我國居民醫?；I資與待遇銜接機制的公平性思考

朱銘來 歐菁菁

（南開大學金融學院 天津 300350）

2021年，國務院印發的 《“十四五”全民醫療保障規劃》提出了我國醫療保障事業的目標之一— 建設公平醫保。其旨在建設更加公平普惠、各方責任更加均衡、保障范圍以及保障標準與經濟社會發展水平更加適應的基本醫療保障制度，同時逐步縮小制度間、人群間與區域間的差距。從時序的角度出發，公平可以分為起點公平、過程公平和結果公平，其中結果公平是指居民的所得與付出基本相稱，是起點公平和過程公平的綜合體現，也是實現最終分配公平的最后一個前提，其體現在醫療保障體系中即為居民的繳費責任與待遇享受權利基本相稱，籌資機制應與待遇機制緊密銜接，實現相互間的正向激勵。我國城鄉居民基本醫療保險制度經過近10年的改革發展，覆蓋人群近10億人，取得了較為出色的成就，但同時也存在著阻礙提高居民醫?！敖Y果公平”性的不利因素— 尚未建立統一完善的待遇保障確定與調整機制，以及籌資與待遇的銜接機制，從而導致不同統籌區間待遇保障和籌資負擔存在差異，地區間居民醫?；鹗罩Р黄胶夂突鹬Ц赌芰Σ罹啻?。這一不利因素的存在可追溯到我國居民醫保一直以來堅持實行的“以收定支、收支平衡”的基金管理原則，目前實行的“以收定支”基金管理原則只適用于居民醫?；鹬Ц豆芾?，而不是運用在居民醫?；I資機制上[1]，所以我國居民待遇保障機制與籌資機制沒有相互匹配和緊密銜接，籌資和待遇的確定與調整缺乏明晰規范的量化規定，籌資及待遇調整相關的調整時間、調整幅度、調整參數和依據等都具有較強的隨意性和不確定性，一方面各地籌資和待遇政策缺乏統一性和科學性，影響居民對保費、待遇保障水平的預期[2,3]和政策滿意度，不利于提升參保積極性；另一方面，在籌資端各地普遍實行定額籌資機制，而不是靈活、能自動調節的定比籌資機制，在不強制參保、考慮居民參保意愿的情況下每年繳費增額具有較強的固定性，而待遇端各地居民醫保待遇保障水平穩中有升，且醫療費用快速增長，因此籌資端的基金收入難以較好對接待遇端的基金支出需求，在居民收入水平、當地財政能力、參保人結構、醫療服務與藥品價格、醫療衛生機構數量及服務能力等綜合因素影響下，逐漸導致各地基金結余和支付能力拉開差距，居民醫保制度內籌資和待遇水平存在較大的區域間、人群間差距，不利于提升醫保受益的公平性[4]。因此，強化居民醫?；I資機制和待遇機制的銜接和探索基金管理方式向“以支定收”轉變是推進居民醫保制度“結果公平”中互為表里的兩個問題。

由于數據的可及性，我們不以統籌地區（地級）為單位，單純從省級匯總數據分析，如圖1所示，將各省份按人均籌資水平從大到小的順序在橫軸上從左到右排列，觀察各省住院費用的支付比例與自付、自費比例，結果表明各省的待遇保障水平與其籌資水平并無明顯變動關系，各地的住院費用基金支付比例與自付、自費比例大小不一。有21個省份政策內住院費用基金支付比例高于全國平均水平，10個省份支付比例低于全國平均水平，其中最高省份高出最低省份約43%；在住院費用自付與自費方面，實際住院費用個人自付比例最高的省份比最低的省份高出175%，實際住院費用自費比例最高的省份比最低的省份高出約267%①數據來源:根據《2021年全國醫療保障運行報告》相關數據計算。，各地的醫保待遇保障水平與醫療費用個人負擔情況相差較大。因此，我國居民醫保在未實現全國范圍內省級統籌、實行定額籌資機制以及“以收定支”的基金管理模式下，逐漸出現籌資負擔與待遇保障差異加大，地區間的基金收支發展不平衡，基本醫保參保與受益的公平性受損[5]?；鸬氖罩胶馔ㄟ^基金結余直接反映，但基金結余并不是越多越好，結余偏多可能是由繳費負擔重、基金閑置浪費等因素造成，所以醫?；鸸芸貞詽M足參保居民當前醫療保障需求為標準，確定適宜、匹配的保障方式和保障水平，進而確定籌資標準，即探索“以支定收”的籌資機制[6]。

