模塊式教學聯合基于PACS的CBL教學法在醫學影像學見習中的應用

駱永恒 劉軍 趙偉 肖恩華 尚全良

醫學影像學在疾病的診斷、鑒別診斷及療效評估等方面發揮著重要的作用，具有很強的理論性和實踐性。醫學影像學課程內容抽象，涉及學科廣泛，該課程見習教學是鞏固學生基礎理論知識，將理論聯系實際，提高學生實踐能力，培養影像診斷思維的重要過程。由于見習教學時間有限，提高影像學見習教學的質量和效率，并激發學生的學習積極性和主動性顯得極為重要。傳統的教學方法以教師在講臺單向授課為主，不能很好地適應當前影像學見習課程的發展。以案例為導向的教學法（case-based learning，CBL）是一種以典型案例作為導向的教學方法，通過對典型案例進行分析，提高學生獨立分析及解決問題的能力[1-2]。影像存儲及傳輸系統（picture archiving and communication systems，PACS）病例庫是集存儲和傳輸醫學圖像數據[包括超聲、X 射線、計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、正電子發射斷層顯像（positron emission tomography，PET）等]為一體的軟件系統，通過多接口連接影像設備，傳輸并顯示數字化圖像，具有圖像查找快捷、圖像質量清晰、影像資料可共享等特點[3-4]。模塊式教學是圍繞特定主題或內容的教學方法，強調實用性和應用能力[5-6]?；谂R床應用為宗旨，為使學生實現理論與實踐的融會貫通，模塊教學可以成為一種有效的教學工具。模塊式教學提供了一個獨立的學習環境，影像學教育工作者可以在其中促進學習，醫學生也提高了自主性和靈活性。使用學習模塊見習影像學增進教學內容的進度導航，交互式的反饋可以促進繼續學習的動機和參與度。盡管模塊法教學在高等醫學教育中已有應用，但模塊法比肩或勝過面對面學習的證據尚不確定，尤其是在將影像學作為必修科目的項目中。本研究擬探討模塊式教學聯合基于PACS 的CBL 教學法在影像見習中的教學效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022 年9—12 月在中南大學湘雅二醫院學習的2019 級五年制臨床醫學133 名學生作為研究對象。納入標準：臨床醫學四年級實習生；在校已完成系統解剖學、病理學等基礎理論學習者；對研究知情同意者。排除標準：同時參與其他研究的實習生；依從性較差；因個人原因未完成實習者。按學號順序分為8 個見習小組，每小組16～17 人。第1、3、5、7 小組設為試驗組，共66 名。第2、4、6、8 小組設為對照組，共67 名。試驗組有男生35 名，女生31 名，年齡19～22 歲，平均（21.3±1.4）歲，入學成績545～588 分，平均（567.8±18.6）分；對照組有男生34 名，女生33 名，年齡20～22 歲，平均（21.0±1.2）歲，入學成績553～590 分，平均（572.4±17.1）分。試驗組與對照組在年齡分布、性別比例、入學成績等方面差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。2 組的授課教師、教材、教學大綱相同，理論課教材為《醫學影像診斷學》（人民衛生出版社第4 版，白人駒主審）[7]，取第九章“骨骼系統影像學”為教學內容。

1.2 方法

1.2.1 試驗組

采用模塊式教學聯合基于PACS 的CBL 教學法。

（1）模塊設計：將骨骼系統按部位拆解成三大類別，包括頭頸五官、軀干脊柱和四肢骨關節。通過基于系統的綜合模塊進行教學。①在每個模塊中，相關解剖學都通過理論講座和微機教室見習實踐。肌肉骨骼系統的解剖學通過教學理論講座和實踐課程進行教學。利用模型、塑化標本和尸體解剖學習解剖學。除此之外，強調通過模塊提供的解剖信息與臨床實踐之間的相關性。②檢查室參觀：帶教老師帶同學分別參觀X 片、透視、CT、MRI、數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查室，X 片檢查室著重講解脊柱、四肢成像，透視檢查室著重講解鋇餐及下肢血管造影，CT 著重講解斷層成像原理及應用，MRI 著重講解成像原理及優缺點，DSA 著重講解血管解剖及變異、成像原理及適用范圍。

（2）PACS 病例調閱：在第一節見習課上，帶教老師介紹PACS 的基本操作。帶教老師在課前提問，學生通過PACS 系統和互聯網查閱資料和文件，解決問題，最后進行總結。

（3）CBL 的實施：①成立以專業醫生為教師的專門教學小組，每組教師完成醫學生的教學指導和操作培訓。②根據醫學生的專業和教學內容，選擇臨床表現常見的典型病例供其學習，所選病例應具有詳細的診療流程和完整的臨床資料。③教師應將問題與材料和臨床實踐相結合，設計具有代表性的教學問題，并要求醫學生在指定時間內查找相關信息。如有必要，教師應給予一些指導，幫助醫學生熟悉病例的基本情況。④在影像診斷過程中，教師詳細介紹患者的臨床數據、一般信息、影像學數據、實驗室檢查結果等指標，并提出相關問題供學生自行思考和解決。⑤進行小組討論，將臨床事件中遇到的問題總結成PPT 進行報告，并與其他醫學生討論解決。⑥在學生實踐分組討論中，教師應負責重點分析，合理指導醫學生討論的方向、深度和廣度，查漏補缺，教師總結知識點。

