回腸末端改良自閉式造口術治療低位直腸癌腹腔鏡保肛手術患者的療效及安全性△

王日瑋，廖強明，鮑新民

九江市第一人民醫院普外三科，江西 九江 332000

直腸癌是臨床常見的消化系統惡性腫瘤，發病率和病死率均較高，且隨著人們飲食結構的不斷變化，直腸癌發病率逐年升高，有研究表明，中國直腸癌發病率高于全球平均水平[1-2]。近年來，中國醫療技術飛速發展，直腸癌的治療手段也在不斷進步，如放療、免疫治療等，使直腸癌的治療趨于個體化，可有效提高治療精確度，但直腸癌根治術仍是根治直腸癌的首要手段[3]。低位直腸癌指腫瘤下緣距肛緣﹤5 cm，既往對該類患者行根治性手術往往面臨著永久性造口的問題，可嚴重影響患者的日常生活，但隨著腹腔鏡、吻合器及手術技術的發展，更多的低位直腸癌患者可以進行保肛手術[4-5]。但低位直腸癌患者經過根治性手術后可能會出現吻合口漏，該并發癥與腸功能障礙及腫瘤復發有關，而預防性造口可降低吻合口的壓力[6]。研究顯示，預防性造口明顯降低了吻合口漏的發生風險，但目前主流的造口手術（回腸末端袢式造口術）仍存在一些不足，還需進行二次還納手術[7]，因此對預防性造口手術患者的選擇成為目前臨床研究的重點。近年來，臨床對預防性造口手術進行了改良，形成了回腸末端改良自閉式造口術，效果顯著。本研究比較回腸末端改良自閉式造口術與回腸末端袢式造口術治療低位直腸癌患者的療效及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2023 年1 月九江市第一人民醫院收治的低位直腸癌患者。納入標準：①接受低位直腸癌腹腔鏡手術+預防性造口術，經病理學檢查確診為低位直腸癌；②病灶下緣距肛緣﹥2 cm 且﹤5 cm，腸鏡結合CT 檢查可明確病灶位置；③腫瘤未出現浸潤轉移；④臨床資料完整。排除標準：①既往接受過腹部手術；②既往接受過其他非手術治療，如化療；③合并其他惡性腫瘤；④長期服用激素類藥物。依據納入和排除標準，本研究共納入80 例低位直腸癌患者，根據造口方式的不同分為對照組（n=50）和改良組（n=30），對照組患者給予回腸末端袢式造口術，改良組患者給予回腸末端改良自閉式造口術。對照組中，男28例，女22 例；年齡48～69 歲，平均（61.57±4.39）歲；平均病灶大?。?.83±1.57）cm；TNM 分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期15 例，Ⅲ期31 例；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesialogists，ASA）分級：Ⅰ級30 例，Ⅱ級14 例，Ⅲ級6 例。改良組中，男17例，女13 例；年齡47～70 歲，平均（60.03±4.43）歲；平均病灶大?。?.01±1.33）cm；TNM 分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期10 例，Ⅲ期18 例；ASA 分級：Ⅰ級17 例，Ⅱ級10 例，Ⅲ級3 例。兩組患者性別、年齡等比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經過九江市第一人民醫院醫學倫理委員會批準通過（JJSDYRMYY-YXLL-20）。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備及Trocar 放置 患者麻醉完成后，取頭低足高位，角度約為30°，然后放置尿管，常規消毒；主刀醫師位于患者左側，一助位于右側，扶鏡手位于頭側；取患者臍上約1 cm 處為穿刺點，插入氣腹針建立氣腹，維持腹內壓約13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），上下波動不得超過2 mmHg；分別于平臍水平腹直肌外側及左、右髂區做切口置入Trocar。

1.2.2 直腸癌低位前切除術 提起乙狀結腸系膜，于骶骨岬水平切開乙狀結腸系膜，游離腸系膜下動脈根部并離斷，使用超聲刀切斷腸系膜下靜脈近端，同時結扎，將腸系膜由內至外分離，進行操作時避免損傷兩側輸尿管、腹下神經等重要神經組織。打開左側后腹膜，游離乙狀結腸系膜，切割分離直腸固有筋膜及盆壁筋膜間隙，直至腹膜返折處，分離直腸壁與膀胱，切割部位為鄧氏筋膜間隙，距離病灶下方3 cm 處切斷直腸，并采用生理鹽水沖洗。

1.2.3 標本取出及結腸-直腸吻合 于腹部正中做一長約4 cm 豎行切口，入腹后使用保護圈保護切口，并將標本提拉至腹外，于病灶上方約10 cm 處切斷并移除乙狀結腸，在殘端結腸處進行置荷包鉗操作。然后建立氣腹，清潔肛門，吻合器從患者肛門處進入，在腹腔鏡輔助下進行吻合操作，然后開始漏氣實驗，若無氣泡則表示吻合成功。

1.2.4 回腸末端袢式造口 拉出距盲部約20 cm處的腸段，使腸管與軀干長軸平行，姿態呈近上遠下，將支撐管穿過回腸系膜。間斷縫合腸壁肌層及其周圍皮膚，使腸黏膜外翻，露出腸腔后造口。

