基于“培土生金”與腸道微生態探討慢性阻塞性肺疾病的針灸治療思路*

陳明，楊春滟，余欣，李茜，孫銘聲，2，楊莎，3，余曙光

1 成都中醫藥大學針灸推拿學院 四川成都 610075

2 四川省針灸臨床研究中心 四川成都 610075

3 成都中醫藥大學針灸腦科學研究中心 四川成都 610075

慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Diseases，COPD）是一種以持續的呼吸道癥狀和氣流受限為特征的常見疾病[1]。據統計COPD全球患病率約11.7%，我國患病率高達13.7%，已經是我國的第5大死亡原因，帶來了巨大的經濟負擔與社會負擔[2]。近年來隨著腸道微生態、肺-腸軸理論研究的深入，證明腸道微生態與肺部疾病的發生有著密切的聯系[3-5]。目前學界多從人體的經絡臟腑相關性、陰陽五行學說、正邪抗衡、脾胃學說等方面[6]探討中醫理論與腸道微生態的關聯性。有臨床研究表明[7-10]采用培土生金的方藥、穴位可以降低氣道炎癥反應，改善氣道重塑、呼吸困難等癥狀，提高患者的生活質量。文章將從培土生金治法與腸道微生態相關性角度出發，探討脾胃、腸道微生態治療COPD，為針灸治療COPD選穴提供一個思路。

“培土生金”理論及含義

《中醫學常用名詞解釋》[11]解釋“培土生金”為：“肺主氣，但須依賴脾所轉輸的水谷精氣的充養才能健旺。故用補益脾胃以治療肺氣虛衰的方法，稱為培土生金。又稱為補脾益肺?！迸嗤辽鹪从谖逍袑W說，奠基于《黃帝內經》，孫思邈在《備急千金要方·脾臟方脾勞第三》中有“凡脾勞病者，補肺氣以益之，肺旺則感于脾”的論述，提出了肺脾之間的關聯，二者可相互影響。金元四大家均對肺脾有相關闡述，尤以李東垣為主重視中土，從脾論治肺系疾病。明清時期對“培土生金”思想進行了發揮，從各醫家的論著中可以總結出培土生金應該有以下幾點含義：①“培土”應該是“調理”的含義，這就包含健脾益氣、溫中健脾、調和脾胃、滋脾胃之陰等方法，調理中焦。②補益脾胃治療肺臟虛損，補益脾胃可以滋養呼吸肌，改善呼吸困難癥狀、肺功能等。③調理后天脾胃使氣血生化有源，經氣條達，增強機體免疫力、緩解焦慮情緒從而提高生活質量[12]。

對腸道微生態的調節可能是“培土生金”法治療肺腸疾病的重要現代研究基礎

腸道微生態系統定植著數百種，上億個微生物細胞[13]，是人體代謝的重要場所[14]。人體在健康狀態下，胃腸道微生物種類、數量以及棲居部位都相對穩定，形成一個相對穩定的菌群系統。腸道微生態的平衡影響著局部和全身的免疫反應和炎癥反應，其可以通過代謝產物的系統性傳播損害人體的健康，導致腸內外的各種疾病[15]。

炎癥性腸病、腸易激綜合征、結直腸癌等消化系統常見的腸道疾病與腸道菌群的豐度和多樣性密切相關。腸道菌群結構與數量變化，大量致病菌的繁殖與定植破壞腸道微生態穩定，最終致使腸道黏膜屏障受損，同時益生菌所產生的具有免疫活性的代謝產物減少，使得免疫能力降低，引發消化系統疾病產生或加重[16-17]。腸道黏膜屏障受損，通透性增加，細胞毒性產物直接刺激腸壁細胞誘導癌變，癌細胞產生后由于黏膜免疫功能損傷無法及時清除引發腸癌。另外，持續的慢性炎癥刺激，誘使腸壁細胞分泌細胞因子、趨化因子，加劇細胞非典型性增生，產生癌變[18-20]。

