不同肥胖指標及內臟脂肪指數對非酒精性脂肪肝預測價值的比較

聶倩 孟翠巧 劉煥欣 張令霞 王蕓 劉承浩 宋光耀

(1河北省人民醫院體檢中心,河北 石家莊 050051;2石家莊市第二醫院內分泌科;3河北省人民醫院內分泌科)

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)全球發病率為25%〔1〕。近年來,隨著我國居民生活方式的改變,尤其是飲食結構、體力活動的影響,NAFLD的患病率逐漸增加。據統計,中國大陸地區NAFLD患病率為20%,每年進展為非酒精性脂肪肝炎(NASH)的比例為9%,NAFLD已逐漸成為一種患病率較高的慢性肝病〔2〕。NAFLD是指排除過量的酒精攝入,以肝臟脂質變性為主要特征的臨床病理綜合征,包括單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其引起的肝硬化和肝癌〔3〕。除了引起肝臟疾病的不良結局,目前多項研究表明,NAFLD與糖尿病、高血壓、心血管疾病等的發生風險增加相關〔4〕。NAFLD發病率和流行率急劇增加與全球肥胖癥的流行并行,肥胖一直也是NAFLD發生的重要危險因素〔5〕,因此通過易于獲取的肥胖指標實現對NAFLD人群的早期預防、識別、干預十分重要。目前通過長期隨訪關于不同肥胖指標對預測NAFLD發生的研究較少,本研究探討體質量指數(BMI)、腰圍(WC)、腰圍身高比(WtHR)3種簡易肥胖指標及內臟脂肪指數對10年后發生NAFLD的預測價值及其判斷切點。

1 材料與方法

1.1研究對象 選取2008～2017年在河北省人民醫院體檢中心進行健康體檢的人群,以2008年的體檢數據作為基線數據,基線年齡≥ 18周歲,連續10年均進行體檢且2008年體檢未發現脂肪肝的體檢者作為縱向研究隊列,共入選7 329名受檢者。排除標準有飲酒史、乙肝病史、丙肝病史、藥物性肝損害及其他有明確原因的肝損害、急性感染性疾病、腫瘤病史、甲狀腺功能異常、妊娠期女性 (共2 963例)。排除部分受檢者相關體檢數據或調查問卷數據不全者(1 456例),最終納入2 910例,其中男1 266例、女1 644例。年齡28～79歲,平均(51.51±18.01)歲。本研究通過河北省人民醫院倫理委員會批準。

1.2問卷調查 在年度健康體檢的過程中完成標準化問卷,內容包括:年齡、性別、民族、職業、文化程度、飲食習慣、體力活動情況、吸煙及飲酒或戒斷情況、個人疾病史、手術史、家族史、用藥情況等。問卷由內科醫師協助完成并與受檢者核對所填信息。

1.3人體測量學指標的測定 身高和體質量、腰圍(WC)測量:采用經校準的HGM-600型超聲波身高體質量測量儀于早晨7∶30～9∶30進行,受檢者赤腳、身著輕薄單衣,直立,由經過專業培訓的護士測定身高、體質量。身高測量精確至0.1 cm,體質量測量精確至0.1 kg。WC測量時,身體直立,兩臂自然下垂,呼吸平穩,不收腹,用軟尺在呼氣之末、吸氣未開始時測量肋緣與髂嵴上緣兩水平線間中點線的圍長,測量精確至0.1 cm〔6〕。計算BMI、WtHR〔WC(cm)/身高(cm)〕。

1.4肝臟超聲檢查 超聲儀采用PHILIPS EPIQ-7型彩色超聲診斷儀,探頭頻率為3.0 MHz。具備以下3項腹部超聲表現中的兩項者為彌漫性脂肪肝〔7〕;(1)肝臟近場回聲彌漫性增強(明亮肝),回聲強于腎臟;(2)肝內管道結構顯示不清;(3)肝臟遠場回聲逐漸衰減。肝臟超聲由超聲工作經驗3年以上且經過統一培訓考核的超聲專業醫生對觀察對象進行檢查,超聲儀采用同一品牌及型號。

1.5實驗室檢查 受檢者采血前7 d避免油膩飲食物,體檢當天空腹8～12 h后,采集靜脈血,檢測丙氨酸氨基轉肽酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉肽酶(AST)、γ-谷氨?；D移酶(GGT)、總膽紅素(TBIL)、空腹血糖(FPG)、血尿酸(SUA)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。生化指標采用日立7600型全自動生化儀及配套試劑檢測。