圖1 2021年各省居民醫保待遇保障水平情況

首端的籌資與末端的支付是醫?；鸸芾磉^程中最為關鍵的兩個環節。本文假定居民醫保在籌資方面遵循“以支定收”原則，在待遇支付方面遵循“以收定支”原則，總體上堅持“收支平衡，略有結余”，以及醫保待遇保障與經濟社會發展水平和群眾基本醫療需求更加適應，也即在滿足待遇支付與籌資水平相適配、待遇水平與經濟社會發展相協調、籌資標準與收入水平相掛鉤的條件下，研究居民醫?；鹑绾芜M行預算管理以及如何相應公平合理地確定和調整籌資、待遇標準，并對比符合這些條件的預期基金結余情況與實際結余情況，觀察居民醫?；鸾Y余的省際差異。我國居民醫保目前已經在大多數地區實現了市級統籌，但省級統籌范圍仍然有限。由于在居民醫保未達到省級統籌的省份下各市的籌資水平、門診、住院待遇保障水平存在差異，不利于測算的準確性，本文僅使用8個已經實現居民醫保省級統籌的省級行政區（分別用A、B、C、D、E、F、G、H等8個字母代表）的2020年居民醫保相關數據進行籌資標準與待遇支付的測算，在醫療保險收支平衡的精算原理下，采用國際勞工組織（International Labor Organization,簡稱ILO）與國際社會保障協會（International Social Security Association,簡稱ISSA）共同提出的醫療保險籌資模型中的成本估計模型測算居民醫?；鸬氖罩Э偭?，再用粗估法對相應的籌資額和費率進行測算，最后再將基于2020年數據模擬測算的2021年居民醫?；鹗罩Ъ盎I資情況與2021年真實的基金收支及籌資情況做對比分析，并計算平衡系數，科學界定基金收支平衡狀態。

1 數據與方法

1.1 數據來源

本文數據主要來自2020年和2021年《全國醫療保障運行報告》中8個已經實現居民醫保省級統籌的省級行政區的參保人數、門診與住院醫療費用等相關數據，以及8個省的2017—2020年統計年鑒、醫保局官網公布政策文件中的人均可支配收入、醫療保健消費價格指數、人均醫療保健支出、人均總消費支出及門診、住院報銷比例等相關數據。

1.2 研究方法

1.2.1 醫療保險籌資模型[7]。該模型由ILO與ISSA共同推出，是一種應用于衛生保健與醫療保險精算領域的籌資模型，其核心原理是遵循基金總體收支平衡原則，即某一特定時期醫療保險計劃的支出現值應該與該時期內此保險計劃的收入現值相等，該模型主要包含人口統計與經濟模型、收入估計模型、成本估計模型與結果模型四個子模型。其中，成本估測模型從基金賠付支出、管理費用支出以及其他支出等方面估測了基金的支出，本文采用成本估計子模型對居民醫?；鹬С鲞M行測算。

醫療保險籌資模型的基本原理為基金支出現值與基金收入現值一致，保持收支基本平衡。在我國現收現付的籌資模式下，為保證居民醫?；鹗罩Щ酒胶?，居民醫?；I集的基金收入應與當地特定待遇水平下的基金支出相一致，即：

基金收入=基金支出（1）

其中，基金支出主要由醫療補償費用、風險儲備金和運營管理費用構成，其中最主要的部分為醫療補償費，其基本指標主要有醫療費用基數、保險因子、增長系數與醫保賠付率，具體測算公式如下[8]：

