結直腸息肉冷圈套切除術的臨床療效分析

馬 艷， 武曼群， 胡建平， 馬莉萍

（1.寧夏醫科大學，銀川 750004； 2.銀川市第一人民醫院消化內科，寧夏醫科大學第二臨床醫學院，銀川 750001）

結直腸癌是我國常見的胃腸道惡性腫瘤之一[1-2]。2020 年全球癌癥數據統計，我國結直腸癌新發病例56 萬、死亡病例29 萬，其發病率和病死率在我國惡性腫瘤中分別居于第2 位和第5 位[3]，多數結直腸癌系經腺瘤、腺癌路徑演化所致[4]。結腸鏡檢查不僅可以進行結直腸癌的篩查，還可以在檢查過程中進行息肉切除，進而阻止腺瘤性息肉向腺癌的進展。因此，內鏡下結腸息肉切除是降低結直腸癌發病率及病死率的最有效的治療措施。內鏡下息肉切除可以減少約80%的結直腸癌的發生[2]?，F階段臨床上結直腸微小息肉、小息肉切除主要選擇的方式有冷活檢鉗夾術（cold forcepbiopsy polypectomy，CFP）、熱活檢鉗夾術（hot forcep biopsy polypectomy，HFP）、冷圈套息肉切除術（cold snare polypectomy，CSP）、熱圈套息肉切除術（hot snare polypectomy，HSP）、氬等離子體凝固術（argon plasma coagulation，APC）、內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）[5-6]。其中CSP 是一種不需要使用電切及黏膜下注射的辦法，可以避免電損傷，本研究對CFP、CSP 與EMR 在切除結直腸微小息肉和小息肉的安全性及有效性進行對照比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2019 年1 月至2021 年12 月在銀川市第一人民醫院行腸鏡檢查檢出的直徑3～10 mm的結腸息肉共694 枚。納入標準：1）從病歷系統收集行結直腸息肉切除術患者的病歷資料，其息肉為單發或多發的直徑3～10 mm 的結直腸息肉；2）內鏡下判別為良性息肉患者。排除標準：1）正在服用抗凝/血小板藥物或者停用不足7 d者；2）腸道清潔準備差者（波士頓腸道評分＜5分）；3）內鏡資料或者臨床病理學資料不完整者；4）患有息肉病、炎性腸病者。符合要求的患者中男性186 人，女性183 人；年齡28～83 歲，平均年齡（60.5±7.8）歲。按照息肉直徑分成微小息肉組和小息肉組，微小息肉組CSP 術式處理205 枚息肉，CFP 術式處理有245 枚息肉；小息肉組EMR術式處理112 枚息肉，CSP 術式處理132 枚息肉。

1.2 方法

所有的內鏡操作都由銀川市第一人民醫院4名有實踐經驗的內鏡醫生實施，切除息肉組織標本均由2 名高年資病理醫師診斷，均未提前告知息肉切除方法。應用奧林巴斯（北京）銷售服務有限公司提供的內鏡（型號為PCF-Q260AZI、CFHQ290I）、圈套器（型號為JHY-SD-23-230-30-A1），德國愛爾博VIO200S 低頻電刀，ENDO CUTIQ 形式，輸出功率35～50 W。

1.3 觀察指標

息肉直徑、出血率、穿孔率、鈦夾使用率、完全切除率（病理科醫師在顯微鏡下評估息肉完整性，即切除息肉邊緣未見息肉組織）、息肉位置及病理結果等。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 微小息肉組CSP 與CFP 術式觀察指標比較

微小息肉組CSP 與CFP 相比，息肉直徑差異無統計學意義（P＞0.05）；兩種術式療效相比較，CSP 術式完全切除率高于CFP 術（P＜0.05），見表1。

表1 微小息肉組CSP 與CFP 術式觀察指標比較

2.2 小息肉組CSP 與EMR 術式觀察指標比較

與CSP 術式相比，小息肉組EMR 術式處理息肉直徑、完全切除率差異無統計學意義（P＞0.05）；鈦夾使用率EMR 高于CSP（P＜0.05）；穿孔率和出血率CSP 均低于EMR（P 均＜0.05），見表2。