呼吸系統和消化系統都起源于前腸[21]，所共有的黏膜淋巴組織能分泌大量分泌型免疫球蛋白A（SIgA），并且通過黏膜免疫系統形成緊密的聯系[22-23]。腸道微生態可能從3個方面對呼吸系統疾病產生影響：①致病菌的移位。腸道微生態失衡時，腸道中占絕對優勢的專性厭氧菌減少，這種變化可使潛在致病菌機會性進入呼吸道而引起肺部感染[24]，引起炎性介質大量釋放，從而引起炎癥反應而加重病情[25]。②致病菌產生內毒素。腸道微生態的失衡導致大量致病菌與內毒素通過腸黏膜吸收入血[26]或者經腸道淋巴系統通過胸導管進入全身循環進而到達肺部而產生炎癥反應，導致COPD病情進展[27]。③腸道優勢菌種減少影響SIgA。腸道優勢菌種減少，導致SIgA分泌的減少，于是基于SIgA構成的生物屏障功能減弱，導致微生物代謝物滲透到循環中。

“培土生金”的臨床應用分析

1 “培土生金”與肺部疾病

清代李瀠《身經通考》中云：“若脾氣虛冷，不能相生，則肺不足而易感風邪，故患肺病惡寒者，多由脾虛得之。若脾氣盛實，則又痞滿中焦，而大腸與肺表里不能相通，夫中焦隔熱，肺與大腸不通，其熱必上蒸于肺，故患肺熱者，多由脾實得之”。母病及子，脾虛弱亦會導致肺氣不足。所以在臨床應用時，不論病證寒熱虛實，只要肺臟疾病涉及到脾臟的，均可采用“培土生金”的方法調理肺脾?，F代臨床主要用于各種慢性肺系疾病或急性肺系疾病的恢復期。史肅育[28]、陳茵[29]等的研究顯示，培土生金治法可以升高患者血清中免疫球蛋白水平，平衡免疫細胞亞群，增強機體免疫功能。臨床研究[30-32]證明培土生金針法可以改善COPD患者呼吸肌功能，改善肺功能，減少發病次數，大大提高患者的生活質量。馬悅茗等[33]研究發現重癥肺炎患者輔助培土生金針灸療法，可以增加呼吸機脫機成功率、降低呼吸機相關性肺炎發生率以及臨床肺部感染評分。此外，經典培土生金方藥，如參苓白術散、四君子湯、六君子湯等，可調節腸道菌群數量及結構，促進其恢復穩態，并且對氣道、肺部炎癥損傷有緩解與促進恢復作用[34-37]?，F代醫學研究表明，調理脾胃功能會影響腸道菌群的數量以及種類，影響腸道微生態，使機體趨于調和，以達到治療肺部疾病的目的[38-40]。脾運化能力強，則正氣足，衛氣固，不易受外邪的侵襲，即所謂“四季脾旺不受”，在未病先防，既病防變方面起到巨大作用。這一傳統中醫理論與現代醫學腸道微生態學說在預防疾病的發生或控制疾病進展的核心思想不謀而合。

