腦小血管病總負荷評分聯合磁敏感加權血管造影預測急性腔隙性腦梗死卒中復發的臨床價值

王輝 王靜 汪蘭

腔隙性腦梗死病灶較小，常發生于大腦深部的腦干、基底節等位置，多由腦小血管病、長期高血壓引起[1]。急性腔隙性腦梗死是急性腦梗死中最常見的一種類型，由于體征、癥狀較輕，因此常常被患者和醫師忽略，導致疾病進一步惡化[2]。有研究表明，首次發生急性腦梗死的患者復發風險較高，且腦卒中復發后致殘率與致死率風險升高，不僅對患者生命安全造成嚴重威脅，還會增加家庭經濟負擔[3]。腦小血管?。╟erebral small vessel disease，CSVD）總負荷評分可以動態顯示大腦健康狀態，能指導急性腦?；颊咧委?，并預測預后情況[4]。磁敏感加權血管造影（susceptibility-weighted angiography，SWAN）被廣泛應用于急性腦梗死診斷中，能觀察到大血管中是否發生急性血栓，還能清晰地展現梗死病灶微出血情況[5]。若SWAN 檢查中出現不對稱性皮質靜脈征（asymmetrical cortical vein sign，ACVS），說明患側大腦區域的皮質靜脈管徑較健側增粗、增多，提示患者腦組織血氧飽和度出現下降，ACVS 陽性患者預后比陰性患者差，ACVS 在預測急性腦梗死預后方面具有較高臨床意義，但結論尚有爭議[6]。為了尋找預測急性腔隙性腦梗死卒中復發的有效指標，本次研究以首次發病的急性腔隙性腦梗死患者為研究對象，分析CSVD 總負荷評分聯合SWAN 檢查對急性腔隙性腦梗死卒中復發的預測價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1 月至2022年8 月平湖市第一人民醫院收治的88 例首次發病的急性腔隙性腦梗死患者。其中男性51 例、女性37 例；年齡57～86 歲，平均年齡（69.96±7.64）歲。納入標準為：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[7]中急性腔隙性腦梗死相關診斷標準，且經臨床MRI、CT 等檢查首次確診；②單側發??；③發病至入院時間＜3 d，且入院24 h內行頭顱MRI、SWAN等相關檢查；④入組前未接受可影響檢查結果的相關治療；排除標準為：①合并腦出血、腦腫瘤等其它腦部疾??；②合并心、肝等重要器官功能障礙；③合并感染性疾病、免疫性疾??；④存在MRI、SWAN 檢查禁忌證；⑤合并肝、腸等惡性腫瘤；⑥既往有顱腦損傷史、手術史。隨訪3 個月，剔除中途退出研究者。本研究經我院醫學倫理委員會審查通過，并批準開展。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 入院時收集患者性別、年齡、體重指數、糖尿病、高脂血癥、高血壓、飲酒、吸煙、發病位置（右側、左側）、美國國立衛生院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評分[8]、CSVD總負荷評分、ACVS等情況。

1.2.2 檢查方法 采用1.5T 超導磁共振成像儀（由西門子MAGNETOM ESSENZA 生產）進行頭部檢查，包括T1 加權成像（T1-weighted imaging，T1WI）、T2 加權成像（T2-weighted imaging，T2WI）、彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）、液體衰減反轉恢復序列（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）、SWI、SWAN。T1WI：TR：2000 ms，TE：20 ms，層間距為1 mm，層厚為6.5 mm；T2WI：TR：4000 ms，TE：107 ms，層間距為1 mm，層厚為6.5 mm；DWI：TR：2473 ms，TE：97 ms，層間距為1.2 mm，層厚為6 mm；FLAIR：TR：9000 ms，TE：107 ms，層間距為1 mm，層厚為6.5 mm；SWI：TR：18 ms，TE：24 ms，層間距為1.2 mm，層厚為-0.6 mm。隨后行磁共振血管成像檢查，TR：20 ms，TE：3.2 ms，層厚為0.9 mm，矩陣=256 mm×256 mm；SWAN：TR：最小值，TE：45 ms，層間距為1 mm，層厚為2 mm。所有檢查均由同一組影像醫師和內科醫師完成和盲評，若有爭議則經過協商后達成一致。

1.3 評判標準

1.3.1 CSVD總負荷評分 通過Fazekas量表[9]中腦白質高信號（white matter hyperintensities，WMHs）評分、腔隙性梗死（asymptomatic lacunar infarcts，ALIs）、血管周圍間隙擴大（enlarged perivascular space，EPVS）、腦微出血（cerebral microbleeds，CMBs）嚴重程度和影像學表現進行評估，分值越高表示腦小血管病變程度越嚴重。

1.3.2 ACVS 分級 2 級：患側大腦半球腦靜脈較健側明顯增粗、增多；1 級：患側大腦半球腦靜脈較健側輕度增粗、增多；0 級：患側大腦半球腦靜脈與健側比較無明顯變化[10]。ACVS陽性：1～2級，ACVS陰性：0級。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0 統計學軟件處理所有記錄的數據，計數資料以例（%）表示，采取χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較使用t檢驗，采用多因素logistic回歸分析急性腔隙性腦梗死卒中復發的危險因素，采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價分析CSVD 總負荷評分、SWAN 檢查對急性腔隙性腦梗死卒中復發的預測價值。設P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 根據隨訪3 個月腦卒中是否復發分為復發組31 例與未復發組57 例。兩組臨床資料比較見表1。