（人均）基金支出=（人均）醫療補償費+（人均）風險儲備金+（人均）運營管理費（2）

（人均）醫療補償費=（人均）醫療費用基數×醫保賠付率×增長系數×保險因子（3）

人均醫療費用基數=總體醫療費用基數/參保人數（4）

修正后的保險因子計算公式為：

其中，r代表醫保賠付率，即醫保對醫療費用的報銷比例，β代表待定系數，F表示醫療補償費，T代表總的醫療費用，r0是某一對比點的賠付率，f(r)即為保險因子。

在現收現付的管理模式以及“以支定收”的籌資原則下，醫療保險籌集的基金收入全部用于支付當年的醫療補償費用以及提取風險儲備金、運營管理費用等，通過測算年度醫療補償費用以及結合醫療費用、需求的增長情況，即可得出預測期內基金支出方面的需求，也即在醫?；鹗杖攵怂枰I集的資金規模。醫?；鹗杖氲臉嫵赏ǔＩ婕皡⒈Ｈ藬?、繳費率、人均可支配收入等指標，其相關公式如下所示：

居民醫保繳費率可以與居民收入水平相掛鉤，以人均可支配收入作為繳費基數進而確定繳費率，其基本公式為：

1.2.2 粗估法[9]。粗估法是社會醫療保險領域中關于測算籌資額度及保險費率的一種非常簡便的方法，其包括分解測算法和合成粗估法。

（1）分解測算法。根據分解測算法，醫療支出可以分解為門診醫療支出和住院醫療支出，即醫療費用=門診費用+住院費用，分別計算各自的費用支出，最后根據兩者變動趨勢整合測算出居民醫?；I資額。醫療費用基數根據我國居民醫保具體待遇保障項目的不同也可以分為門診醫療費用基數與住院醫療費用基數，具體公式如下：

（2）合成粗估法。合成粗估法是指綜合考慮醫療補償費用、運營管理費用以及提取的風險儲備金，再結合醫療費用增長系數的影響效果，即可粗略得出當年人均基金支出，也即人均籌資水平，其具體公式如下：

（3）平衡系數[10]。粗估法中的平衡系數是用于衡量賠付率設定適配程度的指標，可以科學界定籌資與待遇的適配程度。其在居民醫?；I資與待遇測算應用中的公式可以演化為：

其中計算分子部分時要扣除起付線以下及封頂線以上的部分費用，即分子為凈醫療補償費。當|R|＜0.01時，基金收支處于最佳平衡狀態；當0.01≤|R|≤0.05時，基金收支處于基本平衡狀態，且R為正數，說明基金略微結余，R為負數則為略微赤字；當0.05＜|R|≤0.1時基金處于結余或赤字稍多狀態，且R為正數時基金結余稍多，R為負數時赤字稍大；當|R|＞0.1時為結余或赤字過多，R為正數則結余過多，R為負數則赤字過多。

2 基于醫療保險籌資模型的籌資收入與待遇支出測算

2.1 參數設置

2.1.1 醫療費用基數。醫療費用基數是指一年或幾年內發生在醫保保障范圍之內的醫藥費用或者醫療服務費用。醫療費用基數的測算方法為:按照大數法則的基本原理，當參保人數足夠多時，醫療費用基數就是完全補償醫療費用所需的純保費。其測算通常涉及各級醫療機構的年度門診診療人次、年度次均門診費用、年度住院人次以及次均住院費用等數據，其測算公式如下：

本文基于數據可得性，以及為了更加準確地模擬測算2021年基金支出情況，分別使用《2020年全國醫療保障運行報告》中8個已經實現居民醫保省級統籌的省級行政區的2020年普通門急診醫療費用、門診慢特病醫療費用、政策范圍內住院費用等數據計算門診與住院醫療費用的總體基數，其具體數據如表1所示。根據整理及測算的門診、住院醫療費用總體基數以及8個省級行政區的參保人數，得出人均門診費用基數以及人均住院費用基數。為方便測算，其數據保留小數點后兩位，計算結果如表2所示。

