基于數據挖掘分析針灸治療顳下頜關節紊亂綜合征的選穴規律

任慶華， 張勇

（北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700）

顳下頜關節是人體唯一的聯動關節，也是人體最復雜的關節之一。顳下頜關節紊亂綜合征（temporomandibular disorder，TMD）因其病程長、易復發的特點成為口腔科最常見的疾病之一，已被列為第四大口腔疾病。TMD 主要臨床表現有張口受限、關節雜音、顳下頜關節區疼痛三大特點，且發病率逐漸上升，給患者的日常生活帶來極大的痛苦[1]。顳下頜關節疾病診斷標準已經列出12 種不同類型的顳下頜關節疾病，其中，有一半以上與疼痛有關[2]。早在2002年，世界衛生組織關于《針灸臨床研究報告的回顧與分析》中詳細分析了針灸治療病癥的范圍及療效，其中就包括了口腔疼痛（包括牙齒疼痛和顳頜關節功能障礙）。在中醫學中，將其稱為“頜痛”“口噤不開”，歸屬于“痹證”的范疇[3]?！鹅`樞》中也有諸多關于針灸治療此類疾患的記載。目前，已有較多臨床研究報道針灸治療TMD 的療效確切，針灸療法作為有效治療TMD 的手段，已經得到國內外的廣泛認可，但尚未形成公認的治療方案。本文擬運用數據挖掘技術，通過對文獻選穴的分析，初步探究針灸治療TMD 的選穴規律，以期為針灸治療TMD提供一定的選穴思路。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索中國知網期刊全文數據庫（CNKI）、萬方學術期刊全文數據庫（Wanfang）、維普中文科技期刊數據庫（VIP）、中國生物醫學數據庫（CBM）等各大數據庫。檢索時間為2002 年1 月至2022 年6 月。采用主題檢索的方式進行檢索，檢索式為：“（顳下頜關節紊亂綜合征OR 顳下頜關節病OR 顳下頜關節紊亂綜合癥OR 顳下頜關節炎OR 顳下頜關節紊亂OR 顳頜關節OR 下頜關節）and（針灸OR 針刺OR 針OR 針灸治療OR 針刺治療）and（隨機對照研究OR 對照試驗OR 療效OR 臨床療效觀察OR 療效觀察OR 療效對比）”。

1.2 納入標準

①研究類型僅限于以人體為研究對象的隨機對照試驗（RCT）、隊列研究、病例對照研究；②明確診斷為顳下頜關節紊亂綜合征（TMD），符合其相關診斷標準；③明確針刺療法為干預組，可單獨或結合其他治療方式；④明確的療效評定方法或標準；⑤明確的針刺穴位處方；⑥可獲得全文的一次文獻。

1.3 排除標準

①文獻類型為病例系列報道、學位論文、會議文獻、個案報道、醫家自創經驗用穴、綜述、薈萃分析、動物實驗研究類；②診斷標準、療效評定方法描述不清的文獻；③針灸治療作為對照組的文獻；④針刺點僅為單一穴位、阿是穴或者陽性反應點的文獻；⑤重復發表的研究，只保留發表年限距今最近的1篇。

1.4 數據庫建立與規范化處理

采用Excel 2016建立針灸治療顳下頜關節紊亂綜合征針灸處方數據庫，采用雙人“背靠背”的方式錄入納入文獻的基本信息以及針灸處方中使用腧穴的穴位名稱、定位、歸經、特定穴與否，并對所錄入穴位信息參照第七版《針灸學》進行規范化處理，如“絕骨”規范為“懸鐘”，此過程經兩人核對無異議后，合并為最終版本。

1.5 數據提取

對文獻中的針灸處方進行提取。若文獻中出現辨證論治，則單篇文章會出現2組以上處方，按照每個證型1條處方提??；若文獻中出現固定主穴加不同配穴，同樣按照1組主穴+1組配穴為1條處方進行提取。

1.6 統計學分析

應用SPSS 25.0 統計軟件使用腧穴的定位、歸經、特定穴與否并進行描述性分析；采用SPSS 25.0 對高頻腧穴進行系統聚類分析，運用SPSS Modeler 18中的Apriori算法進行關聯規則分析、繪制網絡圖。

2 結果

2.1 文獻檢索與篩選結果

本研究檢索到相關文獻共計1 319 篇。使用Endnote 文獻管理器剔除重復文獻，然后經雙人嚴格按照納入和排除標準詳細篩選匯總，最終納入合格文獻92篇。文獻篩選流程如圖1所示。

圖1 針灸治療顳下頜關節紊亂綜合征的文獻篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening of acupuncture and moxibustion in the treatment of temporomandibular disorder

