針刺治療子宮腺肌病痛經療效觀察

王美紅,李曉屏,趙吉平

(1. 湖南中醫藥大學第一附屬醫院 ,湖南 長沙 410007;2. 北京中醫藥大學東直門醫院,北京 100700)

子宮腺肌病是指子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層形成局灶性或彌漫性的異位病灶,并伴有周圍子宮肌層細胞的代償性肥大和增生的一種良性病變[1],通常發生于生育年齡的經產婦。近年來該病的發病年齡不斷年輕化[2],常見的臨床癥狀包括漸進性加重的繼發性痛經,經期延長、月經過多或月經前后點滴出血,不孕,子宮增大等[3]。痛經是子宮腺肌病最常見的癥狀,其疼痛程度重、持續時間長,伴隨癥狀多,大大降低了患者的工作、學習效率和生活質量,嚴重影響患者的身心健康?，F代醫學對于無生育需求的子宮腺肌病患者可以行子宮全切術,徹底治愈該病,但多數患者更傾向于口服藥物治療,然而口服藥物治療存在不良反應多、停藥后易復發等情況。針灸治療痛經優勢明顯,近年來針刺聯合其他方法治療子宮腺肌病痛經顯示出較好效果[4-6],但單純針刺治療的研究較少。本研究根據經期和非經期病理、生理的特點,采用針刺分期而治,通過觀察患者痛經、月經量和生活質量情況,旨在探討針刺治療子宮腺肌病痛經的有效性及安全性,為臨床提供一種針刺治療子宮腺肌病痛經的有效、規范的治療方案。

1 資料與方法

1.1診斷標準 參照2015年版《子宮內膜異位癥的診治指南》[7]做出診斷。①癥狀、婦科檢查：繼發性的、逐漸加劇的痛經,經量過多、經期延長或陰道異常出血,不孕,子宮體積變大。②輔助檢查：B超顯示子宮明顯變大,肌層變厚,內膜線向前推進;病灶處等回聲或增強,能清晰發現存在范圍較小的低回聲,病變部位與正常組織分界不清;磁共振顯示肌層中有分界模糊、低信號的病變灶,T2加權像發現高信號的病變,EMI增寬并>12 mm;35 IU/mL<血清CA125<200 IU/mL。癥狀、婦科檢查中符合1項,并同時滿足以上輔助檢查才能作出診斷。

1.2納入標準 ①符合子宮腺肌病診斷標準;②年齡20～45歲;③痛經病程≥1年;④近3個月痛經疼痛程度視覺模擬評分法(VAS)評分 ≥ 40分;⑤加入本研究治療前1個月內未接受其他任何針對子宮腺肌病的治療;⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.3排除標準 ①合并急慢性盆腔炎癥、子宮肌瘤、盆腔淤血綜合征或盆腔惡性腫瘤者;②加入研究時超過2個月月經未至或月經停閉者;③半年內有生育要求者;④妊娠及哺乳期婦女;⑤存在嚴重的心、腦、肝、腎等疾病病史及精神失常者;⑥存在針灸治療禁忌證,針刺部位不宜操作者,或對試驗涉及的藥物不能耐受者。

1.4一般資料 本研究病例來源于2020年12月—2022年1月就診于北京中醫藥大學東直門醫院針灸科、婦科以及通過海報招募的71例子宮腺肌病痛經患者。根據就診順序按隨機數字表法分為試驗組38例和對照組33例。本研究通過北京中醫藥大學東直門醫院倫理審查委員會批準(批件號：DZMEC-KY-2019-65)。

1.5治療方法

1.5.1試驗組 ①非經期：選取關元、子宮(雙側)、三陰交(雙側)、足三里(雙側)。實證加太沖、地機;虛證加血海、太溪,均雙側取穴。依據《經穴名稱與定位》[8]進行腧穴定位。操作：患者取仰臥位,常規消毒,采用一次性無菌針灸針(規格為0.25 mm×40 mm),關元和足三里直刺0.5～1.0寸,子宮直刺0.8～1.2寸,三陰交直刺0.8～1.0寸,血海、地機直刺1.2～1.5寸,太溪、太沖直刺0.5～0.8寸。實證施以提插捻轉瀉法,虛證施以提插捻轉補法,要求局部有酸麻脹感或針感傳導。留針30 min,留針期間每隔10 min行針1次,每次行針約30 s。每周治療2次,2次間隔2～3 d。②經期：選取地機(雙側)、三陰交(雙側)、次髎(雙側)、十七椎。依據《經穴名稱與定位》[8]進行腧穴定位。操作：患者取俯臥位,常規消毒,采用一次性無菌針灸針(規格為0.25 mm×40 mm和0.30 mm×75 mm),地機直刺1.2～1.5寸,三陰交直刺0.8～1.0寸,次髎向內下方斜刺1.5～3.0寸刺入骶后孔,十七椎直刺0.5～1寸。諸穴均施以平補平瀉手法,留針30 min,留針期間每隔10 min行針1次,每次行針約30 s。從月經來潮至月經結束,每天針刺1次。所有治療操作由同一針灸醫生完成。以確定入組后第1次月經干凈后的第1周(非經期)作為療程起始,此后連續治療3個月經周期。