1.6相關指標定義及分組 NAFLD組:基線無脂肪肝,在隨訪期間肝臟超聲符合脂肪肝的表現,診斷為脂肪肝,并排除具有其他明確原因的肝損害;對照組:基線無脂肪肝表現,且隨訪期間一直未診斷過脂肪肝。依據中國肥胖問題工作組發表的推薦意見:BMI:18.5～23.9 kg/m2為正常,24.0～27.9 kg/m2為超重,≥28.0 kg/m2為肥胖。腰圍:男性腰圍≥85 cm,女性腰圍≥80 cm為WC超標組〔8〕。WtHR>0.5為WtHR超標組〔9,10〕。內臟脂肪指數(VAI)計算公式男性:VAI=WC(cm)/(39.68+1.88×BMI)×TG/1.03×1.31/HDL-C;女性:VAI=WC(cm)/(36.58+1.89×BMI)×TG/0.81×1.52/HDL-C〔11〕。VAI水平按四分位數分為 VAI-Q1～VAI-Q4組:VAI≤0.803(VAI-Q1組),0.804≤VAI ≤1.225(VAI-Q2組),1.2251.900(VAI-Q4組)。

1.7統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、方差分析、χ2檢驗、Logistic回歸分析。受試者工作特征(ROC)曲線判定不同肥胖指標、VAI對NAFLD預測的適宜切點、敏感度、特異度、曲線下面積和相應的 95% 可信區間,選擇約登指數(敏感度+特異度-1) 最大時對應的數值為適宜切點。

2 結 果

2.1NAFLD組與對照組基線資料比較 NAFLD組基線時年齡、AST、TBIL較對照組無統計學差異(P>0.05)。NAFLD組BMI、WC、WtHR、VAI、SUA、TC、TG、LDL-C、ALT、FPG在基線時均明顯高于對照組,HDL-C明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表 1。

2.2NAFLD組與對照組隨訪結束時資料特征比較 隨訪結束時,發生NAFLD者共856例(29.41%)。 男性的NAFLD患病率明顯高于女性(32.86% vs 26.76%,P<0.05)。與對照組比較,NAFLD組年齡、AST差異無統計學意義(P>0.05)。NAFLD組BMI、WC、WtHR、VAI、FPG、SUA、TC、TG、LDL-C、ALT均明顯高于對照組,HDL-C、TBIL明顯低于對照組,差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

2.3不同肥胖指標、VAI與NAFLD發生風險的Logistic 回歸分析 以是否發生 NAFLD為因變量做二元多因素Logistic回歸分析,當未調整混雜因素時(模型1),結果顯示NAFLD 的發生風險在BMI超重組、BMI肥胖組、WC超標組、WtHR超標組均是增加的,NAFLD 的發生風險隨著VAI水平的增加而增加,且在模型 2 調整了性別、年齡,NAFLD 的發生風險在BMI超重組、BMI肥胖組、WC超標組、WtHR超標組依然增加,與VAI-Q1組相比,VAI-Q2、VAI-Q3、VAI-Q4組人群發生NAFLD的風險增加(P<0.05)。模型3調整了年齡、性別、血糖、尿酸、轉氨酶、血脂之后,NAFLD發生風險BMI超重組 和BMI肥胖組分別是BMI正常組的2.579倍和3.318倍;WC超標組是WC正常組的2.022倍;WtHR超標組是正常組的2.092倍;與VAI-Q1組相比,VAI-Q2、VAI-Q3、VAI-Q4組NAFLD發生風險均增加,Q4組是Q1組的2.559倍(P<0.05)。見表3。

2.4不同肥胖指標、VAI對NAFLD預測價值比較 ROC曲線結果顯示,BMI、WC、WtHR、VAI對10年后NAFLD發生的預測有顯著意義(P<0.05)。男性組中,BMI的曲線下面積(AUC)大于0.7,為0.717,預測NAFLD的切點為24.0 kg/m2,敏感度和特異度分別為75.0% 和63.2%。女性組中,BMI和VAI的曲線下面積大于0.7,AUC分別為0.717和0.705。BMI預測10年后NAFLD發生的切點為23.9 kg/m2,敏感度和特異度分別為75.7% 和67.7%;VAI預測10年后NAFLD發生的切點分別為1.17,敏感度和特異度分別為67.0%和70.0%。見表4、圖1。