2.2 描述性分析結果

2.2.1 干預方式

在納入的92 篇文獻中，治療方法使用普通針刺的有4 篇，普通針刺聯合物理療法的有17 篇、艾灸3 篇、推拿手法5 篇、運動療法1 篇、肌肉力量訓練1 篇、拔罐1 篇、西藥1 篇、中藥熏蒸熱敷3 篇、口服中藥湯劑的1篇，普通針刺聯合兩種以上干預方式5篇；使用電針7篇，電針聯合物理療法8 篇、推拿手法整復5 篇、艾灸4 篇、心理療法1 篇、結合溫針灸1 篇、結合溫針灸和激光照射1 篇；使用溫針灸11 篇，溫針灸聯合物理療法2 篇、康復訓練2 篇、推拿2 篇、中藥熏蒸3 篇、口服中藥1篇、運動療法1篇；使用火針聯合超短波1篇。

2.2.2 腧穴使用頻次統計分析

從納入文獻中共計提取處方108條，涉及腧穴36 個，其中包括：33 個經穴（分別歸屬足三陽經、手三陽經、足三陰、手厥陰心包經、手少陰心經、任、督二脈），2個經外奇穴，1個阿是穴?？傤l次555次，其中，足陽明胃經中的腧穴使用頻次最高，6 個穴位共使用頻次為208 次，占總頻次的37.48%，其次為大腸經和小腸經。結果見表1。

表1 針灸治療顳下頜關節紊亂綜合征的選穴情況Table 1 Acupoint selection rules of acupuncture and moxibustion for the treatment of temporomandibular disorder

2.2.3 高頻腧穴統計分析

統計使用頻次前10位的高頻腧穴有11個，高頻腧穴使用頻次共計481 次，占總頻次的85.79%。其中，高頻腧穴中使用情況占總處方數50%以上的有下關、合谷、頰車、聽宮。結果見表2。

表2 針灸治療顳下頜關節紊亂綜合征的高頻腧穴使用情況Table 2 High frequently used acupoints of acupuncture and moxibustion for the treatment of temporomandibular disorder

2.2.4 腧穴所在部位統計分析

所涉腧穴主要分布在面部，使用頻次共392 次，占總頻次的70.63%；其次分別為上肢105 次、下肢37 次、頭部14 次、背部5 次、腹部1 次、頸部1次。結果見表3。

表3 針灸治療顳下頜關節紊亂綜合征各腧穴所在部位分布情況Table 3 Distribution of acupoints of acupuncture and moxibustion for the treatment of temporomandibular disorder

2.2.5 特定穴使用情況分析

特定穴使用上，共涉及腧穴25 個，使用403 次，占總頻次的69.44%，結果見表4。其中包含屬于兩種以上特定穴的腧穴有：陽陵泉、中脘、膈俞、太沖、外關。使用頻次最高的特定穴類別為交會穴（10個），共使用212次，其次為原穴105次。特定穴中位于頭面部的腧穴最多，共使用207次，占總頻次的37.30%。

表4 針灸治療顳下頜關節紊亂綜合征特定穴分布情況Table 4 Distribution of specific acupoints of acupuncture and moxibustion for the treatment of temporomandibular disorder

2.3 關聯規則分析

將使用頻次居前10位的11個腧穴繪制復雜網絡圖如圖2，腧穴名稱所在的圓面積越大，顏色越深，代表使用的頻次越高；兩腧穴之間的連線線條越粗，代表關聯性越強，兩腧穴的共現度越高。通過Apriori 關聯規則分析可得出：下關-合谷、下關-頰車、合谷-頰車三組腧穴關聯性最強，鏈接強度分別為96、80、75；設置最低支持度≥35%，最小置信度≥85%，可得出腧穴強關聯規則17 條。其中，兩穴關聯組8 組，三穴關聯組7 組，四穴關聯組2組?！昂瞎?下關”組合的支持度最高，為98.15%；“下關-頰車”“下關-翳風”“下關-聽宮”“下關-頰車+合谷”“下關-聽宮+合谷”“下關-聽宮+頰車”“下關-聽宮+頰車+合谷”7組關聯的置信度為100%。結果見表5。

圖2 針灸治療顳下頜關節紊亂綜合征復雜網絡圖Figure 2 Correlation network diagram of acupuncture and moxibustion for the treatment of temporomandibular disorder

2.4 系統聚類分析

對使用頻次居前10位的11個高頻腧穴進行系統聚類分析，可得到四個聚類集：第一類為上關、聽會、顴髎；第二類為下關、頰車、聽宮；第三類為翳風、風池、足三里；第四類為合谷、阿是穴。見圖3。

圖3 針灸治療顳下頜關節紊亂綜合征系統聚類樹狀圖Figure 3 Cluster analysis of acupuncture and moxibustion for the treatment of temporomandibular disorder

