“咽為經脈之所聚”理論在針刺治療中風后吞咽障礙中的運用*

屈瑞，汪慶慶，凌美娟，程紅亮

1 安徽中醫藥大學 安徽合肥 230038

2 安徽省阜陽市中醫醫院 安徽阜陽 236000

3 安徽中醫藥大學第二附屬醫院，安徽中醫藥大學針灸臨床研究所 安徽合肥 230061

中風后吞咽障礙多是由于腦組織損傷致使腦神經功能缺失，吞咽反射機制遭破壞，吞咽相關肌群功能喪失所致[1]，極易并發營養不良、吸入性肺炎、氣道痙攣、口腔菌群易位等疾病。中風后并發吞咽障礙的概率高達22%～65%[2]。該病的診療措施中，針刺療法運用廣泛，療效顯著，備受信賴[3]。然針刺治療方案尚未統一，臨床療效仍需進一步提高。導師程紅亮在臨床診療過程中認為“腦-咽-臟腑”三位一體，共同協作完成吞咽運動，創新性提出“咽為經脈之所聚理論”，指出對于該病的針刺療法應以“辨經”為“論治”的核心，在臨床及科研工作中經過十余年不斷探索，形成了針刺項部取穴+舌咽部取穴+辨經取穴治療中風后吞咽障礙關鍵技術?；诖?，本文將程師基于“咽為經脈之所聚”理論，運用“辨經論治”針刺治療中風后吞咽障礙的診療思路匯總如下。

“腦-咽-臟腑”，三位一體

中醫古籍中并無“中風后吞咽障礙”一名，多將其歸屬于“喑痱”“喉痹”“噎膈”等范疇?！吨T病源候論》載有“喉痹者，喉里腫塞痹痛，水漿不得入也”?！督饏T要略·中風歷節病》則有“ 邪入于臟，舌即難言，口即吐涎”的描述。中風后出現吞咽困難、飲食難下，此為腦腑受損進而導致咽喉功能缺陷，出現一系列吞咽障礙的臨床表現，這表明“咽”與“腦腑”關系密切，“咽”上承腦腑，受其濡養，任其支配。

《素問·太陰陽明論篇》：“喉主天氣，咽主地氣?！薄把省?，在書中多意為“咽喉”，泛指咽喉部?！把手鞯貧狻?，后世注家楊上善、張介賓等人釋云：咽出脾胃噫氣，而脾主地；咽為胃系，受脾胃水谷之氣而通于地。故言“咽”屬胃系，為水谷入胃之路，承接飲食水谷精微之濡養，主消化?！昂碇魈斓亍?，《靈樞·五味論》：“其大氣之摶而不行者，積于胸中……出于肺，循喉咽”，簡言之，“喉”屬肺系，為氣體出入之通道，主呼吸。正如《靈樞·憂惠元言》所述：“咽喉者，水谷之道也。喉嚨者，氣之所以上下者也”。故，“咽”下接肺胃，既是臟腑功能正常發揮的輔助部位，又是臟腑功能異常的體現場所。

因而，“腦-咽-臟腑”三者合為一體，以“咽”為橋梁，協同作用，促使機體功能的正常發揮，氣血精微則以此為通路，營灌周身，統領四肢百骸，共同維系正常的吞咽運動。

論“咽為經脈之所聚”

咽上承腦腑，下連臟腑。程紅亮主任醫師在臨床研究中提出“咽為經脈之所聚”理論，認為周身經脈循行過咽，全身臟腑、經脈氣血精微皆能上達咽部，以滋養咽部，維持咽喉的正常吞咽功能。臟腑、經絡功能紊亂，則影響咽喉功用；反之，咽喉有異，亦并現臟腑、經絡疾患，它們互相影響，相互體現。

