Mini-CEX聯合MDT在急診科住院醫師規范化培訓中的應用效果

王川江 劉景侖 周發春 羅娜

住院醫師規范化培訓（簡稱“住培”）是醫學生畢業后醫學教育的重要環節，是醫學生逐漸學習進而能勝任臨床工作的重要階段，也是醫學教育體系中不可或缺的一部分[1-2]。急診醫學是一門跨學科、綜合性強的醫學二級學科，要求醫生能夠勝任對各年齡段急危重疾病的診斷和治療。由于對急診科住院醫生的能力要求較高，因此需要培養其問診能力、溝通能力以及急救技能等方面的能力。常規教學方式難以滿足這種需求，需要采用更為有效的教學方法來提高急診住院醫師的實踐能力和綜合素質[3]。多學科綜合治療協作組（multidisciplinary team，MDT）是多學科團隊協作教學的方式，可滿足急診病例繁雜多樣需求[4-5]。迷你臨床演練評估（miniclinical evaluation exercise，Mini-CEX）可全面評估醫生溝通技能、臨床判斷、診療等，綜合了解醫生臨床實踐能力，并針對其表現給予有針對性的教學反饋[6]。故本次研究旨在探討Mini-CEX 聯合MDT 在急診科住院醫師規范化培訓中的運用效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于醫院急診科進行規范化培訓的住院醫師，2022 年6 月—2022 年8 月進行規范化培訓者為傳統培訓組，2022 年9 月—2022 年11 月進行規范化培訓者為Mini-CEX 聯合MDT 組。納入標準：年齡20～26 歲；屬于急診科規范化培訓的住院醫師；可配合本次教學研究者；知情并簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重疾病無法完成研究者；合并認知障礙、精神異常者；依從性差者；不同意本次研究方案者。傳統培訓組35 名，女15名，男20名，年齡21～29歲，平均（25.13±1.34）歲，平均各科專業成績（73.55±6.23）分，學歷：24 名本科，11 名碩士。Mini-CEX 聯合MDT 組35 名，女14 名，男21 名，年齡22～28 歲，平均（25.35±1.19）歲，平均各科專業成績（73.31±6.01）分，學歷：23 名本科，12名碩士。傳統培訓組及Mini-CEX 聯合MDT 組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

帶教老師根據急診科住院醫師培養目標制定教學內容，2 組授課周期（2 個月，每周1 次）、授課內容、成績考核方式一致。

1.2.1 傳統培訓組

傳統培訓組采用傳統教學方法，常規進行臨床基礎知識和實踐技能的教學。理論課程通過幻燈片（powerpoint，PPT）的形式進行講授，并結合臨床病例系統講解急性心肌衰竭、急性呼吸衰竭、心肺復蘇、膿毒癥休克等知識和技能操作。

1.2.2 Mini-CEX 聯合MDT 組

教師每周組織1 次急診MDT，選取適當病例擬進行MDT 討論，將討論的病例需提前告知住培醫師，讓住培醫師自行查閱相關文獻、指南、書籍等資料，教師對規范化培訓住院醫師進行Mini-CEX 的培訓，通過錄像模擬教學、講座等手段讓規范化培訓住院醫師充分了解Mini-CEX，讓其掌握Mini-CEX 實施目的、方法、評分項目、反饋方法、評分原則及分值要求等，告知住培醫師Mini-CEX 量表內容，具體如下：（1）問診技巧：給予患者合適的稱呼，引導患者進行自我介紹，主要引導患者陳述病史，通過提問問題來獲取所需信息，同時了解患者情緒，及時給予情緒安撫，便于患者可清晰陳述病情，對于生命體征不平穩或無法溝通者通過詢問家人或其他知情人士了解患者病情。（2）體格檢查技能：大概了解患者病情，根據患者病情給予全面的檢查，檢查前需告知患者檢查目的與范圍，檢查時需保證操作規范，患者的不適部位適當處理。（3）人文關懷：耐心與患者溝通，傾聽患者敘述，并及時給予患者回應，以專業知識回答患者疑惑，對患者表示出關心及尊重，滿足患者對守密、受尊重、舒適、渴望信息的需求，建立良好的信賴感。（4）臨床判斷：根據患者或家屬的敘述，能夠迅速歸納病史并整理體檢資料。具備判讀檢查結果的能力，具備合理的臨床思維。同時，培養根據檢查結果鑒別診斷疾病的能力，能夠做出相應的治療決定，并判斷治療的益處和風險。（5）溝通技能：在檢查結果出來后，能夠清晰地向患者解釋檢查結果及臨床診斷，同時向患者家屬說明治療方式和目的。此外，還會給予患者及家屬與疾病治療相關的健康宣教和咨詢，并告知他們相關注意事項。（6）組織效能：根據患者臨床需求給予統籌規劃，及時、適時、合理安排及進行醫療處置。（7）綜合臨床勝任能力：教師根據支配醫師臨床表現給予綜合評價，評估醫師的診斷、治療等全過程處置措施的條理性、思路的清晰度及操作的嫻熟度等。