1.5.2對照組 從月經第1天起,連續口服布洛芬緩釋膠囊(芬必得,中美天津史克制藥有限公司,國藥準字H10900089,規格：0.3 g/粒)5 d,1粒/次,早晚各1次,飯后服用,連服3個月經周期。

1.6觀察指標

1.6.1主要觀察指標 分別于治療前和治療第1,2,3個月經周期,采用VAS評分方法對2組患者經期最痛程度進行評估。該方法以一條長100 mm的線表示,其中“0”表示沒有疼痛,“100”表示最痛,患者在線上自行標注,劃線處即為其疼痛感受程度[9]。首診時由醫師協助測評,并指導患者記錄經前1 d及經期時每天最痛時點的VAS值。

我國實行的社會主義制度，決定了我國現代化建設必須走生態的綠色發展道路。綠色發展道路主要是從人的實際需求出發來決定社會發展的方向與目標。經濟發展的碩果給人類的生存和發展帶來了無限的好處，但與此同時也需要注重對生態環境的保護，唯有如此才能為人類本身的發展提供源源不斷的動力支撐。習近平指出：“我們要建設的現代化是人與自然和諧共生的現代化，既要創造更多物質財富和精神財富以滿足人民日益增長的美好生活需要，也要提供更多優質生態產品以滿足人民日益增長的優美生態環境需要?！保?］表明生態環境建設是我國建設社會主義現代化的基本要求。

1.6.2次要觀察指標 ①月經量：分別于治療前和治療第1,2,3個月經周期,采用月經失血圖法(PBAC)[10]評估患者的經血量。囑受試者使用同樣規格的衛生巾,通過對衛生巾的血染面積和遺失血塊大小的情況進行評分以評估經血量。每片衛生巾的血染面積< 1/3為輕度計1分,占1/3～3/5為中度計5分,滿片為重度計20分;排出血塊<1元硬幣大小計1分,≥1元硬幣大小計5分。記錄每天應用的衛生巾片數,將最終得分分數填入日記卡中。PBAC評分>100分認為經量>80 mL,即經血量過多。②痛經癥狀：分別于治療前和治療第3個月經周期,采用COX痛經癥狀量表(CMSS)[11-12]評估患者的痛經癥狀。CMSS共包括經期小腹不適、頭痛、食欲不振、腹瀉、易激惹等18項觀察項目,全部項目均使用5級計算法分別對痛經癥狀嚴重程度和持續時間進行測量,1分表示“無”,5分表示“非常嚴重”以及“> 24 h”,評分越高表示痛經癥狀越重、持續時間越長。 ③生活質量：分別于治療前和治療第3個月經周期,采用牛津大學研制的針對子宮內膜異位癥患者生活質量量表(EHP-30)[13]的簡化量表(EHP-5)[14]評價患者的生活質量,包括核心問卷和標準問卷共11個問題,均采用5級計分法,1分對應“從不”,5分對應“總是”,評分越高代表生活質量越差。

1.6.3安全性 記錄針刺后出現的暈針、斷針、針刺后不適癥狀以及服藥后出現的不良反應,視癥狀輕重和存在的時間進行相應的處理。

2 結 果

2.12組患者基線情況比較 研究過程中,試驗組4例因自身因素不能接受長期針刺退出,1例因移居外地而脫落,1例因妊娠而剔除;對照組3例因不滿意治療效果而退出,1例因藥物不良反應脫落。最終試驗組32例、對照組29例完成研究,2組患者年齡、病程、經期、月經周期情況比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組子宮腺肌病痛經患者基本情況比較

2.22組患者治療前后經期最痛VAS評分比較 治療第1,2,3個月經周期,2組VAS評分均較治療前明顯降低(P均<0.05);隨治療周期延長,試驗組VAS評分逐漸降低,各時間點兩兩比較差異均有統計學意義(P均<0.05),對照組各時間點VAS評分兩兩比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。治療第1個月經周期,對照組VAS評分明顯低于試驗組(P<0.05);治療第2和第3個月經周期,2組VAS評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05);2組治療第3個月經周期與治療前的VAS評分差值比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組子宮腺肌病痛經患者治療前后經期最痛VAS評分比較分)

2.32組治療前后PBAC評分比較 治療第1,2,3個月經周期,試驗組PBAC評分均較治療前明顯降低(P均<0.05),對照組PBAC評分均無明顯變化(P均>0.05);隨治療周期延長,試驗組PBAC評分逐漸降低,各時間點兩兩比較差異均有統計學意義(P均<0.05),對照組各時間點PBAC評分兩兩比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。治療第1,2,3個月經周期,2組PBAC評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05);試驗組治療第3個月經周期與治療前的PBAC評分差值明顯高于對照組(P>0.05)。見表3。

