補腎活血湯合五苓散治療陽虛血瘀型射血分數降低性心力衰竭的臨床觀察*

劉楠，余希文，喻懷斌，吳寧波

安徽中醫藥大學附屬六安市中醫院 安徽六安 237000

心力衰竭是心臟結構損害和/或功能降低達到一定程度后出現的一組復雜臨床綜合征[1]。在符合心力衰竭診斷的基礎上，LVEF＜40%者稱為射血分數降低性心衰。根據2020年中國心力衰竭醫療質量控制報告[2]，我國心衰患者分數降低性心力衰竭（HFrEF）、射血分數輕度降低的心力衰竭 HFmEF、射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）分別占40.2%、21.8%和38.0%，其中HFrEF位居首位。本研究旨在探究補腎活血湯合五苓散對慢性射血分數降低性心力衰竭患者心功能、B型鈉尿肽(BNP)、高敏C反應蛋白(hs-CRP)、超敏肌鈣蛋白（hs-cTnI）影響?，F報道如下。

資料與方法

1 診斷標準

1.1 西醫診斷標準 參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[1]中HFrEF的診斷標準：符合心力衰竭的癥狀和/或體征，且心臟彩超提示左室射血分數（LVEF）≤40%，即可診斷為HFrEF。

1.2 中醫診斷標準 參考《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》[3]中關于陽虛血瘀型心衰的診斷標準：①主癥：氣短/喘息、乏力、心悸。②次癥：怕冷和/或喜溫；胃脘/腹/腰/肢體冷感；冷汗；面色/口唇紫暗。舌脈：舌質紫暗（或有瘀斑、瘀點或舌下脈絡迂曲青紫），舌體胖大，或有齒痕，脈細、沉、遲無力。具備主癥2項，次癥2項，結合舌脈，即可診斷。

2 入組標準

2.1 納入標準 年齡40～80歲；符合中、西醫診斷標準；無本研究使用藥物的禁忌證；簽署相關知情同意書。

2.2 排除標準 伴有惡性腫瘤、嚴重感染、嚴重肝腎功能損害；電解質紊亂；伴嚴重心律失常、嚴重房室傳導阻滯、急性心肌梗死、心包壓塞、心源性休克；伴有精神障礙或無法配合本研究；合并神經系統疾病。

2.3 中途退出標準 違反試驗方案，依從性較差的患者；試驗期間，同時參加其他臨床試驗，影響該試驗進程；研究過程中出現與治療相關的安全指標嚴重異常，或并發其他嚴重疾患，或不適宜繼續配合研究者。

3 一般資料

實驗對象均為2021年11月—2022年10月六安市中醫院心內科住院且符合入組標準的患者。觀察組50例，男29例，女21例；年齡（67.12±6.41）歲；吸煙史：有17例，無33例；酗酒史：有18例，無32例；冠心病史：有24例，無26例；糖尿病史：有10例，無40例；高血壓病史：有38例，無12例；NYHA心功能分級：Ⅰ級0例，Ⅱ級12例，Ⅲ級21例，Ⅳ級17例。對照組50例，男26例，女24例；年齡（68.58±6.76）歲；吸煙史：有22例，無28例；酗酒史：有21例，無29例；冠心病史：有31例，無19例；糖尿病史：有13例，無37例；高血壓病史：有34例，無16例；NYHA心功能分級：Ⅰ級0例，Ⅱ級10例，Ⅲ級24例，Ⅳ級16例。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本項研究符合《赫爾辛基宣言》倫理要求。

4 治療方法

4.1 對照組 參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[1]，給予患者常規西藥治療：①琥珀酸美托洛爾緩釋片 11.875～47.5 mg，1次/d；②單硝酸異山梨酯緩釋片40 mg，1次/d；③阿司匹林腸溶片100 mg，每日1次；④阿托伐他汀鈣片10 mg，每晚1次；⑤沙庫巴曲纈沙坦鈉片12.5～50 mg，2次/d；⑥螺內酯片20 mg，1次/d；⑦呋塞米片20 mg，1次/d；⑧地高辛片0.125 mg，1次/d。其他基礎疾病給予相應對癥藥物。若心衰加重，予臨時加用利尿劑及洋地黃類藥物。試驗期間不使用中藥或中成藥。

4.2 觀察組 在對照組治療基礎上，予患者加用補腎活血湯合五苓散：制附片15g（先煎），補骨脂10g，熟地10g，山茱萸10g，黨參20g，黃芪20g，丹參10g，赤芍10g，菟絲子10g，肉蓯蓉10g，豬苓 10g，澤瀉10g，白術10g，茯苓10g，桂枝6g，大棗6g。湯劑由六安市中醫院統一煎制，濃煎至100ml，每日2劑，早晚飯后溫服，療程4周。