帶教老師邀請院內相關科室高年資主治醫師及以上職稱人員參加MDT，主要包括心內科、神經內科、神經外科、消化外科、肝膽胰外科、普外科等科室，確定擬參加MDT 討論的相關科室人員。MDT 討論當日，帶教老師將病例資料PPT 進行匯報，隨后由住培醫師模擬MDT 團隊，對病歷資料進行剖析，詳細講解該患者的病因、檢查、診斷、治療方案等，測評教員采用Mini-CEX 量表對住院規培醫師的MDT 模擬過程進行測評。住培醫師模擬MDT 完成后，由多學科專家依次對住培醫師表現進行評價，對錯誤之處進行糾正，并詳細分析病例資料，補充住院住培醫師不足之處，同時住培醫師可提出相應問題，由各科室專家進行解答。最后，帶教老師進行總結，反饋測評結果，根據住培醫師表現調整教學難度。

1.3 觀察指標

1.3.1 理論知識、實際操作技能

教學完成后，給予2 組住培醫師急診科授課內容相關理論及實踐知識考核，2 組考核試題、時間相同，理論成績進行閉卷考核，實際操作技能通過情景模擬考核，2 種考核總分均為100 分，分數越高，考核成績越好。分數由兩組非本研究教學老師進行打分，且這2 組人員是相同的。分數2 組由相同非本研究教學老師打分。

1.3.2 Mini-CEX 考核成績

教學前、后選擇病歷資料，住培醫師對病例進行模擬診療，通過Mini-CEX 考核住培醫師問診能力、臨床診斷、操作能力、查體能力、治療方案、溝通能力，每個項目9 分，優秀為7～9 分，合格為4～6 分，不合格為1～3 分。

1.3.3 評判性思維能力

教學前、后給予評判性思維能力量表-中文版（critical thinkingdisposition inventory-Chinese version，CTDI-CV）[8]評價，其評價尋求真理性、思想開放性、分析性、系統性、自信性、好詢問性、認知成熟度，每個維度60 分，總分420 分，分數與評判性思維能力呈負相關。

1.3.4 自主學習能力

教學前、后給予學生自主學習能力評價量表評價，該量表共34 題，每題5 分，總分170 分，分值與自主學習能力呈正相關。

1.3.5 教學滿意度

采用雙盲法給予學生問卷調查，從教學方法、知識的理解能力、學習興趣、溝通能力、綜合分析解決問題能力、拓展知識能力、記憶能力、團隊協作能力提升評價護士生教學滿意度，總分40分，10分以下為不滿意，10～20 分為較滿意，21～30 分為滿意，31～40 分為非常滿意，滿意度=（非常滿意+滿意+較滿意）人數/總人數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0 統計學軟件分析上述所得數據，CTDI-CV、自主學習評價量表、Mini-CEX、理論成績及實際操作技能評分以（±s）表示，若符合正態分布，組內比較采用配對樣本均數t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本均數t檢驗，不符合正態分布則采用U檢驗；教學滿意度以n（%）表示，采用秩和檢驗，P＜0.05，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組理論知識、實際操作技能評分比較

Mini-CEX 聯合MDT 組理論知識、實際操作技能評分較傳統培訓組高，差異有統計學意義（P＜0.001），見表1。

表1 傳統培訓組、Mini-CEX 聯合MDT 組理論知識、實際操作技能評分比較（分，±s）

表1 傳統培訓組、Mini-CEX 聯合MDT 組理論知識、實際操作技能評分比較（分，±s）

2.2 教學前、后，2 組問診能力、臨床診斷、操作能力、查體能力、治療方案、溝通能力評分比較

教學前，2 組問診能力、臨床診斷、操作能力、查體能力、治療方案、溝通能力評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。教學后，2 組問診能力、臨床診斷、操作能力、查體能力、治療方案、溝通能力評分較教學前升高，差異有統計學意義（P＜0.001）；Mini-CEX聯合MDT 組問診能力、臨床診斷、操作能力、查體能力、治療方案、溝通能力評分較傳統培訓組高，差異有統計學意義（P＜0.001），見表2。