表3 2組子宮腺肌病痛經患者治療前后月經失血圖PBAC評分比較分)

2.42組治療前后CMSS評分比較 治療第3個月經周期,2組CMSS嚴重程度和持續時間評分均較治療前明顯降低(P均<0.05);2組治療第3個月經周期CMSS嚴重程度和持續時間評分及治療第3個月經周期與治療前的CMSS嚴重程度和持續時間評分差值比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表4。

表4 2組子宮腺肌病痛經患者治療前后痛經癥狀CMSS評分比較分)

2.52組患者治療前后EHP-5評分比較 治療第3個月經周期,2組EHP-5評分均較治療前明顯降低(P均<0.05)。2組治療第3個月經周期EHP-5評分比較差異無統計學意義(P>0.05),但試驗組治療第3個周期與治療前的EHP-5評分差值明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組子宮腺肌病痛經患者治療前后生活質量EHP-5評分比較分)

2.62組不良事件發生情況比較 試驗過程中2組無不良事件發生。試驗組8例患者于針刺后有短暫下肢淤青,經24 h后熱敷或未處理,5～10 d淤青消退;對照組有3例患者在治療后出現輕度胃痛,自行消失,均未對研究造成影響。

3 討 論

傳統醫學無“子宮腺肌病”的相關記載,根據其臨床表現,常常將其歸于“經行腹痛”“月經過多”“癥瘕”“不孕”等范疇。本研究基于子宮腺肌病“瘀阻胞宮、沖任失調”的病機特點,針對“臟腑虧虛”和“血瘀”兩個關鍵發病環節,遵循“活血化瘀、調理沖任”之法,根據患者所處月經周期不同時段氣血的特點,分期而治。經期“急則治標”,化瘀調經,立即鎮痛為主。地機為脾經的郄穴,尤其善于治療痛證、急證和血證,可以活血化瘀、調經止痛。三陰交為足三陰經的交會穴,具有調補脾腎、疏肝理氣、活血化瘀之效。次髎和十七椎所在位置前對胞宮,是治療痛經的經驗效穴;次髎穴下布有第二骶神經,十七椎穴下布有第五腰神經后支,深刺兩穴可以觸及盆腔神經叢,解除子宮平滑肌痙攣而止痛?，F代研究證實,此四穴單刺在痛經急性發作時即可以起到良好的鎮痛效果[19-22]。非經期“緩則治本”,調和沖任氣血和臟腑功能,以促進瘀血化解,緩解或預防下次痛經的發作。關元為足三陰經和沖任脈的交會穴,子宮為經外奇穴,且二者穴下正對胞宮,善于調暢胞宮經絡氣血;足三里、三陰交可調節肝脾腎功能,益氣和血。此外,亦會根據患者機體虛實狀態的不同,酌情加用穴位。若辨為虛證,配用太溪益腎滋陰、調理沖任,血海養血活血、化瘀通經;若辨為實證,配用地機健脾利濕、化痰通絡,太沖疏肝行氣、活血調經。

本研究結果顯示,針刺和布洛芬膠囊均可以降低子宮腺肌病患者痛經的疼痛程度,改善患者惡心、腰骶酸痛、乏力等軀體不適和焦慮、易激惹等不良情緒癥狀,提高患者的生活質量;且針刺止痛的效果和減少月經量的作用在一定的時間范圍內與療程呈正相關,隨著療程的增加,效果逐漸加強。針刺與布洛芬膠囊相比,布洛芬膠囊起效更為迅速,鎮痛作用發揮更快;針刺在減少月經量和提高患者生活質量方面療效更好。子宮腺肌病患者經量過多可能與瘀血及脾統血的功能失調有關。本研究主要選取脾經的腧穴進行治療,針刺后可恢復其統攝血液的功能,從而收攝經血,減少出血量;同時發現患者經期血塊的數量減少,血塊大小較前縮小,可能是由于針刺具有活血化瘀、通經活絡的作用,故可以減少患者的經血量。疼痛不僅作為一種軀體癥狀,而且可以引起患者心理的改變,造成精神的焦慮緊張,增加社會和心理壓力,降低生活質量。針刺通過降低痛經的嚴重程度,改善相關伴隨癥狀,不僅使軀體不適癥狀得到改善,而且使患者的情緒得到調節,使患者了解到該病雖經保守方法不能治愈,但是不適癥狀可以得到有效緩解,從而增加信心,提高生活質量。

綜上所述,針刺可以有效治療子宮腺肌病痛經,且安全性較高,但本研究存在樣本量偏少、缺乏客觀性的研究指標和未進行隨訪等不足。在今后研究中,可適當增加受試者的人數,以提高研究結果的可信度和說服力;可選用與子宮腺肌病痛經相關的客觀指標,如前列腺素、炎癥因子、子宮動脈相關指數等,探索針灸治療子宮腺肌病痛經的可能作用機制;可延長觀察周期,進一步觀察針刺對子宮腺肌病痛經的遠期治療作用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。