表1 NAFLD組與對照組人體測量學與生化指標的基線資料比較

表2 NAFLD組與對照組隨訪結束時臨床特征比較

表3 不同肥胖指標及VAI水平與NAFLD發生的Logistic回歸分析〔OR(95%CI)〕

模型1:未調整混雜因素;模型2:調整年齡和性別;模型3:調整年齡、性別、血糖、尿酸、轉氨酶、血脂

表4 不同肥胖指標及VAI水平對NAFLD發生的預測切點和價值比較

圖1 男性和女性不同肥胖指標及VAI預測NAFLD的ROC曲線

3 討 論

隨著全球NAFLD的患病率持續升高,部分NAFLD患者發展為NASH和晚期纖維化等不良結局事件顯著增加,因此人們更加重視對NAFLD早期篩查和早期干預。近年國內外一些研究在 NAFLD的預測診斷模型方面做了諸多探索,例如常見的肥胖指標BMI、WC、WtHR、WC聯合BMI等模型〔6,12〕。這些研究的預測指標多數為容易獲取的篩查指標而易于被接受,但是主要為橫斷面研究及某一危險因素的影響,仍缺乏常見肥胖指標對未來NAFLD發生的預測比較而不利于NAFLD的早期預警。VAI是評價內臟脂肪含量的新型指標,VAI的計算過程納入了BMI、WC、TG及HDL四項與代謝綜合征密切相關的指標,研究顯示它與內臟脂肪組織的體積有相關性〔13〕。由于內臟脂肪組織與代謝綜合征的中心環節胰島素抵抗有更強的關聯,研究發現VAI 可更直接地預測代謝綜合征相關組分的發生風險〔14〕,但是結果仍有爭議。例如,一項研究對3 773例男性和4 626例女性受試者進行的回顧性隊列研究指出,VAI可以預測NAFLD的發生率〔15〕。Xu等〔16〕研究也提示,VAI是NAFLD的獨立危險因素,其與 NAFLD患病風險呈正相關。但Vongsuvanh等〔17〕研究指出,VAI在NAFLD患者中與肝臟的脂肪變性、炎癥或纖維化無關,在預測NAFLD方面,VAI并不比WC有更大的優勢。而本研究結果表明,BMI、WC、WtHR、VAI均是NAFLD發生的危險因素,基線BMI、WC、WtHR、VAI的異常均使10年內NAFLD的發病風險增加,且BMI、VAI與NAFLD的發生風險存在劑量反應關系,這與Xu等〔16〕研究結果相一致。

眾所周知內臟型肥胖和血脂異常加重肝臟脂肪沉積,對NAFLD 的發生發展有重要影響。肥胖狀態下脂肪組織異常擴張會導致脂肪組織缺氧,并使脂肪細胞分泌脂肪因子水平異常,進而激活炎癥信號通路,促進NAFLD的發生發展〔18〕。目前多數對于肥胖指數與NALFD的預測研究為橫斷面研究,因此僅能通過肥胖指標的橫斷面數據對NAFLD進行診斷效能的比較,可用于NAFLD人群的篩查。通常經過篩選的危險因素,國內外多應用AUC作為對疾病的診斷效能,通常AUC取值范圍為 0.5～1.0;AUC<0.7表示診斷價值較低,0.7≤AUC<0.8表示具有一定診斷價值,0.8≤AUC表示診斷價值良好。本研究結果提示NAFLD發生風險BMI為最優預測指標,男性切點值為24.0 kg/m2,女性切點值為23.9 kg/m2,而VAI并未顯示出更優的預測效能,其對女性NAFLD 有一定的預測能力。即當男性BMI達到24.0 kg/m2,女性BMI達到23.9 kg/m2時,應進行體質量干預,以降低發生NAFLD的風險,這項結果可以為NAFLD的極早期預警及干預提供依據。

綜上,隨著BMI、WC、WtHR、VAI 水平的升高,NAFLD發生病風險亦增高;BMI對不同性別NAFLD的發生均有一定的預測價值,而VAI對女性NAFLD 有一定的預測能力。本研究為回顧性隊列研究,考慮到受檢人群對于飲酒量不能進行精準判斷,入組受試者已排除具備飲酒史的人群,研究結果具有一定的可靠性和推廣應用價值;但也存在一定不足之處,例如樣本來源于單中心,未來仍需多中心的前瞻性研究進一步研究證實。此外,該研究未考慮飲食因素、運動習慣等生活方式的影響,這也是未來的研究重點改進之處。