2 “培土生金”與腸道疾病

脾胃腸三者關系緊密，《靈樞·本輸》中有“大腸，小腸，皆屬于胃，是足陽明也”的論述。胃與大腸經脈相連，同氣相求，同聲相應，如手陽明大腸經上的手三里、上、下廉分別與足陽明胃經上的足三里、上、下巨虛相對應，而大、小腸的下合穴“上巨虛”“下巨虛”及大腸募穴“天樞”均歸于胃經[41]。大、小腸受胃氣之榮才能發揮受盛化物、泌別清濁與排泄糟粕的功能?！锻饨浳⒀浴酚涊d“土柔而大腸潤，土剛而大腸燥矣”。脾弱氣虛，脾失健運，內生痰濕，從陰化寒、從陽化熱，下注大腸，致大腸傳導失司，則為便秘。脾胃氣機不暢，氣滯血瘀，水濕運化失常生痰，痰瘀搏結于腸道而成腸道腫塊。以“培土生金”法論治腸道疾病，肺脾腸三者同治，效果優于單純的從腸道論治。有臨床研究顯示，采用培土生金法治療腸易激綜合征、腸息肉術后等疾病能夠明顯改善患者癥狀，降低其復發率[42-43]。李姿慧等[44]研究發現參苓白術散可明顯改善血清IL-6、IL-8、TNF-α水平，促進腸黏膜的修復。有研究表明，針刺天樞、足三里、上巨虛等穴位后可保持腸道菌群豐度及多樣性，增加腸道中的優勢菌種，減少致病菌和內毒素，增強優勢菌種的穩定性和定植力，減弱致病菌的易位能力[45-46]?！俺种醒?，運四旁，怡情志，調升降，顧潤燥，納化?！?，是國醫大師路志正調理脾胃的核心學術思想，要保持臟腑上下運行通路通暢，機體代謝運轉通暢[47]。

基于“培土生金”與腸道微生態探討COPD臨床選穴思路

中央脾土應是治療本病的關鍵所在，歷代醫家皆重視脾土，《素問·陰陽應象大論篇》曰：“中央生濕……脾生肉，肉生肺?！崩顤|垣在《脾胃論》中指出：“脾胃不足為百病之始”“脾胃一虛，肺氣先絕”?！夺t宗必讀》也有“雖喘嗽不寧，但以補脾為急……脾有生肺之能……土旺而金生”的論述。中醫理論中“脾”的生理功能與腸道菌群密切相關，脾氣虛弱者腸道菌群豐度與多樣性均會下降，腸道微生態穩定與脾虛相互影響[45-46]?；谀c道微生態與培土生金相關性論治COPD，應該以調理脾胃生理功能、脾胃氣機升降為主導，同時顧及氣機調暢與補益肺、脾、腎三臟，以五行相生理論、特定穴指導選穴。

1 針刺治療COPD選穴研究現狀

近年來，針灸治療COPD受到了高度的關注，張東等[48]研究針刺治療COPD急性加重期選穴規律，研究發現使用頻次前五的穴位為膻中、肺俞、足三里、豐隆、定喘。主要選穴經脈有膀胱經、任脈、胃經、肺經等。選取肺俞、足三里、豐隆、中脘等穴位可健脾化痰、調理肺脾。體現了“扶正祛邪，標本兼治”治病準則。劉艷琴等[49]的研究發現使用較高頻次穴位有肺俞、足三里、定喘、腎俞；選取背俞穴，或根據COPD病情進展呈現出肺→脾→腎→心的過程，用培土生金以及金水相生的經典理論指導選穴有絕對優勢。

梁繁榮教授使用溫陽化飲針法，選取背部膀胱經腧穴和背腧穴敏化穴位，療效甚佳[50]；運用導氣針法使氣至病所，選用魚際、太溪穴行徐入徐出手法調節逆亂肺氣，起到寬胸理氣、宣肺平喘止咳的作用[51]。萬文蓉教授根據宣散肺寒、培土生金、補氣固根制定了三散方（宣散方、升散方、斂散方），分別選用：定喘、膻中、尺澤、中脘、氣海、膏肓、關元等穴位，在臨床上收效頗豐[52]。

2 五行相生理論指導選穴

根據五行相生理論可選取肺俞、脾俞、胃俞、腎俞；太淵、太白等穴。脾氣以升為健，脾為后天之本，運化水谷為氣血精微，脾氣散精，上歸于肺?！端氖バ脑础分赋觯?“脾以純陰而含陽氣，有陽則升，清陽上升，是以溫暖而善消磨?！薄端貑枴け哉撈氛f：“衛者，水谷之悍氣也?！逼馓撊醵l外不固，外邪犯肺。導致肺系疾病的發生或者加重肺系疾病。脾胃調而肺氣固，臟腑合而神自安[53]。肺、脾、胃、腎俞四穴同取，肺脾腎三臟兼顧，補益三臟之氣，可補益脾肺，納氣平喘、可調節臟腑氣血，調整臟腑虛實，激發正氣抵御外邪而防止病情加重，促進康復。根據“補母瀉子”思想，選取太淵與太白穴。太淵，肺經原穴，可治咳喘，上氣。太白，脾經原穴，可健脾益氣補虛。同時兩穴又分別為肺脾兩經原穴，可通達三焦，激發正氣而御外邪，充補臟腑氣血，促進臟氣恢復。

