經鼻高流量氧療和無創正壓通氣在惡性腫瘤急性呼吸衰竭患者中的應用

陳欣 張明 高天巍 汪建英 徐雁 余曉婷 尹帥

惡性腫瘤患者并發急性呼吸衰竭（acute respiratory failure，ARF）是最常見的重癥監護病房收住指征，在這部分患者中，大約2/3的急性呼吸衰竭患者需要插管，并且與高達50%～70%的死亡率相關[1]。目前推薦的無創正壓通氣（non-invasive ventilation，NIV）是避免插管的一種方法[2]，作為惡性腫瘤患者的ARF一線策略被納入國際指南[3]。然而近期的研究表明，無創通氣的有益效果仍存在爭議[4,5]。近些年來，經鼻高流量濕化氧療（high-flow nasal cannula，HFNC）作為一種新的呼吸支持技術在臨床得到廣泛應用[6]，且大量數據證實了HFNC 在ARF患者中的治療價值[7]。本研究旨在分析HFNC 和NIV 在惡性腫瘤并發ARF 患者中的應用療效研究，評估最佳的氧合策略以避免腫瘤患者插管。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8 月至2023年3 月收治于杭州市腫瘤醫院重癥監護病房的惡性腫瘤ARF 患者62 例為研究對象。納入標準為：18 歲或以上惡性腫瘤患者；符合急性低氧性呼吸衰竭診斷標準，包括Ⅰ型呼吸衰竭，輕中度Ⅱ型呼吸衰竭（動脈血氧分壓＜60 mmHg，伴或不伴二氧化碳分壓＞50 mmHg，pH 值＞7.25）；排除心源性因素引起ARF患者；排除昏迷，心臟驟停，血流動力學不穩定，嚴重代謝性酸中毒等符合氣管插管指征患者；拒絕參與研究的患者。本次研究通過本院倫理委員會批準?；颊呋蚴跈嗳酥椴⒑炇鹜鈺?。所有患者隨機分成高流量氧組（HFNC組）或者無創正壓通氣組（NIV 組），HFNC 組33 例，男性26 例、女性7 例；Ⅰ型呼吸衰竭25 例、Ⅱ型呼吸衰竭8 例；肺癌或轉移性肺癌17 例；年齡43～89 歲，平均（69.06±11.58）歲；病程2～26 d，平均（6.27±5.66）d。NIV組29 例，男性20 例、女性9 例；Ⅰ型呼吸衰竭20 例、Ⅱ型呼吸衰竭9 例；肺癌或轉移性肺癌16 例；年齡18～91 歲，平均（70.48±15.46）歲；病程2～46 d，平均（8.34±10.31）d。兩組在性別、年齡、基礎疾病、病情嚴重程度、病程等方面比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者均進行祛痰、解除支氣管痙攣、糾正酸堿失衡電解質紊亂等基礎治療，并積極治療感染等原發病。在此基礎上HFNC組用高流量濕化治療儀對患者進行輔助通氣治療。參數設置：氣體流量40～60 L/min，吸氧濃度40%～60%，氣體溫度37 ℃。NIV 組用無創呼吸機對患者進行輔助通氣治療。為患者佩戴吸氧面罩、連接無創呼吸機。將無創呼吸機的模式設置為自主呼吸/時間切換模式，參數設置：通氣頻率17～20 次/分，吸氧濃度40%～60%，呼氣壓力2～3 cmH2O，吸氣壓力4～8 cmH2O。5～10 min 后呼氣和吸氣壓力逐漸增加至適合水平，避免過高的潮氣量。開始的2 h 根據患者具體的病情及其對呼吸機的耐受能力調整其呼吸機的參數，及時評估氣管插管的必要性。氣管插管指征：①NIV或HFNC無效，不能滿足機體的通氣和氧供的需要；②患者自主呼吸突然停止或呼吸微弱、意識障礙、血流動力學不穩定；③嚴重酸中毒、嚴重呼吸肌疲勞；④不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內容物反流或出血隨時有誤吸風險。

1.3 檢測指標 ①比較兩組治療前、開始治療2 h時的呼吸頻率（respiratory rate，RR）、心率（heart rate，HR）、呼吸困難評分（Borg評分）及血氣指標，血氣指標包括氧分壓（oxygen partial pressure，PaO2）、二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，Pa-CO2）、氧飽和度（oxygen saturation，SaO2）。②臨床療效。有效：臨床癥狀改善，呼吸、心率、氧合、舒適度明顯改善；無效：上訴癥狀無明顯變化。③氣管插管率、住院時間、ICU死亡率、28 d死亡率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0統計學軟件分析數據，其中計量資料用均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以比例（%）的形式表示，采用χ2檢驗。設P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前、治療2 h 后基本特征及血氣指標變化見表1