表1 8個行政區門診與住院費用情況

表2 8個行政區醫療費用基數

2.1.2 醫保賠付率。即醫?；鹬Ц侗壤?，是指醫保對被保險人發生的在保障范圍內的醫療費用的補償比例。我國部分地區實行固定賠付率，還有部分地區根據醫療費用的區間不同采用不同的賠付率，隨著醫療費用的變動實行遞增或遞減的賠付率，另外有些地區則根據醫療機構的級別或類別采用不同的賠付率。由于缺乏8個省級行政區各級醫療機構門診及住院的服務與費用情況，以及為了方便測算，本文采用固定賠付率進行模擬測算。

關于賠付率的范圍，美國RAND公司開展的一項關于中國農村居民基金支付比例的研究結論是基金支付比例的正常水平應該控制在20%至80%之間，理想水平在60%至80%之間，超過80%則有可能引起費用失控[11]，而按照保險學的一般觀點，醫療保險的賠付比例只有達到50%以上才能發揮風險共濟的作用，因此較為理想的住院賠付率應該處于50%至80%之間。針對門診報銷比例，大多數學者的研究認為門診的賠付率在30%至60%之間較為合適。本文為了使模擬測算的結果更符合8個省級行政區居民醫保的實際保障情況，整理了8個省級行政區2018年、2019年及2020年的居民醫保政策范圍內住院報銷比例，以及近年來8個行政區的門診報銷比例相關政策規定。如表3所示，8個行政區的政策范圍內報銷比例總體上處于50%至90%之間，大多數地區處于60%至80%之間；8個省級行政區政策規定的門診報銷比例各有不同，F、G等行政區按照普通門診、門特以及門慢設置不同水平的報銷比，A、B、C、D、E等行政區按照醫療機構級別不同設置不同報銷比，其中B、F、G等地還按照繳費檔次不同設置不同的報銷比例，F行政區的門診大病按照病種不同分別報銷，H行政區則是統一采用一個固定的報銷比例?？傮w上門診報銷水平處于40%至90%之間，大多數行政區門診報銷水平處于50%至70%之間。

表3 8個行政區待遇保障水平

由于醫保賠付率尤其是門診報銷比例各行政區政策規定差異較大，根據病種、醫療機構等級、繳費檔次不同而報銷水平不同，且缺乏相關的具體數據，因此本文采用固定賠付率的方式，綜合國內外經驗及各學者的研究，再分別結合8個省級行政區近年政策規定，具體設定每個行政區的門診報銷比，住院報銷比例則根據2018年、2019年及2020年當地實際的政策范圍內住院報銷比例確定。另外，由于每年居民醫保的待遇保障會根據當地經濟發展情況及醫療需求狀況等進行調整，因此為了使模擬測算更加準確，以及為了對比不同待遇水平下不同籌資標準的設定，本文對每個行政區均設定低、中、高三種保障水平方案，其中中等保障水平方案選取2018—2020年三年的政策范圍內平均住院報銷比例，以及近年來政策規定平均門診報銷比例，高、低保障水平則分別在中等保障水平上提高和降低10%的報銷比例，最終設定結果如表4所示。

表4 8個行政區待遇保障水平設定方案

2.1.3 保險因子。保險因子是反映醫療費用支出對醫保賠付率變化敏感度的一個指標，其主要用于衡量居民醫保的待遇變動對醫療費用的影響。大多數學者研究當地的保險因子時通常會參考文獻及以往經驗，并在當地保險計劃實行一段時間后再根據實際保障情況進行調整。本文根據學者們的過往研究確定保險因子與醫保賠付率的基本函數關系，再根據8個省級行政區的實際保障情況進行調整。對于保險因子公式中系數β的測算，本文參考1985年中國衛生部與美國RAND公司在四川省眉山、簡陽兩地合作開展的“中國農村健康保險試驗項目”中的系數估計值，以20%作為賠付率的有效起點，門診保險因子的β值為0.9，住院保險因子的β值為1.2[12]，其公式分別為：