5 觀察指標

5.1 NYHA心功能分級 患者于入院和治療結束的24h內接受NYHA心功能分級評定，評定由指定的同一名醫師進行。心功能分級療效判定參考2002年《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[4]：治療后心功能達到1級或心功能提高2級為顯效；心功能提高1級，但不足2級為有效；心功能分級無變化為無效；心功能惡化1級或1級以上為惡化。

5.2 6 min步行距離（6MWD） 患者于入院和治療結束的24h內行6MWD檢查，要求患者試驗前保持平靜狀態至少15min。

5.3 LVEF 患者于入院和治療結束的48h內經由指定超聲醫師使用GE-ViVid7彩色多普勒超聲診斷儀行心臟超聲檢查，測定LVEF。

5.4 血清BNP、hs-CRP、hs-cTnI 患者于入院和治療結束的24h內測定血清BNP、hs-CRP、hs-cTnI水平。BNP及hs-cTnT水平采用免疫熒光法，使用美國雅培公司i2000全自動微粒子化學發光免疫分析儀及配套試劑檢測；hs-CRP采用免疫比濁增強法，使用日本Syxmex公司CA6001全自動生化儀及配套試劑測定。

5.5 安全性指標 患者于入院和治療結束的24h內檢驗血常規、肝腎功能及凝血功能。

6 統計學方法

采用SPSS26.0統計軟件分析。符合正態的計量資料記為（±s），采用t檢驗；不符合正態的計量資料記為M（P25，P75），采用秩和檢驗；無序分類資料采用χ2檢驗，有序分類資料采用秩和檢驗。顯著性水平α= 0.05。

結 果

1 NYHA心功能分級比較

2組心功能分級基線比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組與對照組治療后心功能分級均優于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組治療后心功能分級優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組心功能分級療效及總有效率（90.0%）優于對照組（84.0%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 心功能分級比較（n=50）

2 6MWD及LVEF比較

2組6 MWD、LVEF基線水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組與對照組治療后6MWD、LVEF水平較治療前均有提高，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組治療后6MWD、LVEF高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 6MWD及LVEF比較（n=50）

3 BNP、hs-CRP及hs-cTnI比較

2組BNP、hs-CRP、hs-cTnI基線水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組與對照組治療后BNP、hs-CRP水平較治療前均有降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組與對照組治療后hs-cTnI水平與治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組治療后BNP水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組治療后hs-CRP、hs-cTnI水平與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 BNP、hs-CRP及hs-cTnI比較（n=50）

4 安全性指標

治療過程中，2組患者均未出現與治療相關的嚴重安全指標異常，未出現嚴重不良反應及不良事件。

討 論

心衰病機總屬本虛標實，本虛多以心腎為主[5-7]，標實則常責之水與瘀[8-10]，故強心、補腎、益氣以補其虛；活血、利水以泄其實，可作為心衰病的治法之一。補腎活血湯出自《傷科大成》，滋補中兼有化瘀之功是其配伍特點，已有動物實驗證明[11]：補腎活血湯可明顯改善心力衰竭大鼠的心功能，抑制心室重塑。五苓散是臨床治療心衰病的常用方，其療效已在廣泛的臨床實驗中得以證明[12-14]。兩方一補一泄，雙劍合璧，可打破因虛致實又因實致虛的惡性循環。從現代藥理學進行分析：附子可調節心肌細胞內鈣濃度、激活AMPK/mTOR等信號通路、提高Na+-K+-ATP酶的活性發揮強心作用[15]；補骨脂可通過調控大鼠心肌細胞凋亡途徑中關鍵基因的轉錄水平改善心肌損傷[16]；肉蓯蓉可提高運動耐量，增加冠脈血流，減輕心肌超微結構損傷[17]；黃芪可有效改善患者心功能，減輕心臟負擔[18]；丹參中的丹參酮IIA能夠抑制心衰大鼠心肌NADPH氧化酶中Nox4的表達，抑制心肌氧化應激，抑制心衰大鼠心肌纖維化[19]。

在本研究中，我們證實了補腎活血湯合五苓散對陽虛血瘀型HFrEF患者心功能相關指標的改善作用，但與葛昭、李建華、張虎等人的同類研究比較[20-22]，本研究的治療方案并未展現出絕對的優勢。其原因可能是各家治療觀念各有所重，難于面面俱到，若集各家所長，另組新方，或可達到更好的臨床療效。另外，遺憾本研究未能證實本治法對hs-CRP及hs-cTnI等心衰危險因素[23-25]的降低作用，但不排除樣本不足所致。在同類研究中，將hs-CRP及hs-cTnI等危險因素的納入觀察指標者較少，故難以形成比較。綜上，臨床療效顯著，可為今后中醫古方防治射血分數降低性心力衰竭提供更多思路。日后可進一步擴大樣本量，并從神經體液調節、心肌重塑等方面進一步探討其作用機制。