表1 兩組患者治療前、治療2 h后的基本特征及血氣指標變化

由表1 可見，治療前，兩組患者HR、RR、Borg 評分、PaO2、PaCO2、SaO2值比較，差異均無統計學意義（t分別=-0.21、-0.29、-0.20、0.60、0.39、0.76，P均＞0.05）。治療2 h 后，兩組患者HR、RR、Borg 評分、PaCO2、SaO2值比較，差異均無統計學意義（t分別=1.01、1.54、0.55、0.53、-2.43，P均＞0.05），NIV 組PaO2較HFNC組升高，差異有統計學意義（t=-4.73，P＜0.05）。治療2 h后HFNC組HR、RR、PaO2、PaCO2、SaO2與治療前比較，差異均無統計學意義（t分別=-1.88、2.18、-2.30、1.08、-0.58，P均＞0.05），Borg 評分較治療前下降，差異有統計學意義（t=7.29，P＜0.05）。治療2 h 后NIV 組HR、RR、Borg 評分、PaO2、SaO2較治療前均有改善，差異有統計學意義（t分別=2.91、7.10、7.29、-6.68、-2.77，P均＜0.05），但兩組PaCO2比較，差異無統計學意義（t=1.56，P＞0.05）。

2.2 兩組患者治療療效及結局見表2

表2 兩組治療療效及結局比較

由表2 可見，兩組患者臨床有效率、氣管插管率、ICU死亡率及28 d死亡率比較，差異均無統計學意義（χ2分別=1.35、3.67、0.38、0.04，P均＞0.05）；兩組ICU 住院時間比較，差異亦無統計學意義（t=-1.01，P＞0.05）。

3 討論

常規吸氧包括鼻導管、普通面罩、儲氧面罩、文丘里面罩等，由于濕化不足、不能提供準確且足夠的吸入氧濃度，應用起來具有一定的局限性，而腫瘤患者多處于營養狀態差，免疫力也比較低，對供氧流量及濃度需求較高，常規吸氧一般不能滿足氧氣需求。

近期的研究對于無創通氣的有益效果存在爭議，Frat 等[7]研究分析了310 例ARF 患者，HFNC 組插管率為38%，標準氧療組為47%，NIV 組為50%。在亞組分析時比較了氧合指數＜200 mmHg 患者的再插管率，HFNC 組有明顯優勢。Coudroy 等[8]研究分析的115 例患者中，與HFNC 相比，NIV 患者的插管率和28 d 死亡率更高（P＜0.05）。本次研究中，HFNC和NIV兩組患者28 d死亡率偏高；HFNC組氣管插管率、ICU 死亡率、28 d 死亡率與NIV 組相似，差異無統計學意義（P均＞0.05）。說明惡性腫瘤并發ARF患者中單獨使用HFNC并未表現出特別的優勢。初始氧合策略可能不是提高惡性腫瘤并發ARF 患者生存率的最佳方法。原因可能和并發ARF的惡性腫瘤患者有更差的預后相關[1]。

既往研究發現，開始的1～2 h 的高心率、低氧合等與插管或死亡獨立相關[5]。本次研究發現在開始治療2 h后，NIV組患者HR、RR、Borg 評分、PaO2、SaO2均較治療前明顯改善（P均＜0.05），但HFNC組患者除了Borg 評分外，其余指標改變不明顯，差異無統計學意義（P均＞0.05）。說明NIV 較HFNC 對患者的血氣狀況和臨床表現改善更加明顯。原因可能是惡性腫瘤并發ARF 患者大多存在虛弱及呼吸機疲勞，NIV通過壓力支持，能顯著改善患者的呼吸機疲勞，降低氧耗，而HFNC雖然能提供高流量氣體及相對恒定的吸氧濃度，但是產生的呼氣末正壓卻是低水平的[9]。

在開始治療2 h后，HFNC組和NIV組患者HR、RR、Borg評分、PaCO2、SaO2值比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05），但NIV組PaO2較HFNC組升高（P＜0.05）。說明合理的NIV 可以有效改善呼吸衰竭患者的血氣狀況，提高PaO2，并且明顯降低氣管插管率（本研究NIV組氣管插管率＜30%）。原因可能是NIV 采用保護性肺通氣性策略，降低了后續大潮氣量和有害的跨肺壓力波動導致的氣壓傷。

此外，在本研究中HFNC 組與NIV 組患者臨床療效分別在78.79%及89.66%，兩組患者治療2 h后呼吸困難評分（Borg 評分）均下降，即兩組患者臨床耐受性及舒適性均有明顯改善。究其原因，可能是因為NIV 保護性肺通氣性策略增加了患者的耐受性；HFNC通過鼻塞進行氧療，給患者提供相對恒定的吸氧濃度、溫度和濕度的高流量氣體，低水平的呼氣末正壓使呼吸功和呼吸困難減少，而吸入氣體的加熱和加濕可以防止黏稠的分泌物和肺不張[9]，增加患者的舒適度。因此，對于那些拒絕氣管插管或姑息治療的患者可以考慮HFNC，改善患者的舒適性。

綜上所述，在惡性腫瘤并發ARF患者的初始氧合策略中，較NIV相比，單獨使用HFNC并未表現特別的優勢。HFNC 與NIV 均可以改善患者舒適度，在氣管插管率及死亡率上無明顯差異。本次研究也有一些局限性，設計為單一中心的研究，研究樣本量有限。