其中，f(r1)為門診保險因子，r1為醫保門診賠付率，f(r2)為住院保險因子，r2為醫保住院賠付率。測算得到8個省級行政區的門診保險因子與住院保險因子，如表5所示。但是，四川簡陽與眉山兩地試驗得出的保險因子年代已經較為久遠，并且是在之前沒有開展過居民醫療保險的地區得出的，因此實行保險制度之后衛生與醫療服務的需求釋放作用較為顯著，測算出的保險因子也相對較高。而8個省級行政區近年來的居民醫保保障水平與四川眉山、簡陽兩個試驗地相比已大大提升，如表3所示，總體上目前8個行政區近年來已能保證門診報銷比不低于40%，住院報銷比不低于50%，其產生的需求釋放效應相對減少，達不到之前簡陽、眉山兩地的水平，所以本文以補償水平的最低閾值，即門診40%的報銷比、住院50%的報銷比為對比點調整保險因子，調整后的保險因子結果如表6所示。

表5 8個行政區保險因子

表6 8個行政區調整后保險因子

2.1.4 增長系數。增長系數是衡量非醫療保險原因導致醫療費用支出增加程度的指標，用于反映經濟發展、醫療服務水平、醫藥價格等的變動情況以及居民對醫藥需求的增長情況。其通?？梢酝ㄟ^比值法、處方重復劃價法、移動平均法、數學模型法、綜合法等測算。其中，綜合法是將醫療物價指數與醫療需求指數相結合的一種方法，醫療物價指數是衡量價格變動引起的醫療費用變動程度的指標，醫療需求指數則是衡量人們由于生活水平提高，對醫療保健更加關注而導致醫療費用支出上升幅度的指標。為使測算更加精準，本文采用綜合法進行測算，醫療物價指數使用8個省級行政區當地2018—2020年統計年鑒中的醫療保健消費價格指數進行衡量，并最終根據三年醫療保健消費價格指數的平均數進行測算（見表7）。另外，本文根據整理和計算的8個省級行政區當地2017—2020年統計年鑒中的人均醫療保健支出占人均總消費支出的比重，測算出各地2018—2020年醫療保健支出占人均總消費支出比重的同比值，最終以這三年的平均同比增加值作為平均醫療需求指數，最終結果如表8所示。將各地2018—2020年的平均醫療保健價格指數與醫療需求指數相乘，最終得到各地的醫療費用增長系數，結果如表9所示。

表7 8個行政區醫療物價指數

表8 8個行政區醫療需求指數

2.1.5 風險儲備金。風險儲備金是指醫保在遵循基金“穩健”運行的原則下，為應對突發風險而補償相應時段內實際損失偏離正常損失的資金。通常情況下風險儲備金提取比例的范圍在5%～10%間，實際運行在2%～8%間，也可以參考專家研討或咨詢意見確定具體的提取比例。本文參考相關文獻設定的風險儲備金提取比例，并且結合近年來新冠肺炎加重醫療費用報銷負擔、居民醫保待遇水平鞏固提高、醫藥技術快速進步、居民醫療需求不斷擴大、醫藥費用持續高速增長等導致居民醫?；鸾Y余處于緊張狀態的實際情況，兼顧充分防范醫?；疬\行風險的需要和保證基金使用效率的要求，最終選取10%作為8個行政區的風險儲備金提取比例。

2.1.6 運營管理費用。運營管理費用是指醫保部門提供醫療保險服務以及為了維持正常管理運行機制所產生的一系列費用支出，由于我國目前基本醫保經辦機構事業經費是由各級財政撥付，而非從保險基金內部列支，所以本文在測算過程中暫不考慮提取管理費用，假設其為0。

2.1.7 醫保起付線。起付線的設置根據門診、住院、醫療機構等級的不同而有所不同，既要考慮符合居民的醫療費用承受能力，也要能夠發揮增強患者費用管理意識的功能。起付線的設定不能過低，為防止參?；颊甙验T診轉化為住院的行為，合理控制醫療費用的增長，起付線的設定一般高于平均門診費用，為平均門診費用的一定倍數；起付線的設定也不宜過高，應兼顧參保人的經濟負擔能力及就醫消費能力，保證在合理控制醫療費用的同時提高居民醫保的受益面和保障水平。通過參考周曉媛、胡善聯等人的傳統文獻的起付線設置依據，且考慮起付線一般與醫院等級掛鉤、缺乏相關具體數據等因素，本文不再分別討論門診起付線與住院起付線，僅從整體上測算起付線以下費用，設定起付線為次均門診費用的兩倍[13,14]，其具體公式如下所示：

