肝臟硬化性血管瘤的CT和MRI表現分析＊

楊曉燕 王明亮 陳伶俐 曾蒙蘇

1.深圳市中醫院放射影像科 (廣東 深圳 518000)

2.復旦大學附屬中山醫院放射科，上海市老年醫學中心放射科 (上海 200032)

3.復旦大學附屬中山醫院病理科 (上海 200032)

硬化性血管瘤(hepatic sclerosing hemangioma，HSH)是肝血管瘤的少見病理類型，影像表現有別于常見的肝臟海綿狀血管瘤，既往文獻報道較少，缺乏系統性分析，臨床容易誤診，從而采取不必要的手術及其他治療[1-2]。本研究收集經病理證實的10例HSH，分析總結其CT、MR表現，以期提高對HSH影像學表現的認識及診斷準確率，避免不必要的治療。

1 資料和方法

1.1 研究資料回顧性分析2013年至2021年復旦大學附屬中山醫院經手術切除后病理證實的HSH患者。

病例入選標準：術前30天內行MR或CT增強檢查；病灶均經病理學明確診斷。共入組HSH 10例，其中男性7例，女性3例，年齡45～75歲，平均(65.20±8.89)歲。10例HSH患者中6例行MR檢查，2例行CT檢查，2例患者同時行CT和MRI檢查。3例有胃腸道腫瘤病史，2例有乙肝、肝硬化并肝細胞癌病史，1例腹痛患者，其余4例體檢發現肝臟病變；腫瘤指標檢查發現1例AFP升高，1例CA19-9升高，其余8例陰性。術前1例診斷為“不典型血管瘤”，其余9例均誤診，分別為：5例診斷為“轉移瘤”，2例診斷為“肝內膽管細胞癌”，1例診斷為“肝細胞癌”，1例診斷為“惡性腫瘤”。

1.2 CT、MRI設備及檢查方法CT掃描采用 Siemens Somatom Definition 64層螺旋CT和聯影 UIH 40CT掃描儀。掃描前禁食8小時以上，檢查前飲水500mL?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍為膈頂至雙側髂嵴水平，掃描參數:管電壓120kV，管電流250mAs,層厚5mm，層距5mm，做平掃、動脈期及靜脈期掃描，對比劑采用碘海醇(300mg I/mL)，劑量1.0～1.5mL/kg,流率2.5～3.0mL/s，動脈期采用自動跟蹤觸發技術，觸發閾值為100 HU，注射對比劑后70～80s行靜脈期掃描。

MRI掃描采用 Siemens公司的 magnetom Avanto及magnetom Aera 1.5TMR掃描儀。掃描范圍：膈頂至雙腎下極；層厚4mm，無間距掃描。平掃序列包括TSE T2WI、GRE T1WI、DWI和正、反相位T1擾相梯度回波成像；動態增強掃描采用一次屏氣三維容積間插重建梯度回波脂肪抑制序列；對比劑采用釓塞酸二鈉,總量25～30mL，流率2mL/s，分別于對比劑注射后25～30、45～50和180s行動脈期、門靜脈期、延遲期掃描。

1.3 圖像分析CT、MR圖像由兩名放射科肝臟診斷專業主治醫師以上職稱的醫師共同閱片，觀察患者的平掃及多期增強掃描圖像，分析病灶數目(單發、多發)、部位(左右葉、尾狀葉)、大小(橫斷圖像上最大徑)、形態(類圓形、分葉狀)、密度(與肝實質比較)、信號(與肝實質比較)、強化方式(快進快退強化、持續強化、向心性強化、延遲強化等)、相鄰肝包膜等影像學特征；CT強化程度分輕度強化、中度強化、明顯強化(分別為強化CT值減去平掃CT值≤20HU、20-40HU、≥40HU)，CT值測量三次后取平均數。測量病灶及肝實質ADC值，在病灶及同層面肝實質(避開膽管、血管和偽影)測量三次后取平均數。如有診斷不一致時經共同協商解決。

1.4 統計學分析采用SPSS 24.0軟件，計量資料用均數±標準差表示，病灶ADC值與肝實質ADC值比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

10例HSH，均為單發病灶，5例位于肝右葉，5例位于肝左葉，其中8例位于肝包膜下，最大徑5mm～143mm，平均(35.8±44.4)mm。

CT表現(圖1-3)：4例HSH病灶均呈類圓形或類橢圓形，邊緣清楚，平掃均表現為低密度，3例密度均勻，CT值約39～48Hu，1例較大病灶密度不均勻，CT值約23～43Hu；增強掃描(1)輕度均勻持續強化2例；(2)向心性強化2例：動脈期邊緣明顯強化并向內部填充，其一門脈期完全充填呈稍高密度，另一較大密度不均勻病灶，大小約143mm×98mm，門脈期內見大片未強化區。均未見出血、脂肪變性。

圖1-圖3 男性，55歲，直腸癌術后1年余，肝左外葉HSH呈稍低密度結節(圖1白箭頭)，動脈期、門脈期輕度均勻持續強化(圖2、圖3白箭頭)；圖4-圖9 男性，70歲，體檢發現肝占位就診，肝左內葉HSH呈類橢圓形，T2WI不均勻高信號(圖4黑箭頭)，DWI高信 號(圖5白箭頭)，ADC圖等信號(圖6白箭頭)，增強掃描動脈期邊緣環形強化(圖7白箭頭)，門脈期造影劑 向內填充(圖8黑箭頭)，延遲期基本填充呈高信號(圖9黑箭頭)；余肝內可見膽管錯構瘤。