表2 教學前、后傳統培訓組、Mini-CEX 聯合MDT 組Mini-CEX 考核成績比較（分，±s）

表2 教學前、后傳統培訓組、Mini-CEX 聯合MDT 組Mini-CEX 考核成績比較（分，±s）

2.3 教學前、后2 組CTDI-CV 評分比較

教學前，2 組CTDI-CV 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；教學后，2 組CTDI-CV 評分較教學前降低，Mini-CEX 聯合MDT 組CTDI-CV 評分較傳統培訓組低差異有統計學意義（P＜0.001），見表3。

表3 傳統培訓組、Mini-CEX 聯合MDT 組CTDI-CV 評分比較（分，±s）

2.4 教學前、后2 組自主學習能力評分比較

教學前，2 組自主學習能力評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；教學后，2 組自主學習能力評分較教學前升高，Mini-CEX 聯合MDT 組自主學習能力評分較傳統培訓組高差異有統計學意義（P＜0.001），見表4。

表4 教學前、后傳統培訓組、Mini-CEX 聯合MDT 組自主學習能力評分比較（分，±s）

表4 教學前、后傳統培訓組、Mini-CEX 聯合MDT 組自主學習能力評分比較（分，±s）

2.5 2 組教學滿意度比較

Mini-CEX 聯合MDT 組教學滿意度（97.14%）較傳統培訓組高（85.71%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 傳統培訓組、Mini-CEX 聯合MDT 組教學滿意度比較

3 討論

急診科經常面臨多種復雜的疾病，急診科醫生的綜合醫療技能直接關系到患者的生命存亡。培養出優秀的醫生在臨床醫學中具有極其重要的意義[8]。住院醫師規范化培訓是培養醫學生醫學技能的關鍵途徑，為了幫助住院醫師快速掌握臨床理論知識、實踐操作技術和診療思維方法等綜合能力，需要尋求更有效的教學方式。傳統的講授式教學法已經不能滿足當前的需求，因此需要探索更高效的教學措施[9-10]。

本次研究中，Mini-CEX 聯合MDT 組理論知識、實際操作技能評分較傳統培訓組高（P＜0.001），說明在急診科住院醫師規范化培訓中運用Mini-CEX 聯合MDT教學，可提升規范化培訓住院醫師理論及實踐操作成績。Mini-CEX 聯合MDT 組Mini-CEX 評分較傳統培訓組高，CTDI-CV 評分較傳統培訓組低，自主學習能力評分較傳統培訓組高，教學滿意度較傳統培訓組高（P＜0.001），說明在急診科住院醫師規范化培訓中運用Mini-CEX 聯合MDT 教學，可提升其綜合臨床能力、評判性思維能力、自學能力及教學滿意度。MDT 是由多個學科專家協作共同參與某種疾病的診療模式，對于急危重癥、疑難病例、繁雜病例進行多學科協同會診。MDT 教學方式匯集多學科不同老師，可改變既往單一的教學方式，借助鮮活的病例進行全面剖析學習，住培醫師可綜合性學習多學科的診斷與治療，綜合提升臨床能力[11-13]。Mini-CEX 是一種測評工具，具有彈性大、耗用時間較短暫、可行性高的特點，重視人文素養的培養，培訓期間只需花費20～30 min，即可評估醫師的臨床診療能力；在培訓期間，帶教老師通過直接觀察住院醫師的診療過程，全面評估醫師的臨床能力。在每次考核評估中，教師可以選擇多種病例進行評估，以便更全面地了解住院醫師的實際情況。通過評估結果，教師可以發現住院醫師存在的問題，并針對這些問題進行有針對性的教學培養，從而提升住院醫師的臨床工作能力。此外，這種培訓方法還有助于提高教學效率和教學質量，增強住院醫師對教學的滿意度[14-16]。

綜上所述，在急診科住院醫師規范化培訓中運用Mini-CEX 聯合MDT 教學，可提升規范化培訓住院醫師理論及實踐操作成績，提升其綜合臨床能力、評判性思維能力、自學能力及教學滿意度。