙簽位于肝膿腫內（圖3）；取出牙簽，并予以反復沖洗肝膿腫區域及引流。術中觀察到十二指腸與右肝下緣存在粘連，分類粘連后未見瘺管、穿孔存在，考慮異物經消化道穿孔后消化道穿孔自愈，術中未行消化道修補。

圖1 CT下不同分期肝內異物（箭頭所示）顯影情況（肝右葉下團狀低密度灶增強后病灶壁及內部分隔較明顯強化，鄰近肝-十二指腸降段脂肪間隙模糊，周圍少許滲出影，病灶內見長約6.5 cm細條狀高密度影）

圖2 肝膿腫穿刺引流后3 d 復查肝臟超聲（肝右葉見混合回聲區，內見長約6.5 cm條狀強回聲）

2 文獻復習及討論

肝膿腫分為細菌性肝膿腫、阿米巴肝膿腫、真菌性肝膿腫，臨床上以細菌性肝膿腫較為常見。細菌性肝膿腫的感染途徑存在膽道源性感染、門靜脈系統感染、肝臟開放性損傷感染、侵犯或淋巴系統感染等[2-4]。該病存在起病隱匿，發展起來較為迅速，易出現膿毒血癥、感染性休克或多器官功能不全等風險[5]，甚至出現死亡[6]。在目前文獻記載中，外來異物通過消化道進入肝臟所帶來肝內感染形成肝膿腫較為少見。

消化道異物一般是由患者本人主動或誤咽所造成，進入消化道的異物通常大部分會通過消化道主動排出[7]，少部分需要使用內鏡干預取出[8]，但約少見的1%患者存在異物所致的消化道穿孔、腹腔感染、其他臟器受累等，需要外科手術干預[9-11]。Chong 等[12]統計了79 篇相關文章，涉及88 例患者，結果表明40.9%的消化道穿孔發在胃，十二指腸穿孔占20.5%，結腸穿孔占11.4%。消化道異物穿孔后進入肝內導致發生肝膿腫并不常見，魚骨、雞骨頭是臨床上最多見的消化道異物穿孔異物[7,13-14]，而異物為牙簽更是罕見，原因在于牙簽較長并不容易經口攝入。對于消化道來源的異物所引起肝膿腫的位置易發生在左肝[15]，另有研究[16-17]表明，消化道異物所致左肝膿腫的產生常發在幽門穿孔，而右肝膿腫的產生與異物從十二指腸穿出有關。

對于異物所致肝膿腫的診斷，影像學檢查是不可缺少的。腹部斷層CT 掃描是金標準[13,18-21]，對于金屬、魚骨、雞骨等異物診斷率、敏感性較高[22]，增強CT 的檢查更有利于了解肝內膿腫的范圍、疾病的鑒別，且能顯示和周圍血管之間的關系，為進一步治療方式提供依據。肝臟超聲對于形成的肝膿腫和異物也有較好的幫助，能便捷地、快速地診斷與治療，尤其是對CT 上顯影較差的異物，如牙簽、樹枝等，但對于左肝胃周圍、右肝下葉等可能存在胃腸道氣體干擾而影響觀察。腹部立位平片操作簡單、快捷，對于異物所帶來的消化道穿孔和肝膿腫內細菌產生的氣體有很好的優勢，但對于肝內異物診斷而言，其陽性率不及CT、超聲。臨床上，有時需要2 種或多種影像學檢查相結合，更有利于肝膿腫的診斷、鑒別診斷及異物的發現。