1.2.5 回腸末端改良自閉式造口 將距盲部約30 cm 處的末端回腸拉出，于回腸對系膜緣處置一荷包，并于荷包內腸壁上做一約1 cm 切口，將氣管導管于切口處插入腸腔，將荷包縫線收緊并打結，然后再次重復一次荷包縫合。利用氣管導管向氣囊內注入生理鹽水，注入時控制注入量，避免生理鹽水對腸壁產生壓迫，以氣囊不會使腸壁變蒼白為標準，而后固定氣管導管，并縫合氣管管壁與回腸腸壁及腹膜接觸處，縫合緊密后斜向剪短氣管導管，并連接引流裝置，要求以氣囊連接完整為基礎，盡量縮短氣管。

1.2.6 術后處理 回腸末端袢式造口患者術后需定期更換造口袋，并遵醫囑進行飲食，護理人員需指導患者造口護理技巧，并囑患者定期復查，術后3 個月時檢查無異樣便可進行還納手術?；啬c末端改良自閉式造口患者術后需制訂科學的飲食方案，指導患者嚴格遵守，患者引流袋鼓氣且腸液有排出則可經口飲食，經口飲食首先從飲水開始，之后為半流質飲食，同時半流質食物的性質需嚴格篩查，避免進食可能堵塞造口導管的食物，術后7天患者造口袋鼓氣且腸內容物規律排出、炎性指標正常且無其他不適即可辦理出院，護理人員告知患者定期來院復查，待復查結果滿意且排便規律便可拔除插管。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者術中相關指標，包括手術時間、造口時間和術中出血量。②比較兩組患者術后相關指標，包括腸功能恢復時間、首次進食時間、術后住院時間和住院費用。③比較兩組患者住院期間的并發癥發生情況，包括吻合口漏、造口出血、造口感染、造口處疼痛。④出院后對患者進行為期6 個月的隨訪，比較兩組患者的遠期并發癥發生情況，包括造口旁疝、造口脫垂、造口塌陷。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件對所有數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P﹤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中相關指標的比較

兩組患者手術時間、造口時間、術中出血量比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。（表1）

表1 兩組患者術中相關指標的比較（±s）

表1 兩組患者術中相關指標的比較（±s）

組別對照組（n=50）改良組（n=30）t值P值手術時間（min）163.72±29.37 159.93±30.07 0.554 0.581造口時間（min）29.09±5.63 27.96±5.77 0.861 0.392術中出血量（ml）45.73±4.33 47.06±3.91 1.379 0.172

2.2 術后相關指標的比較

兩組患者腸功能恢復時間、首次進食時間比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；改良組患者術后住院時間明顯短于對照組，住院費用明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。（表2）

表2 兩組患者術后相關指標的比較

2.3 住院期間并發癥發生情況的比較

改良組患者住院期間并發癥總發生率為13.33%（4/30），與對照組患者的18.00%（9/50）比較，差異無統計學意義（χ2=0.055，P=0.814）。（表3）

表3 兩組患者住院期間的并發癥發生情況[n（%）]

2.4 遠期并發癥發生情況的比較

改良組患者出院后隨訪均未發生并發癥；對照組患者出院后隨訪期間發生造口旁疝4 例，造口脫垂2 例，造口塌陷1 例，并發癥總發生率為14.00%（7/50）；改良組患者的遠期并發癥總發生率為0%，與對照組患者的14.00%比較，差異無統計學意義（χ2=2.518，P=0.112）。

3 討論

低位直腸癌患者殘余直腸與結腸吻合時會產生較大張力，會增加吻合口漏發生風險，而吻合口漏一旦發生不僅會延長患者的住院時間，增加經濟負擔，還會嚴重威脅患者的生命健康[8-10]。因此，預防性造口應運而生，早期回腸末端袢式造口術為臨床學者普遍認可，其可有效降低吻合口張力，保持患處清潔，減少感染的發生，但也有明顯的缺點，如需進行二次手術，且有終生造口的可能[11-12]，因此，臨床在傳統自閉式造口術的基礎上進行改良，形成了回腸末端改良自閉式造口術。

本研究結果顯示，改良組患者術后住院時間明顯短于對照組，住院費用明顯低于對照組，兩組患者手術時間、造口時間、術中出血量、腸功能恢復時間、首次進食時間均無明顯差異。表明回腸末端改良自閉式造口術與回腸末端袢式造口術手術效果相同，但前者能明顯縮短患者的住院時間，減少住院費用，這可能是因為回腸末端改良自閉式造口術操作簡便，術后更加容易護理。同時，兩組患者住院期間并發癥總發生率無明顯差異，且兩組均未發生吻合口漏，表明回腸末端改良自閉式造口術與回腸末端袢式造口術的安全性均較高，這可能是因為兩種手術方式均可有效流轉腸內容物，降低吻合口張力，同時保持吻合口處清潔[13-14]。本研究結果顯示，兩組患者術后隨訪期間并發癥總發生率無明顯差異，但改良組患者隨訪期間均未發生并發癥，提示回腸末端改良自閉式造口術可能會降低患者術后并發癥發生風險，但由于本研究樣本量較少且隨訪時間較短，未能體現出兩種手術并發癥的差異。分析改良組能減少患者術后并發癥發生的可能原因是，改良組患者術后氣管維持時間較短，3 周左右便可拔除，且造口愈合較快，不需要進行二次還納術，降低了對患者身體的傷害[15]。但兩組患者術后并發癥無明顯差異可能與本研究納入樣本量較少有關。

綜上所述，回腸末端改良自閉式造口術與回腸末端袢式造口術療效及安全性均較好，但前者可明顯縮短術后住院時間，減輕經濟壓力。