其中，Et表示起付線以下的總醫療費用，Ei表示不同級別醫療機構的次均門診費用，Pi代表不同級別醫療機構的住院人次?；跀祿目傻眯?，本文使用8個省級行政區的2018—2020年平均門診統籌次均費用、平均門診大病次均費用、平均住院人次等數據計算起付線以下的醫療費用，最終測算出8個行政區的起付線以下的總費用分別為33.11億元、3.78億元、3.47億元、39.64億元、9.53億元、6.21億元、2.44億元及5.81億元，具體測算結果如表10所示。

為了減輕基金支出負擔且保證為最廣大參保人群提供基本保障，居民醫保通常會設置相應的封頂線。由于一般封頂線的設置較高，超過封頂線自付醫療費用的參保人占比較小，并且針對患有大病、發生高額醫療費用的患者，城鄉居民大病醫療保險的報銷水平相對較高，所以超過封頂線自付費用的參保人群的住院等醫療費用占總費用支出比重較小，在醫?；鸬幕I資額中所占比重更小，因此本文不再專門測算封頂線以上的醫療費用支出。

2.2 測算結果

2.2.1 醫療補償費。根據公式及各參數的設置，可以分別預測出8個省級行政區2021年的人均醫療補償費用，結果如表11所示。

表11 8個行政區醫療補償費用（單位：元）

2.2.2 初步測算人均籌資額度。根據合成粗估法公式，綜合已測算出的醫療補償費和已設定好的儲備金提取比例以及運營管理費用，可以得出8個省級行政區的人均醫?；鹬С?，且根據收支平衡原則，測算所得的人均基金支出即為人均籌資額，測算結果見表12。

2.2.3 調整后基金支出與籌資額。結合初步測算的人均籌資額以及各個行政區居民醫保的參保人數，即可測算出初步的醫?；鹂傊С龊统醪降目偦I資額，其中為了減少預測參保人數變動時的誤差，本文直接使用2021年8個行政區實際參保人數的數據進行基金總支出的測算。實際的醫?；鹬С霾话ㄆ鸶毒€以下的醫療費用部分，因此還需要對初步的基金總支出進行調整，扣除這部分的醫療費用支出。最終調整后的2021年基金支出與籌資額測算情況如表13所示。

2.2.4 公平費率。本文在遵循以支定收、籌資與待遇相適配的原則下得出預測的基金總需求，也即需要的保費總收入，并以此作為滿足籌資公平性所需要的潛在籌資，以當地全體居民的人均可支配收入作為費基，根據收支平衡的原則，得到一個均衡繳費率（見表14），該繳費率滿足當年的居民醫保保費收入正好全部覆蓋當年所需的基金支出，不存在結余，即為待遇保障水平滿足當地居民現有的醫療費用支出需求，且籌資水平與當地居民收入水平、經濟狀況相掛鉤、相適應的一個公平費率。

表14 8個行政區公平費率

3 籌資與待遇銜接的公平性對比分析

為觀察8個行政區籌資與待遇銜接、適配的公平性，首先將預測的公平費率與各地2021年的居民醫保實際繳費率進行對比。在上文的預測中為了應對地區實際報銷水平的變動帶來的誤差以及為了對比不同保障水平下籌資水平的變動，將待遇保障分為了低、中、高三種保障水平的方案，其中中等保障水平是選取2018—2020年政策范圍內平均住院報銷比例及近年來政策規定的平均門診報銷比例進行的測算，其與實際報銷比例更貼近，測算更加準確科學，因此選擇中等保障水平的預測方案進行基金收支以及繳費率的對比。另外，由于在實際的基金總收入中包括利息收入以及其他收入等，不能直接與預測的2021年基金總支出做對比，因此這里選取各地的總保費收入進行對比，最終結果如表15所示。