1 諸經異行，共匯咽喉

諸經走行路線皆不相同，咽部為眾經絡循行交會之所，十二經脈暢行匯合于咽，奇經八脈亦與咽直接或間接相連。典籍記載如下：正經之中，足太陰脾經“與舌相通，散于舌下”；手少陰心經“其支，自心，持咽”；足少陰腎經“持舌順喉”；手太陽小腸經“循咽下膈”；足厥陰肝經“過咽喉”；手少陽三焦經“從膻中，入缺盆，上項”；足陽明胃經“下人迎，循喉嚨，入缺盆”。經別之內，“太陰心經之正，別淵腋少陰前，入肺散大腸，上至缺盆，行喉”，“足陽明之別上循在頸項，下絡于咽喉”，“手少陰之別……系舌本”，足少陰“直者系舌本”，足少陽“上挾咽”，足太陰“上結于咽，貫舌本”。經筋結聚散絡，“足陽明之筋……入口”，“手少陽之筋……連舌本”，“足太陽之筋……結舌本”，“手少陽之筋，當曲頰入系舌本”。奇經八脈，“任脈…沿腹至喉嚨”，督脈者“分支進入喉嚨……從少腹下方骨中央開始……繞嘴唇入咽喉”；沖脈“其分支從胸中上行，會咽喉”；陰蹻者“始于跟中……經人迎入喉嚨”。咽者，經脈之所聚，諸經或直行過咽，或別絡于咽，或內連行咽，將經絡氣血精微物質上輸下達咽部，滋潤營養咽喉，共主咽之正常功用。

2 經之所過，病之所現

正所謂經脈所過，主治所及，此亦是經脈所過，病之所現?！端貑枴た姶獭分姓f：“邪客形者，當先舍于皮毛”，經絡受邪，功能失常，必于其循行部位出現相應變化，或是感覺異常，亦或是形態改變、色澤差異[4]。相應部位的變化，亦是對疾病的判斷和經絡的辨別。感覺變化可為寒熱不適、疼痛麻木等異常感受，正如《內經》記載：“噎膈故氣結于內……或寒或熱”，噎膈之證可有寒熱差異表現。形態改變則在經脈循行之處見皮下結節、條索狀等陽性反應物，其不同表現對于疾病的性質及輕重緩急亦是一種提示，若結節、條索物柔軟不痛，此為虛，反之堅硬疼痛則為實。而經絡色澤改變亦是對疾病性質的反應，正如《靈樞·經脈》言：“診察絡脈，脈色青當寒痛，赤當有熱……黑當久痹?！?/p>

3 分經辨證，其癥各異

周身經脈均能直接或間接與咽部產生聯系，一經病可見咽喉不利，經經合病亦可見咽部癥候?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈费裕骸柏赎幹畡佟鮿t嘔吐，膈咽不通”，厥陰經脈氣血逆亂，可見咽喉不通之癥；《素問·陰陽別論篇》載有“三陽結，謂之膈”，三陽經氣血積聚不暢，亦可見噎膈之癥。經脈受邪，機體則于其所行之處產生相應病理改變，咽部可見吞咽不能。然各經屬性各不相同，有其獨特臨床表現，因而吞咽障礙的癥候表現各有差異（見表1）。各經絡癥候表現了然于胸，方能在中風后吞咽障礙診療過程中將“咽為經脈之所聚”理論與“辨經論治”方法有效結合，勿失最佳治療時機。

表1 各經脈吞咽障礙癥狀特點

辨經論治中風后吞咽障礙

程師言“辨經論治”為辨病候、辨病位、辨經絡三位一體，集病候表現、探病變部位、析病變經絡，以此為基石，方能施針選穴。在長期的臨床工作中，確立了以項部取穴+舌咽部取穴+辨經取穴的治療思路，臨床上以“治咽十三穴”[5]為基礎，加減化裁，精準治療，效如桴鼓。程師選穴精巧，固有深意，臨床診療思路清晰，以督任脈經穴為首選，脾胃腎經穴為次取，肝心經腧穴為輔助，靈活轉換，恰當施行各種療法，療效優越。

1 首選督任經

督脈被稱“陽脈之?！?，其循行上行匯腦入喉，針刺督脈經穴可啟陽通閉、通利咽喉；任脈為“陰脈之?！?，“起于胞中……至咽喉”，充養全身陰經，針取任脈穴可滋陰生津、濡潤咽喉。任督二脈，一前一后，一陰一陽，取之可平衡陰陽，調節氣血。督脈之風府，中風首選穴之一，《靈樞·海論》：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風府”，風府穴上連髓海，針之可醒神調髓，充養腦海，亦能祛外風熄內風，以利咽喉[6]。亦有相關研究表明，針刺風府穴可以活化孤束核咽下神經元，直達病所，針至效顯[7-8]。任脈之廉泉又名舌本，深層位置即為舌根，可治“口噤，舌根急縮，下食難”，刺之可深達病所，以取得和營消壅、宣利咽喉之效。