3 討論

現代醫學認為，顳下頜關節紊亂綜合征（TMD）的具體病因和發病機制目前尚不明確，其常見的病因包括關節解剖因素、直接外傷（如顳下頜關節撞擊）、間接的關節損傷（如牙科手術致張口時間過長等）、不良用口習慣（磨牙、偏側咀嚼等）、激素水平、遺傳以及社會心理問題[4]。在治療上，多采用手術治療、物理治療、咬合夾板治療、心理治療和藥物治療或多種方式聯合治療，以改善患者的癥狀，提高患者生活質量，但是，目前沒有哪一種方法明確是最有療效的[5-6]。

中醫學認為，本病多由于氣血與風寒濕邪三氣相互交錯纏綿，導致經脈受阻，氣血不暢，脈道瘀滯，肌肉、關節、筋膜失養，則見疼痛、張口不利，實乃不榮則痛，不通則痛。針灸及相關療法可以疏經通絡，增強局部血液循環，以濡養關節肌肉，加速炎癥的消除，還可以降低神經興奮性，緩解疼痛，調整肌肉功能，加速關節及周圍組織的修復，具有方法多、效果好、副作用小、易操作、成本低等諸多優點[7-8]。

從篩選研究的干預方式來看，針灸治療TMD多結合物理治療或者中醫傳統外治療法如艾灸、中藥熏蒸等方法聯合治療，并取得良好的臨床療效?，F代物理療法有關研究表明，通過制定個性化的物理治療方案，包括運動療法、手法松動術與其他物理刺激的形式，可以促進組織結構的適應與重建，從而加速患者的康復進程[9]。艾灸、中藥熏蒸、熱敷等中醫外治法可以直接作用于患者體表某部或病變部位而達到治療目的，且具有簡便、快捷、副作用小及療效顯著的優點。

本研究結果顯示，足陽明經及手三陽經使用的頻次高度集中，共使用436 次，占總頻次的78.56%。根據《靈樞》記載：“胃足陽明之脈……循頰車”“大腸手陽明之脈……貫頰，入下齒中”“小腸手太陽之脈……其支者，別頰”“三焦手少陽之脈……交頰”。四條經脈及經筋的循行皆從顳下頜關節區出入，足陽明經及手三陽經經脈及經筋所病，皆可導致頰腫、頰痛、轉筋和顳下頜關節屈伸不利?！吨T病源候論》記載：“諸陽經筋，皆在于頭。手三陽之筋，并結入頷頰；足陽明之筋，上夾于口。諸陽為風寒所客則筋急，故口噤不開也?！币虼?，針灸治療TMD，選用手三陽經及足陽明經腧穴為主，體現了“寧失其穴，勿失其經”和“經脈所在，主治所及”的治療原則。

賈夢瑩等[10]的研究顯示，炎癥因子白細胞介素（IL）-7、IL-18在下頜關節腔中的關節液中處于高表達，這表明IL-17、IL-18 可能參與軟骨破壞。另一項研究表明，TMD 患者在治療后關節液中的轉化生長因子β1（TGF-β1）及胰島素樣生長因子（IGF-1）表達水平明顯提高[11]。TGF-β1及IGF-1是調節人體軟骨重要的生長因子。當關節軟骨受到損傷，TGF-β1、IGF-1 表達水平明顯下降，而且下降越明顯，提示病癥越嚴重[12-13]。由此可見，關節液在顳下頜關節的發病與康復中起著重要的作用。關節液在中醫學理論體系中歸“津液”的范疇，對臟腑、形體、官竅等器官組織之內和組織之間，起著滋潤濡養作用。津液的生成、輸布和排泄，是一個涉及多個臟腑一系列生理活動的復雜生理過程，其主要通過脾胃、小腸和大腸消化吸收飲食中的水分和營養而生成的，而三焦對水液有通調決瀆之功，是津液在體內流注輸布的“通道”?！鹅`樞·經脈》中言：大腸，是主津所生病者，是動則病，齒痛，頸腫；小腸，主液所生病者……頰腫；三焦，主氣所生病者……頰腫。因此，針灸治療TMD，選擇調節胃、大小腸及三焦功能，從而調節人體津液的生成與輸布，也更好地濡養顳下頜關節，促進其康復。