1.2.2 對照組

采用傳統教學模式，利用多媒體課件、標本向學生講解，學生觀看影像學教研室制作的醫學影像學教學圖片庫，教師總結知識點。

1.3 觀察指標

1.3.1 理論考核

內容包括通過讀片測驗和卷面測試，讀片題要求對臨床病例的影像資料進行描述、分析及診斷，按要點給分（20 分），卷面題包括8 道單項選擇題（10×8 ＝80 分）。成績＞90 分評為優秀，80～89 分評為良好，70～79分評為中等，60～69分評為及格，＜60分則評為不及格。

1.3.2 問卷調查

本章內容授課結束之后，對試驗組和對照組學生進行無記名問卷調查，問卷包括5 個項目：學習興趣、注意力、思考能力、歸納能力和教學氣氛。每項20 分，分成非常滿意、很滿意、一般滿意、不滿意、非常不滿意5 個等級，分數分別為17～20 分，13～16 分，9～12分，5～8 分，0～4 分，總分100 分。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行分析。計數資料用n（%）表示，采用χ2檢驗或者秩和檢驗；計量資料用（±s）表示，采用兩獨立樣本均數t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 理論考核結果

試驗組學生讀片測驗和卷面測驗成績均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1、表2。

表1 試驗組與對照組讀片測試成績對比[名（%）]

表2 試驗組與對照組卷面測試成績對比名（%）

2.2 問卷調查結果

試驗組教學滿意度為（89.6±5.8）分，課堂氣氛活躍，互動性強。對照組滿意度得分為（74.8±8.7）分，學習過程中氛圍沉悶，師生交流互動差，學生容易開小差。2 組得分差異有統計學意義（t＝4.933，P＜0.05）。

3 討論

傳統的影像學教學是在有限的斷面上從淺到深直接觀察和探索解剖細節，然后結合斷面圖像和虛擬的重建圖像進行教學[7]。這種教學模式的弊端在于：首先，在解剖學上很難建立器官的三維空間位置，而且標本有限，無法重復。其次，斷層的影像與真實表現不同。影像解剖學的目的使學生能夠理解和掌握與各種成像檢查顯示的圖像相對應的每個解剖結構。在傳統的教學過程中，截面解剖圖片很難與圖像相對應，因此很難在圖像中顯示出幾個連續的過渡變化。此外傳統教學難以引導學生融合影像與臨床實踐。為提高教學質量，探索教學新模式，本研究將CBL 聯合模塊教學法用于影像學見習，結果顯示試驗組的理論測驗成績及教學滿意度均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

PACS 系統以數字化方式管理和呈現醫學影像，實現電子化和流程化[8]。PACS 的采用大大降低了材料成本。此外，PACS 通過提高工作流程、效率和生產力以及節省時間，提高了醫療保健提供的效率，從而改善了放射學實踐。除了臨床實踐，PACS 還提高了影像學及其他學科在教學方面的效率[9-10]。PACS 的影像數據因豐富并高清的圖像信息，使抽象難懂的醫學影像教育變得更加形象、具體和生動[11]。此外，PACS 還可以幫助改善影像學教師和學生之間的溝通。學生在電腦上不但可以仔細閱讀圖片，還可以使用修飾工具調節圖片大小及明暗度，使用測量軟件對感興趣區域進行測量和計算，有利于更詳細地觀察病灶的改變，獲得更多的影像學信息。

CBL 是醫學專業教育中一種行之有效的方法，被定義為“旨在通過使用真實的臨床案例為學生進行臨床實踐做好準備的學習和教學方法”[9]。CBL 不同于基于問題的學習，后者被定義為“在學習過程中首先遇到的、努力理解問題解決方案的過程中產生的學習”。更具體地說，CBL 教學法在明確的教學定位目標下，比基于問題的學習更有結構性，它包括一種具有明確學習結果的指導性探究方法[10]。向學生提供臨床案例，并給他們時間解決，同時有一至多名老師使用指導性問題讓學習者專注于主要學習目標。

多項研究都表明，CBL 作為一種醫學教育工具可能具有顯著的價值[12]。然而，關于CBL 在影像學教育中的研究相對有限，主要集中在對參與者感知的評估上，并不包括許多評估解剖學與臨床診療知識獲取的研究[13]。此外，大多數探索受訪者認知或考試成績的研究都沒有與其他解剖學教育方法進行比較[14]。了解CBL 的優勢，可以考慮在現有課程中將其引入影像學習中。這需要充分了解CBL 的評估方法、團隊合作和教學大綱的需求。隨后確定CBL 的主題，并為其定義具體的學習目標。收集歸納學生、老師及教輔人員的反饋并加以整改，從而提高CBL 的實施水平。CBL 具有的影像學教學潛力，仍有待進一步研究和比較。進一步的調查還將闡明CBL 的有效性在多大程度上與學生和教師的能力以及其他特定因素相關。

大多數研究表明[15-16]，學生對CBL 和PACS 的評估結果是積極的。在所有探討學生感知有效性的論文中，參與者普遍認為這種方法有助于提高他們的解剖學等醫學知識。在本研究中，試驗組教學滿意度遠高于對照組，課堂氣氛活躍，互動性強，差異有統計學意義（P＜0.05）。

模塊式教學聯合基于PACS 的CBL 教學法在影像學教學中的實踐效果令人滿意。已有的研究主要集中于學生的理論成績和他們的主觀感受，顯示CBL 是一種廣受歡迎和認可的教學方法。同時，關于模塊法在影像學知識與臨床思維培養方面的效果也得到了積極的反饋，進一步證實了模塊式教學聯合基于PACS 的CBL 教學法中的價值。未來的研究需要進一步探討CBL 在影像學教育中的應用，以及如何結合混合學習和臨床導向方法，使其發揮更大的作用。