3 特定穴的選取

選取腑會-中脘、氣會-膻中、胃之下合穴-足三里。脾胃居中焦，升降相宜，為氣機升降之樞紐。溫中助脾陽化痰而助清氣上升，清升濁降，咳嗽、痰多、喘促等癥得以緩解。脾胃升降相宜，才能使心肺之氣得降，腎肝之氣可升，臟腑安和，氣機通暢，經脈通調，氣血調和[54]。中脘，有治療咳喘痰多的功效，《行針指要歌》：“或針痰，先針中脘、三里間?！蔽辉诟共空?，有補中益氣、調暢中焦氣機的功效。足三里調理脾胃，補益后天，虛勞羸瘦?，F代研究表明針刺足三里亦可降逆止咳平喘，是治療COPD穩定期和急性加重期的重要穴位之一。膻中主治胸悶，氣短，咳嗽，氣喘。膻中乃八會穴之氣會，宗氣之所處，所謂“膻中者，大氣之所在也?！彪锌梢哉{節宗氣，調氣降逆，使全身氣機通暢。

除此之外，可選取定喘、豐隆、氣海等經驗穴位。氣海，可條達三焦之氣機，正如《勝玉歌》所云：“諸般氣癥從何治，氣海針之灸亦宜?！笨芍委煔馓撝T癥，亦可理氣、調氣，行氣通滯，有納氣平喘之效。脾為生痰之源，肺為貯痰之器。脾氣虛弱運化水液能力減弱，在體內演變為痰，繼而百病皆生。在肺就表現為，咳嗽氣促，痰多，甚則出現逆氣咳喘，喉間痰鳴?！队颀埜柙E》：“痰多宜向豐隆瀉?！必S隆，足陽明胃經穴，有健脾化痰的功效，治咳嗽、痰多、哮喘。

結 語

培土生金法指導針灸治療COPD，在針灸穴位的選擇上以調理中焦脾胃為要，再輔以補肺、固氣、祛邪的穴位。此理論雖以調脾補肺為主要的應用方向，但是經過各醫家的發展，不論寒熱虛實，肺病者，根在脾皆可應用此法，可以選取肺俞、脾俞、胃俞、太淵、太白、膻中、中脘、足三里、定喘、豐隆等穴，在疾病的發生、進展、恢復等各時期均可運用。

圖1 培土生金與腸道微生態與肺部聯系

本文在腸道微生態的生理及病理基礎上，梳理了培土生金法對于肺腸疾病治療的作用。脾胃是運化水谷為氣、血、津、液等精微物質的樞紐，脾胃運化正常、升降相因對于保持腸道菌群的正常的結構與豐度及其正常的代謝活動有積極的推動作用。腸道微生態與多種疾病的發生發展有重大關聯，腸道菌群的失衡也通過多種途徑促使COPD發生發展。從脾胃論治COPD，“培土生金”法可明顯改善肺部炎癥反應與氣道黏液高分泌及氣道炎癥反應狀態，可促進損傷的肺臟組織修復，提高其免疫功能，增強肺功能，可緩解慢阻肺患者后期胃腸道癥狀，在提高生活質量方面有重要作用。在臨床應證時，培土生金對于針灸的臨床選穴，針灸介入的時機及針灸方法的選用都有重要指導作用，“培土生金”法也將成為提高COPD患者生活質量的重要方向之一。