表2 小息肉組CSP 與EMR 術式觀察指標比較

2.3 微小息肉組CSP 與CFP 術式息肉位置及病理結果比較

微小息肉組息肉位置及病理結果比較，CSP與CFP 在息肉位置及病理結果方面，差異均無統計學意義（P 均＞0.05），見表3。

表3 微小息肉組CSP 與CFP 術式息肉位置及病理結果比較（例）

2.4 小息肉組EMR 與CSP 息肉位置及病理結果比較

小息肉組息肉位置及病理結果比較，EMR與CSP 在息肉位置及病理結果方面，差異均無統計學意義（P 均＞0.05），見表4。

表4 小息肉組EMR 與CSP 息肉位置及病理結果比較（例）

3 討論

目前研究已證實，超過90%的結直腸癌由結腸息肉轉變而來，結腸息肉按大小可分為微小息肉（≤5 mm）、小息肉（6～9 mm）、大息肉（≥10 mm），現有的結腸鏡檢查的數據表明，所檢出的息肉中，90%左右為（微）小息肉[5，7-8]。研究[5]顯示，50%的被調研內鏡專家選擇用活檢鉗切除1～3 mm息肉，用電圈套器勒除裝置切除7～9 mm 息肉，而對于4～6 mm 的息肉沒有明確的優選辦法。在歐洲，消化內鏡學會推薦對于≤5 mm 的小息肉首選CSP 切除，認為出血、穿孔等并發癥的發生率更低，且完全切除率更高，獲得的組織標本更完整，對于6～9 mm 的無蒂息肉，也推薦采用CSP 切除，認為其安全性更高[5，9-12]。但是目前我國仍缺乏基于循證醫學證據的結直腸息肉規范化診療指南，并且該技術在國內應用實踐經驗相對較少?；诖?，本研究對2019 年1 月至2021年12 月行內鏡下結腸息肉切除的病例開展了回顧性分析，探討CSP 的臨床療效及安全性。

本研究對幾種息肉切除術式的完全切除率、術后出血率、穿孔率等指標進行了比較。結果表明，微小息肉組CSP 的完全切除率為98.6%，CFP的完全切除率為72.6%，CSP 的完全切除率高于CFP，原因可能為：1）CFP 首次鉗除之后的出血導致內鏡下的評估困難，殘留息肉不易觀察；2）二次甚至三次鉗夾無法保障創面之間的連接，會導致息肉切除不完全。小息肉組中EMR 出血率、穿孔率、鈦夾利用率方面均高于CSP；在術后出血方面，CSP 遲發性出血為0，依據目前的實際操作經驗，CSP 雖然術中出血多于活檢鉗鉗除及熱切除，如未出現活動性出血，則幾乎不會再出現遲發性出血，研究中也未發現CSP 術后遲發性穿孔，而EMR 常采用電切電凝功能，雖然當時創面可被電凝止血，但其熱損傷可能導致術后創面范圍擴大而出現遲發性出血，同時，電凝后局部結腸黏膜充血水腫明顯，可能出現壞死并導致穿孔，而CSP 切除由于不使用高頻通電，術后出血率及穿孔率均低，因而更為安全[5-9]。同時，由于CSP 不需要高頻發生裝置及單極裝置的電極板，無須黏膜下注射，且術后出血率低，操作中基本不需要鈦夾夾閉，與EMR 相比，可以節省操作時間和成本[13]。

對于（微）小息肉，CSP 是科學合理的選擇，但CSP 缺少對周圍組織的電灼燒作用，仍有息肉殘留的理論風險。目前我們也積累了解決此類風險的實踐經驗：1）術中評估可以采用白光或者內鏡窄帶成像技術（NBI）及NBI+放大功能輔助實時評估切緣，術后評估則需要加強標本的規范送檢及與病理科醫生的協作配合；2）擴大冷切除范圍；3）使用專用冷切圈套器，可以對黏膜面進行充分切割，創面也更平整。

綜上所述，CSP 應用于切除3～10 mm 結腸息肉可提升完全切除率，而且操作簡單、技術難度不高，并發癥的發生率低、所需的操作時間少，是安全性更高的微小息肉及小息肉切除方式，值得臨床推廣應用。