表1 兩組臨床資料的比較

由表1可見，復發組性別、年齡、體重指數、糖尿病、高脂血癥、高血壓、飲酒、吸煙、發病位置與未復發組比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05），復發組NIHSS 評分高于未復發組，CSVD 總負荷評分≥3 分及ACVS 陽性占比均高于未復發組，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。

2.2 急性腔隙性腦梗死卒中復發危險因素的多因素logistic分析見表2

表2 急性腔隙性腦梗死卒中復發危險因素的多因素logistic分析

由表2可見，NIHSS評分高、CSVD總負荷評分≥3 分、ACVS陽性是急性腔隙性腦梗死卒中復發的危險因素（P＜0.05）。

2.3 CSVD 總負荷評分聯合SWAN 檢查（ACVS）對急性腔隙性腦梗死卒中復發的預測價值見表3 和圖1

圖1 ROC曲線圖

表3 CSVD總負荷評分聯合SWAN檢查對急性腔隙性腦梗死卒中復發的預測價值

由表3 和圖1 可見，CSVD 總負荷評分與SWAN檢查聯合預測急性腔隙性腦梗死卒中復發的AUC最高。

3 討論

腦卒中是導致發達國家居民死亡和殘疾的主要原因，近年來，我國急性腦卒中發病率不斷升高，逐漸趨于年輕化，且隨著生活方式的改變，人們養成喝酒、熬夜等不良生活習慣，導致腦卒中復發率顯著升高，嚴重影響患者預后[11，12]。有數據顯示，急性腦卒中后1年內復發率為20%～25%，死亡率超過10%[13]。因此早期預測腦卒中復發風險，給予有效預防措施干預尤為重要。

本研究經多因素logistic回歸分析結果顯示，NIHSS 評分高、CSVD 總負荷評分≥3 分、ACVS 陽性是急性腔隙性腦梗死卒中復發的危險因素，說明急性腔隙性腦梗死卒中復發與入院時NIHSS 評分高、CSVD 總負荷評分≥3 分、ACVS 陽性存在一定聯系。NIHSS評分是評估腦卒中患者神經功能缺損嚴重程度的有效工具[14]，NIHSS 評分越高的急性腔隙性腦梗死患者提示缺損越嚴重，病情越重。CSVD指的是小血管病變引起的影像學、病理學及臨床的綜合征，其診斷主要依靠影像學檢查，表現出WMHs、ALIs、EPVS、CMBs 等，臨床表現以總體功能下降、認知障礙、腦卒中等為主。CSVD會影響毛細血管、微動脈、小靜脈、腦內小動脈，導致血腦屏障功能損傷，腦血流量降低[15]。CSVD總負荷評分可以評估CSVD病情嚴重程度，反映大腦健康狀態，在臨床腦梗死患者預后評估中具有重要價值。許衡衡等[16]研究指出，WMHs、CMBs、EPVS是影響腔隙性腦梗死患者病情的獨立危險因素。楊湘燕等[17]報道中指出CSVD總負荷評分會影響急性缺血性腦卒中患者預后情況。SWAN 是一項全新的影像檢查手段，原理與血氧水平依賴成像具有相似性，通過不同組織之間的磁敏感性差異，從而產生不同圖像進行對比，對含鐵血黃素、去氧血紅蛋白等順磁性物質高度敏感[18]。SWAN是預測缺血腦組織的新型影像標志物，目前，在腦腫瘤、腦血管畸形、腦組織變性疾病等診斷、鑒別中發揮著重要作用[19]。急性腦梗死患者SWAN 檢查中出現ACVS，提示腦灌注壓下降，缺血側引流靜脈血中的脫氧血紅蛋白水平會升高，SWAN檢查時對應大腦半球的引流靜脈出現低信號改變，提示腦組織嚴重缺氧[20]。灌注壓降低會導致腦部靜脈血管擴張，且低灌注是腦卒中患者發病以及復發的重要原因。Zhan 等[21]研究指出，ACVS 反映了深部腦組織低灌注與缺血情況，可以預測病情嚴重程度。既往有學者認為，ACVS 的出現與腦卒中患者預后具有相關性[22]，但又有部分研究結果存在相反觀點，認為ACVS會隨著患者病情好轉消失，不會一直存在，不能作為腦卒中患者預后的獨立預測因子[28]。但本研究進一步采用ROC 曲線分析顯示，CSVD總負荷評分≥3 分、ACVS陽性預測急性腔隙性腦梗死卒中復發的AUC分別為0.71、0.79，提示CSVD 總負荷評分≥3 分、ACVS 陽性在急性腔隙性腦梗死卒中復發中均具有一定預測價值。但兩者聯合預測的AUC（0.85）明顯高于兩項指標單獨預測，說明CSVD 總負荷評分和SWAN 檢查聯合在急性腔隙性腦梗死卒中復發預測中價值最高，能為早期制定預防措施提供有力指導。

綜上所述，急性腔隙性腦梗死卒中復發與入院時NIHSS評分高、CSVD總負荷評分≥3 分、ACVS陽性有關，CSVD 總負荷評分聯合SWAN 檢查在急性腔隙性腦梗死卒中復發中具有較高的預測價值，能提高預測靈敏度與特異度，為臨床早期預防措施提供有力指導。