筆者結合本中心消化道異物性肝膿腫相關案例數據及國內外文獻總結以下經驗：⑴ 對于不明原因或反復發作、病程遷徙時間較長的肝膿腫需謹慎，不能忽略消化道異物來源，亦可同時完善2 種或2 種以上的影像學檢查共同診斷或動態復查肝臟影像學檢查。⑵ 臨床上消化道異物引起的肝膿腫早期癥狀不典型，從異物攝入到出現嚴重癥狀可能間隔1 周至1 年不等，有些患者在入院時詢問病史時并不能說出或不能記憶起曾有異物攝入史[16,20,23]，影響醫生做出的準確判斷。醫生在對臨床表現或影像學結果有懷疑時，應繼續向患者、家屬追蹤病史，進一步在病史中得到確認。本文患者在剛入院期間詢問病史并未詢問出與進食異物或其有相關的病史，影像學出來后懷疑存在異物性肝膿腫時，再次詢問病史，患者才自訴約2 個月前在飲酒用餐后出現過上腹部疼痛，經對癥處理好轉后未在意。這也說明，有時患者可能是在不知情的情況下進食消化道異物，而腹部癥狀不明顯或只出現一過性腹痛，并未出現嚴重的急性消化道穿孔表現，隨著時間延長，異物所帶來的肝臟感染則表現出來。⑶ 當懷疑異物性肝膿腫，但患者存在感染較重或多器官功能不全、生命體征不穩定的情況下，可先行穿刺引流，待感染控制、機體功能恢復后再行全麻手術取出異物[24]。在不確定肝膿腫內是否存在異物時，亦可采取先行肝膿腫穿刺引流，待引流后復查影像學，形成前后對比，如為異物，肝膿腫穿刺引流后異物一般不會產生變化。⑷ 手術中一般不建議聯合肝臟切除，肝膿腫本身是可治愈性疾病，當異物取出后，其影響肝膿腫產生的因素得以解除，該病可在日后恢復痊愈。也有報道[25-26]指出，術中聯合肝臟切除，但該報道中異物性肝膿腫位于左肝外葉，此位置手術切除病變肝臟相對而言較其他位置操作簡單、并發癥少。筆者認為是否需聯合肝臟切除，需考慮異物性肝膿腫位置、大小、與血管之間的關系等。此外，異物是否能完全取出也是決定是否需聯合切肝的一個標準，如術中觀察到異物不能完全經切開的肝臟取出，亦需要聯合肝臟切除來達到徹底治愈疾病、防止膿腫反復發作等的目的。⑸ 手術方式不能一味地遵循異物從消化道來源而去尋找消化道穿孔處進行消化道修補。有些患者存在明顯消化道穿孔或術中觀察到消化道穿孔的情況，需進行消化道穿孔修補。而有些患者從始至終并未出現消化道穿孔表現，或術中未觀察到消化道穿孔及相應的穿孔周圍組織表現，尤其是對于病程較長、異物完全位于肝內的患者，可能并不需強行分離粘連或堅持尋找異物穿孔來源，進而擴大手術。本研究中的患者發病前后均未出現消化道穿孔表現與體征，術中探查亦未見肝下積液、積膿或組織穿孔等表現，術中見肝臟臟面與胃竇部、十二指腸有所粘連，此情況的產生可能是由于異物通過消化道慢性遷移進入肝臟內，周圍組織或大網膜覆蓋封閉穿孔處，因此腹部體征不明顯，且因時間較長穿孔自行愈合[27-29]。⑹ 術前仔細閱讀影像學，對異物位置的判斷也較為重要。如異物完全位于肝臟內，其消化道穿孔存在的自愈可能性大；如異物一端位于肝臟內，一端位于消化道內，術中常需進行消化道修補。此外，術前、術中內鏡的使用對探明消化道異物位置、穿孔位置、穿孔愈合情況有較好的借鑒。⑺ 術中超聲的協助有利于尋找異物，并更好地確認膿腫范圍、異物與周圍血管關系，且可以觀察是否完整取出異物，排除異物殘留可能性。⑻ 術后影像學的復查。術后影像學的復查可進一步明確異物是否完整取出、膿腫恢復、腹腔是否存在感染等情況。

異物性肝膿腫早期臨床癥狀不典型，容易出現漏診、誤診或延遲診斷等而耽誤有效的治療時間。仔細詢問病史、嚴格查體、結合有效的輔助檢查以及動態監測能提高其術前診斷率。手術治療是其有效的手段，采用何種手術治療應綜合患者的術前、術中情況具體而定。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：陳海敏負責數據收集、論文撰寫及投稿；趙家鋒、王貴福、陳海敏負責患者的治療方案的制定及實施；葉俊杰輔助分析臨床及影像學資料；吳青松負責文章修改。