表15 8個行政區預測籌資與實際籌資情況對比

與預測的均衡費率相比，A、G、H等地實際征繳費率較高，其征繳的保費相對高于現階段的保障水平所需要的保費收入，意味著這些行政區理論上存在“多”征收保費的風險，也即這些地區的實際籌資負擔可能較重。其中A地由于參保人口較多，雖然其繳費率差額不是最大，但總保費收入的差額卻最大；B、C、D、E、F等5個行政區實際征繳費率較低，其保費征收水平相對來說達不到現行保障水平所需要的保費收入，即這些地區實際上“少”征了保費，5個地區總保費分別“少”征收了10.01億元、6.92億元、6億元、0.41億元、8.48億元。再具體看各地區的籌資責任分擔情況，通過2021年8個省級統籌區的政府財政補貼與個人繳費的比值計算出各地區人均繳費與人均財政補貼的預測值，如表16所示，A、G、H三地居民實際上分別人均“多”繳了67.29元、8.76元、82.05元，財政補貼實際上多繳了416.96元、30.33元、167.24元，即這3個地區的居民繳費負擔和政府財政負擔相對較重。此外，經過計算，預測的保費總收入分布的基尼系數為0.3803，要比實際的保費總收入的基尼系數值— 0.3733大，這證明在實際的居民醫保保費征繳中差距不夠“大”，應該多繳納保費的行政區并沒有多繳納保費，而一些不應該多繳納保費的行政區卻多繳納了保費，這不符合保費繳納義務與待遇保障權利的一致性，不利于居民醫保制度的“結果公平”性。

表16 8個行政區預測人均繳費、財政補貼與實際情況對比

由于實際制度運行中僅要求基金收支基本平衡而不是保持絕對一致，所以為更進一步精準比較分析8個行政區的籌資與待遇銜接度，本文根據公式（18）以及2021年8個行政區的居民醫保人均籌資與參保人數測算出其平衡系數，結果如表17所示。從最貼近當地待遇現狀的方案二的情況來看，8個行政區僅有G地基金收支達到基本平衡，其余地區均達不到基本平衡要求，其中A、H兩地為結余稍多、過多，B、C、D、E、F等地均為赤字過多，且各地赤字程度不一，這說明8個行政區目前總體上籌資與待遇的銜接匹配情況較差。結合人均籌資預測值與實際值的差額情況，B、C、D、E、F等地實際籌資與待遇支出相比較少，因此造成基金赤字過多，而A、H等地實際籌資較多造成基金結余較多。8個地區間的待遇政策不同，相對應下的居民籌資負擔也不同，基金收支壓力也分布不均衡，嚴重影響制度發展的公平性與可持續性。

表17 8個行政區平衡系數與基金收支情況

4 討論與結論

4.1 討論

我國的基本醫療保險制度自從建立以來，一直遵循“以收定支、收支平衡”的基金管理原則，即根據收取的保費水平確定待遇支出水平，各地的待遇主要由籌資能力決定?！耙允斩ㄖА钡幕鸸芾碓瓌t是在公費醫療和勞保制度向現代化社會醫療保險制度轉軌時期產生的，其實施主要是為了解決財政收入的有限性與財政支出的無限性之間的矛盾，限制醫療費用的過度增長，以及應對財政預算支出管理不夠規范、財政赤字逐年擴大等問題，是在當時特定歷史時期下受經濟發展水平、醫保經辦服務能力、居民個人繳費能力等客觀條件約束的政策選擇，因此其具有一定的合理性，在快速建立基本醫保制度、實現醫?；饛臒o到有、樹立居民對醫療保險制度的認知、穩定參保人群等方面發揮過積極的作用。然而，隨著社會不斷發展，各地的經濟發展水平、居民收入水平與人口結構等的差距導致各地的居民醫?；I資水平不一，醫保的報銷比例和保障水平也參差不齊，各地籌資標準的不統一以及保障水平的差異進而導致各地居民醫?；鸾Y余難以平衡，非常不利于建立健全公平統一的全民醫療保障體系。