2 次取脾胃腎

《素問·宣明論方》述：“舌強不能言乃腎脈微弱，氣厥難至舌跟”，腎為先天之本，藏先天之精，《類經·卷七》曰：“精藏于腎，腎通于腦……故精成而后腦髓生?！蹦I經氣血充盈，一方面有益于腎臟孕育精血，以充腦髓，另一方面腎經循行過咽，氣血充盛則咽喉濡養有余。腦-咽-腎三者，以任督為橋梁，任督二脈胞宮出而與腎連，腎之精血以此充養髓海，彼此構建緊密聯系[9-10]。腎之太溪為腎經氣血匯聚之處，照海乃通陰蹺脈之八脈交會穴，“陰蹺照海膈喉嚨”，刺二穴可激發腎氣，鼓舞腎精，以利咽喉。脾胃者，后天之本，氣血生化、氣機轉輸有賴于脾胃的運行，脾胃經輸布脾胃臟之精微，則吞咽無異。脾之三陰交匯肝脾腎三陰經之氣血，滋肝脾腎三臟之陰精；胃之足三里，取之可鼓舞胃氣，《素問·痿論篇》又有“治痿獨取陽明”，有益于咽喉肌的恢復和功能鍛煉。程師擅用芒針，取其針長深刺、作用迅速之效，足三里透三陰交為程師常用操作手法，意在溝通表里兩經，助脾胃運轉，使中焦氣機升降適宜[11]。

3 輔取肝心經

中風之為病，常由內風引起?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈费裕骸瓣枤庹?，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”。肝為風木之臟，肝陽亢盛于上，肝風內動，攜痰、火、瘀、虛上擾清竅，腦腑氣血陰陽逆亂，則發為中風。熄肝風則利腦腑，平肝風則通經脈。肝之太沖，肝經之原穴，乃“五臟稟承六腑水谷精微之要道”，取之可平降亢盛之肝陽、調和逆亂之肝氣以利腦榮咽。心主身之血脈，經絡氣血運行有賴心氣推動，《靈樞·經脈》云：“手少陰氣絕，則脈不通”，心經又“系舌本”，故而鼓動心經經氣一可使經氣直達咽部，二可推動全身氣血暢行以榮養四肢百骸。心包絡穴之內關，通于陰維脈， 交會于任脈，刺之可調神導氣、通利咽喉，亦有研究指出針刺內關既可增加心排血量，又能改善腦灌注量，有益于心腦恢復[12]。

結 語

臨床上運用針刺治療中風后吞咽障礙的方法多樣，“辨經論治”療法研究少有。在團隊前期的研究過程中，已對任督二脈、腎經、脾經進行了相關探索，逐步形成規范化中風后吞咽障礙診療方案。程師強調治療中風后吞咽障礙要將“腦-咽-臟腑”三位一體理念貫穿始終，以咽為橋梁，溝通上下，聯系內外，從整體掌握疾病屬性。謹守“咽為經脈之所聚”理論，將經絡循行路線、經絡癥候特點詳記于心，以理論指導實踐。在臨床實施過程中將“辨病候、辨病位、辨經絡”有機結合，三方集結，精確把握疾病的特點，在此基礎上以準確“辨經論治”中風后吞咽障礙。然針刺治療擇穴配方亦是重點，程師將“項部取穴+舌咽部取穴+辨經取穴”匯聚一方。擇穴首選督任經穴以平衡陰陽、調節氣血，助全身臟腑經絡之氣散發；次取脾胃腎經穴以補養先后天之本，滋陰精化氣血以養經活絡；輔以肝心經穴以平肝陽養心神，促氣血行灌周身以調神養髓。將芒針操作靈活運用于診療過程，巧思配巧穴，辨經合辨病，臨床療效優越。