從使用腧穴的頻次情況分析結果來看，下關、合谷、頰車、聽宮是使用頻次居前4 位的腧穴，共使用345 次，占總頻次的61.27%?！夺樉募滓医洝分杏涊d：“失欠，下齒齲，下牙痛，腫，下關主之?！薄躲~人腧穴針灸圖經》關于下關穴所候之病癥：“偏風，口目喎，牙車脫臼?！庇信R床研究[14]表明，針刺下關有通經活絡，消腫止痛，通關利竅之效?！夺樉募滓医洝分杏涊d：“頰腫，口急，頰車痛不嚼，頰車主之?！鳖a車主輸送胃經的五谷精微氣血循經上頭面部，具有祛風清熱、開關通絡的功效。而聽宮作為手足少陽、手太陽三陽經交會穴，有益氣補陽之功，臨床上常與下關、頰車配伍治療TMD。從解剖學分析，下關、頰車、聽宮與顳下頜關節區的肌肉群、血管、神經關系密切，針刺能夠降低穴位附近相關肌肉的肌張力，加快患處血液循環，促進炎癥消散[15]。根據四總穴歌“面口合谷收”取穴原則，且合谷作為手陽明經的原穴，可補充大腸經整條經脈氣血，屬陽主表，有疏風散表、宣通氣血之功，刺之可振奮原氣，通經活絡，驅邪外出。

結合腧穴在特定穴的使用情況，其中，交會穴使用頻次和腧穴使用數量最高，其次是五輸穴中的原穴。交會穴是經脈之間的交叉會合，可使脈氣互通，具有治療范圍廣、療效好的特點，通過針刺交會穴可以調節多個臟腑，取得更加全面的療效。整體上，本研究結果并未顯示出明顯的特定穴配伍規律，選用以上特定穴，主要可能與其病變部位相近，多遵循局部取穴與遠道取穴結合有關。

通過關聯規則對腧穴的配伍規律進行分析，下關、合谷、頰車、聽宮之間顯示出極強的關聯性，下關-合谷、下關-頰車、合谷-頰車、下關-聽宮的關聯強度居前4 位，與系統聚類中“下關、頰車、聽宮”這一聚類集在關聯規則分析中的共現度結果一致。而合谷穴因其特殊的主治作用，系統聚類法將其與阿是穴聚為一類。阿是穴是根據按壓反應的特殊的感應找尋的，是典型意義上的疾病反應點，是敏化態腧穴，具有明顯的穴位特異性[16-17]。將治療方式直接作用于阿是穴，可實現“直達病所”的作用。有研究學者[18]單獨運用阿是穴、合谷兩穴治療TMD，結果表明可有效改善顳下頜關節紊亂綜合征疼痛及功能障礙兩大主要癥狀，且療效穩定。結合以上兩種數據分析方法的結果可以總結出：針灸治療本病的核心腧穴組合可能為下關-合谷-頰車-聽宮。治療TMD時同用四穴，可疏通關節局部及手足少陽、手太陽、足陽明之氣血，溫通經脈，通利關節。正所謂“腧穴所在，主治所在”，取下關、頰車、聽宮不僅可以體現針灸治療本病局部取穴和辨病取穴的原則，在此基礎上同取合谷，還可以體現循經局部取穴與遠道取穴、上下取穴相結合的規律。

查閱相關文獻發現，針灸治療TMD 療效顯著。研究表明，治療TMD 能顯著改善患者的臨床癥狀、提高治療效果[19]。有研究[20]報道，觀察藥物穴位注射結合溫針灸治療TMD，總有效率為96.43%，說明藥物穴位注射結合溫針灸治療TMD效果較好。Hu 等[21]對29 例TMD 患者進行針灸治療，改善了患者的癥狀。馮小劍等[22]對120例TMD的患者進行針灸治療，結果顯示，治療組總有效率為86.67%，治療組為65%，說明針灸治療TMD能有效改善顳下頜關節功能狀況，緩解疼痛。

4 小結

針灸作為一種非藥物療法，不僅可以減少藥物治療帶來的毒副作用、減輕手術治療對人體帶來的創傷，還具有“簡、便、廉、驗”的優點。本研究通過數據挖掘分析20 年來使用針灸為主治療TMD 的文獻，總結出治療本病的核心腧穴組合可能為：下關-合谷-頰車-聽宮。選穴原則上重視辨病與辨經論治相結合，遵循“經脈所過，主治所及”“腧穴所在，主治所在”的原則。

本研究同樣存在一定的不足之處：一、納入和排除的標準較高，造成最終納入研究的文獻數量有限，提取的針灸處方數量較少。其中主要是因為排除了一定數量的病例系列報道，筆者在閱讀文獻時發現大多病例系列報道的診斷標準及療效評價指標籠統，且缺乏相關的療效對照，文獻質量較差。二、由于本研究使用的是統計學方法，在腧穴的規范化處理中，沒有區分選穴的健、患側，具體選穴治療，仍需要醫者對患者進行系統辨病及辨證。三、沒有納入英文及其他語種的文獻，可能會導致研究結果的語言偏倚。