胃上皮內瘤變患者術前活檢結果與ESD術后病理結果的差異性分析

朱紅梅 王詩怡 孫常波 姜宏剛 駱震

胃上皮內瘤變是胃腺上皮異型或非典型性增生導致胃上皮細胞向惡性腫瘤轉變的狀態，根據組織學形態結構改變中細胞的異型性和結構紊亂程度分為低級別上皮內瘤變（low grade intraepithelial neoplasia，LGTN）和高級別上皮內瘤變（high grade intraepithelial neoplasia，HGTN），其中HGTN 為早期胃癌，需及時采取內鏡治療[1]。研究發現，胃上皮內瘤變術前胃鏡活檢病理診斷的低估是導致患者錯過最佳治療方案的主要原因[2]。胃鏡術前取活檢對胃上皮內瘤變進行病理診斷，但仍可能因取材不全面影響診斷準確性[3]。內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）可獲取完整的術后病理學標本進行早期診斷，對促進患者預后和改善生活質量具有重要意義[4]。本次研究主要分析胃上皮內瘤變術前活檢與ESD術后病理的一致性，為胃上皮內瘤變的內鏡下診斷價值和治療決策提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1 月至2023年6 月期間寧波市中醫院消化內科行內鏡檢查并接受ESD 治療后診斷為胃上皮內瘤變的80 例患者，其中男性51 例、女性29 例；年齡45～79 歲，平均年齡（65.31±4.76）歲。納入標準包括：①術前活檢診斷為HGTN 或LGTN[5]；②均為單發病灶；③ESD 切除時間距術前活檢時間≤3 個月；④臨床資料完整。排除標準為：①其他部位腫瘤轉移胃部；②未接受ESD治療者；③影像輔助檢查提示出現淋巴結轉移或遠處轉移；④妊娠或哺乳期；⑤合并心理、精神疾病。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 根據醫院住院電子病案系統，收集研究對象的年齡、性別、病灶大小、病灶位置（上1/3、中1/3和下1/3）、病灶形態（平坦型、隆起型和下陷型）、局部結節、表面充血、表面潰瘍、幽門螺桿菌（helicobocton pyloni，Hp）感染情況和取材數目等資料。

1.2.2 術前內鏡活檢 所有患者均于術前接受放大內鏡聯合電子染色內鏡檢查，與普通白光鏡及醋酸-靛胭脂加放大內鏡染色依次明確病變位置及邊界，活檢鉗進行活檢。影像資料由至少兩名資深內鏡醫師進行診斷，以有分界線、伴不規則微血管結構或不規則微表面黏膜結構為HGIN，以有分界線、微血管結構和微表面黏膜結構無異型性為LGIN。

1.2.3 ESD 手術及病理檢查 所有患者均接受ESD手術治療，氣管插管麻醉后采取左側臥位，內鏡連接Olympus附沖水裝置及CO2氣泵，內鏡前端附加透明帽，以獲得穩定內窺鏡視野。術中行病灶周圍標記，沿標記點外緣，以Dual刀從黏膜切口的區域開始剝離黏膜下層，分離黏膜與固有肌層，術中反復多次黏膜下注射，電凝止血。切除病灶后，進行創面血管處理和邊緣檢查，將獲取標本固定于甲醛溶液中待病理檢查。金屬夾夾閉防止術后穿孔，創面處理干凈后留置胃管。確認病灶完整切除后，將標本浸入40%甲醛中送檢病理。切片材料包埋在石蠟中制成組織學切片，用蘇木精-伊紅染色并進行顯微鏡檢查。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示。組間計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。采用Kappa值分析術前活檢與ESD術后病理結果一致性；采用多因素logistic回歸分析影響胃上皮內瘤變患者術前活檢ESD術后病理升級的因素。設P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前活檢與ESD術后病理結果比較 與ESD術后病理診斷比較，術前活檢與ESD術后病理診斷一致者有59 例，不一致者有21 例，術前活檢與ESD術后病理診斷符合率為73.75%（59/80），術前活檢與ESD 術后病理結果的一致性較好（Kappa=0.50，P＜0.05）。其中LGIN的診斷符合率為96.88%（31/32），HGIN 的診斷符合率為58.33%（28/48）。術前活檢LGIN 升級為HGIN 20 例，低估率為39.22%；HGIN降級為LGIN 1 例，高估率為2.08%。