MR表現(表1，圖4-9)：8例HSH病灶邊緣均清楚，T1WI為低、稍低信號，T2WI為高或稍高信號，但均低于腦脊液信號。MR的強化方式表現多樣：(1)向心性強化：3例動脈期明顯強化并向內填充、延遲期完全或不完全充填；1例動脈期及門脈期環形強化，延遲期強化較前明顯，未強化區縮??；(2)環形持續強化2例；(3)延遲強化1例：動脈期、門脈期無強化，延遲期輕度環形強化；(4)類似“快進快出”強化1例：動脈期明顯厚壁環形強化，門脈期、延遲期輕度薄壁環形強化。病灶DWI均為高信號，ADC高或稍高信號，3例出現相鄰肝包膜皺縮現象。均未見出血、脂肪變性。

表1 8例HSH的MRI表現

10 例HSH 病灶ADC 值為1.457～2.096×10–3m m2/s，平均(1.732±0.217)×10–3mm2/s，肝實質ADC值為1.052～1.613×10–3mm2/s，平均(1.316±0.192)×10–3mm2/s，病灶與肝實質的ADC值差異有顯著統計學意義(圖10)。

圖10 病灶ADC值與肝實質ADC值比較，P<0.01

3 討 論

肝硬化性血管瘤是富含纖維組織的血管瘤[3]，臨床癥狀與其它類型肝血管瘤類似，多數無明顯臨床癥狀，少數因腹部腫塊或疼痛就診發現[4]。本文10例患者中，5例因胃腸道或肝臟腫瘤就診，4例體檢發現肝臟病變就診，1例腹痛就診，1例肝硬化、肝細胞癌的患者AFP升高，1例胃癌的患者CA19-9升高，臨床表現缺乏特異性；患者以中老年男性為主，發病性別和年齡與海綿狀血管瘤的中年女性為主有明顯差異，與文獻報道一致[2,5]。

本組病例的病灶主要為類圓形單發病灶，CT平掃為低密度，無特異性。MR平掃T1WI為低、稍低信號，T2WI為高或稍高信號、3例信號不均勻，但均低于腦脊液信號,與海綿狀血管瘤的“燈泡征”有一定差異，厚實的纖維區域，于T1WI、T2WI序列均表現為低信號，與文獻報道一致[2,5]。CT、MR增強掃描強化方式表現多樣：(1)向心性強化：延遲期完全/不完全充填；(2)環形持續強化；(3)延遲強化；(4)類似“快進快出”強化：(5)輕度均勻持續強化。較文獻報道有更多的強化表現[6]，這可能與HSH內不同程度纖維化和玻璃樣變性及纖維組織、血竇的數量、大小、分布不一的差異有關；“快進快出”強化的病灶，其動脈期明顯強化的環形厚壁，于其他序列呈等信號，可能為病灶周圍存在環形異常灌注，從而動脈期明顯厚壁強化，門脈期、延遲期異常灌注減退而病灶呈薄壁輕度強化。一些學者認為HSH是血管瘤演變的最后一個階段，是血管瘤退行性變的結果，其機制尚不明確[7]。

既往學者的研究發現，HSH與海綿狀血管瘤的ADC值沒有顯著差異，HSH的ADC值為1.684±0.47610–3mm2/s，海綿狀血管瘤ADC值為1.786±0.37010–3mm2/s，其ADC值均高于周邊正常肝實質[8]，本研究結果與其相符合。HSH主要由纖維間隔和血竇組成，分子運動相對自由，擴散運動較快，DWI均為高信號，ADC值相對較高，與肝內膽管癌、肝細胞癌及肝轉移瘤等惡性腫瘤彌散受限致較低ADC值有顯著差異[9-10]。

本組9例患者術前誤診，HSH與肝轉移瘤、肝內膽管癌、肝細胞癌等惡性腫瘤有類似的影像表現，應進行鑒別：(1)肝轉移瘤：原發腫瘤病理類型不同，肝轉移瘤表現有差異，多為動脈期明顯環形強化，門脈期、延遲期強化減退，而HSH多表現為向心性強化或持續強化[11-12]；(2)肝內膽管癌：兩者均含有豐富的纖維組織，都可表現為向心性強化及周邊肝包膜皺縮的征象，但肝內膽管癌形態多不規則，常有相鄰膽管擴張、ADC彌散受限，腹腔及/或腹膜后淋巴結腫大等[13]，而HSH形態規則，無相鄰膽管擴張，ADC無彌散受限；(3)肝細胞癌：常有肝炎、肝硬化病史，T2WI常呈稍高信號，ADC彌散受限，多表現為“快進快出”的強化方式，延遲期可出現包膜強化[14]；HSH于T2WI多為高信號，ADC無彌散受限。

本研究的不足之處在于：(1)為回顧性研究，所用MRI機器不同，可能對結果產生影響；(2)本研究病例數較少，未能全面反映HSH的臨床及影像學信息。

HSH影像表現多樣化，多數影像表現不典型，但具有一定特點，當肝內病灶表現為動脈期環形強化，門脈期及延遲期強化不減退并且病灶ADC值高于肝實質ADC值，不符合惡性病變征象的病灶，應考慮HSH的可能性，避免對病灶行不必要的侵入性治療。