由于居民醫保參保人基數巨大，人均籌資額幾十元的變動能影響幾億元的基金收支和財政負擔，同時幾十元的籌資額度的調整可能也會極大影響居民參保意愿，且待遇保障水平的變動也對基金平衡狀態影響巨大。因此，亟須建立科學的籌資與待遇銜接機制，明晰且精準地確定籌資標準與待遇水平?；I資與待遇的不一致主要是由于兩大機制沒有相互匹配和緊密銜接，待遇的確定與調整缺乏明晰規范的量化規定，與待遇調整相關的調整時間、調整幅度、調整參數和依據等都具有較強的隨意性和不確定性，影響居民對待遇保障水平的預期和醫保部門基金的測算管理，亟待探索“以支定收”的籌資機制與“以收定支”的待遇保障機制相結合。

隨著我國居民醫保制度不斷發展完善，全民醫保建立，醫保的待遇保障水平不斷提升，且隨著社會經濟飛速發展，人民群眾的醫療衛生服務與健康保健需求日益增長，國家衛生健康與社會醫療保障事業的目標逐漸由“病有所醫”“以治病為中心”向“健康提升”“以人民健康為中心”轉變。黨的十九大報告明確提出，要實施健康中國戰略，完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務，以滿足人民多層次、多元化的健康需求；黨的二十大報告再次提出要“推進健康中國建設，把保障人民健康放在優先發展的戰略位置，完善人民健康促進政策”。因此，現行的“以收定支”原則已難以適應人民群眾的健康需求，并且在基金支出方面，DRG/DIP支付方式改革的不斷推進也改善著醫藥費用的管理。另外，我國醫保利用信息化、電子化的管理系統與平臺積累了參保居民長期的參保信息及就醫數據，具備了預測待遇支出、基金支出和測算籌資標準的信息技術條件，基金管理能力不斷提升。因此，由“以收定支”原則向“以支定收”原則轉變，具有制度和政策上的必要性以及技術上的可行性。

4.2 結論

本文在將籌資遵循“以支定收”原則與待遇支付遵循“以收定支”原則相結合的基礎上，總體上堅持收支平衡，針對8個實現居民醫保省級統籌地區的數據，運用成本估計模型和平衡系數等，發現8個行政區的籌資標準與當地現行待遇保障水平幾乎均不完全相匹配，其中三個地區的實際繳費率較高，人均籌資負擔和財政負擔較重，且有兩個地區的繳費水平遠高于相應的待遇水平，結余較多；其他地區的保費征收水平則相對來說達不到現行保障水平所需要的保費收入，繳費率較低，基金赤字風險大，這不符合居民醫保繳費與待遇保障的公平性原則。對于8個行政區繳費和待遇支付銜接匹配的不公平性，可以通過將保費與當地居民人均可支配收入掛鉤的定比籌資方式調整繳費標準，也可以通過合理調整保障水平使之與繳費標準相適配，同時探索“以支定收”的籌資機制和“以收定支”的待遇支付機制，緊密銜接待遇與籌資。

本文通過模型測算體現了目前居民醫?；I資與待遇支付的公平性有待提高，具體演示了按照“以支定收”原則以及醫療保險籌資模型、粗估法等方法測算統籌籌資收入與待遇支出的過程，為其他省份的籌資與待遇政策制定以及科學的基金預算管理提供了借鑒，也論證了基金管理原則向“以支定收”轉變的可行性。建議國家加快出臺《醫療保障法》的正式文件，對籌資與待遇的確定依據、調整原則進行明確規定；同時，在做實市級統籌基礎上推進醫保省級統籌，各統籌區也要加快貫徹落實醫療保障待遇清單制度，逐步完成清單外政策的清理規范工作，理清待遇保障范圍及邊界；基于待遇清單的規范化再提高信息化水平，完善統籌區統一的醫保信息管理系統與平臺，做好統籌區內各地區醫保信息互聯互通，搭建統一的醫保信息平臺，按時上傳各區數據，利用醫保精算系統，才能更加準確估測各地的醫?；鹬С鲂枨?，進而確定籌資標準，保證基金收支平衡。