2.2 影響術前活檢術后出現病理升級的單因素分析 80 例患者，剔除1 例ESD 術后病理降級患者，根據ESD 術后病理診斷分為病理一致組59 例和病理升級組20 例。影響術前活檢術后出現病理升級的單因素分析見表2。

表2 影響術前活檢術后出現病理升級的單因素分析/例（%）

由表2可見，病理升級組和病理一致組在年齡、性別、病灶大小、病灶形態、局部結節、表面潰瘍、Hp感染情況和取材數目等方面比較，差異均無統計學意義（χ2分別=2.21、0.35、1.09、0.69、3.30、1.56、0.20、0.20，P均＞0.05）；病理升級組和病理一致組在病灶位置和病灶表面充血占比等方面比較，差異均有統計學意義（χ2分別=7.81、7.04，P均＜0.05）。

2.3 影響胃上皮內瘤變患者術前活檢ESD 術后病理升級的多因素logistic回歸分析見表3

表3 胃上皮內瘤變患者術前活檢ESD術后病理升級的多因素logistic回歸分析

由表3可見，病灶位置位于上1/3處是影響胃上皮內瘤變患者術前活檢ESD 術后病理升級的危險因素（OR=2.92，P＜0.05）。

3 討論

胃上皮內瘤變治療方案通常根據活檢病理結果確定，其中LGIN 可選擇隨訪或ESD，而HGIN 為早期胃癌，具有明顯的細胞學形態和組織結構改變，需早期進行ESD等內鏡治療[6]。因此，明確術前活檢與術后病理檢查的一致性和差異性，是當前胃上皮內瘤變患者診療決策制定、預后改善及生存率提高的關鍵。

本次研究結果顯示，術前活檢與ESD 術后病理診斷符合率為73.75%（59/80），其中LGIN 和HGIN的診斷符合率分別為96.88%和58.33%，Kappa值為0.50，說明術前活檢與ESD 術后病理結果的一致性較好。本次研究中，術前活檢LGIN 升級為HGIN 20 例，HGIN 降級為LGIN 1 例，說明ESD 術后病理升級現象顯著。其原因可能與術前活檢取材部位及取材大小有關，胃部解剖結構特殊性造成活檢取材操作困難，僅能取材較為表淺的組織，影響病變判斷結果[7]。張秀梅等[8]研究發現，胃黏膜活檢與ESD 術后病理檢查的診斷符合率為79.6%，低估率為20.3%，與本次研究結果基本一致，證實了胃上皮內瘤變患者術前活檢結果與ESD 術后病理結果的差異性較小，但仍存在一定數量的術前活檢ESD術后病理升級比例，不能完全代表胃上皮內瘤變的真實情況，整體存在低估現象，提示臨床應結合ESD術后病理表現對胃上皮內瘤變患者進行診斷。

本次研究根據ESD 術后病理診斷結果，將剔除1 例ESD術后病理降級后的79 例術前活檢為LGTN和HGTN 的胃上皮內瘤變患者分為病理一致組59 例和病理升級組20 例，結果顯示兩組在病灶位置和病灶表面充血占比等方面具有顯著性差異，說明病灶位置和病灶表面黏膜特性可能是影響胃上皮內瘤變患者術前活檢結果與ESD 術后病理結果一致性的因素。本次研究結果顯示病灶位置位于上1/3 是術后病理升級的危險因素，提示臨床需警惕其ESD 術后病理升級的可能性，對于病灶上1/3的LGTN和HGTN，應積極行ESD診斷性切除。

綜上所述，胃上皮內瘤變患者術前活檢與ESD術后病理結果一致性較好，病灶位置位于上1/3 是影響胃上皮內瘤變患者術前活檢ESD 術后病理升級的危險因素。本次研究的不足之處在于可能存在樣本量較少，后續仍需加大樣本量進行多中心聯合探究。