從“和陰陽,調營衛”論治晚期腫瘤癌因性疲乏

周芮 李韜芝 谷珍珍 吳嬌 崔寧 宋金潔 吳煜

癌因性疲乏 (cancer related fatigue,CRF)是腫瘤患者最為常見的伴隨癥狀之一,常貫穿腫瘤患者整個患病周期,隨著疾病進展,患者的疲乏癥狀出現不同程度的加重。美國國家綜合癌癥網將CRF定義為[1]:一種痛苦的、持續的、主觀的、有關軀體、情感或認知方面的疲乏感或疲憊感,與近期的活動量不符,與癌癥或癌癥的治療有關,并且妨礙日常生活。CRF多見于中晚期腫瘤患者,以肺癌、消化道腫瘤、乳腺癌為主[2],75%晚期腫瘤患者存在疲乏癥狀[3],嚴重影響患者的治療效果和生活質量。相關數據表明,CRF與生理功能障礙之間存在關聯,包括骨骼肌和線粒體功能障礙、外周免疫激活、炎癥功能障礙、中樞神經系統障礙等[4-5]。治療方面,CRF的干預措施分為非藥物療法和藥物干預,中重度疲勞患者目前藥物治療以皮質醇激素及中樞神經興奮劑為主[3],但在改善癥狀的同時會引起其他不良反應,故藥物治療范圍和作用有限。

中醫藥在改善腫瘤患者疲乏癥狀和生活質量方面有明顯優勢,且治療手段多樣,針灸、中藥湯劑、中成藥對CRF防治均有一定效果[6]。中醫藥基于整體觀,辨證論治CRF,通過疏通氣血、調整臟腑陰陽,使得人體功能趨平衡。然臨床CRF患者癥狀復雜,病情反復,單一的治療思路無法獲得長期的治療效果。本文從中醫陰陽、營衛、氣血角度對CRF的病因病機進行分析,以期為病機、合理選擇治法方藥提供理論指導和臨床參考。

1 CRF與“和陰陽,調營衛”

1.1 中醫認識CRF

根據虛弱、乏力、消瘦及嗜睡等癥狀,可將CRF歸屬于中醫“虛勞”“虛損”范疇。中醫論治CRF多從虛勞著手,《金匱要略·血痹虛勞病篇》揭示了氣血陰陽虧虛為病機之所在,提出黃芪建中湯、腎氣丸、薯蕷丸等培補虛勞的方劑,兼顧祛邪,具備成熟的辨證論治體系。

1.2 “和陰陽,調營衛”的源流

沈明宗《金匱要略編注》云:“虛勞病非傷先天陰陽,即傷后天營衛”,指出虛勞主因陰陽營衛損傷。尤怡《金匱要略心典》言:“人生之道,曰陰曰陽,陰陽和平,百疾不生”,以小建中湯之理法方藥為例,分析陰陽營衛變化與機體發病的關系,提出“和陰陽,調營衛”的治法[7]。

1.3 CRF與陰陽營衛的關系

晚期腫瘤患者無法行根治術,已經伴有遠處臟器或組織的轉移擴散,化療、靶向治療、免疫治療等抗腫瘤治療損傷脾胃,衛氣衛陽失亂于脈外,陰血營陰停留于脈內,陰陽失和,營衛失調,肢體肌肉濡養不足,精神清竅充養不佳,出現疲勞、乏力等癥狀,臟腑受累日久,出現精神、記憶、情緒、睡眠、體力等諸多改變,癥狀繁雜,虛勞難復。由此可知,陰陽營衛與晚期腫瘤CRF的發病關系密切,可以在“和陰陽,調營衛”理論下探討其病機和治療。

2 晚期腫瘤CRF “陰陽失和,營衛失調”病機探討

2.1 癌毒損正,陰陽失和是源頭

惡性腫瘤具有局部屬實,全身屬虛的特點[8]。癌毒長期伏結體內,毒性猛烈,其本體上為有形之邪,有“陰”的屬性,病理變化上有向外擴張、四處走竄的趨勢,又有“陽”的屬性,總體上呈現出“體陰而用陽”的特點[9]。尤怡言:“陰陽和平,百疾不生?！睓C體陰陽平衡狀態被打破,產生癌毒,癌毒膠著,形成癌腫,癌腫內部陰陽失和,繼而加重外部機體失衡狀態,產生腫瘤合并癥?！独硖撛b》曰:“人之病,或為陰虛,或為陽虛?！蓖砥谀[瘤患者臟氣過傷,正氣虛損,陽氣日益衰微,陰血暗漸損耗,造成機體陰陽虛損,故見CRF。

臨床研究中,陰虛證、陽虛證常為CRF單證候研究切入點,這正是陰陽失和為疲乏之源的體現。栗瓊洋等[11]臨床調查了151例結直腸癌CRF患者的虛證證候分布,其中陰虛證、陽虛證在CRF患者中的分布比例明顯高于非CRF患者。王鐵軍等[12]認為CRF在腫瘤群體易反復發作,究其根本,應為“陽化氣不及,陰成形太過”。盧麗莎等[13]認為CRF多因正氣虧虛、陰陽兩虛,龜鹿二仙膠湯可明顯改善陰陽兩虛型中晚期大腸癌患者疲乏程度。

2.2 氣血失用,營衛失調是基礎

《素問·調經論篇》言:“五臟之道皆出于經隧,以行血氣,血氣不和,百病乃變化而生?！蔽迮K營衛不和,從而變生他病,導致腫瘤和疲乏?！痘罘C要》云:“壯人無積,虛人則有之,脾胃虛弱,氣血兩衰,四時有感,皆能成積”,說明正氣不足所致的營衛失調是腫瘤形成的原因[14]?！夺t宗必讀·虛勞》言:“夫人之虛,不屬于氣,即屬于血,五臟六腑,莫能外焉?！庇纱丝梢?晚期腫瘤患者在正氣不足的基礎上,受癌毒持續侵襲、放化療反應等因素作用,耗傷氣血,營衛運行失調,導致營養物質匱乏,肢骸筋肉失養,血衰肉枯,活動無力,從而產生CRF。

根據CRF的臨床表現,其氣血關系可分從氣血虧虛、氣虛血瘀、氣滯血瘀三方面簡單概括。其一,晚期腫瘤患者久病遷延不愈,氣血陰陽俱虛,氣虛清陽不升,血虛濡潤不足,頭目清竅精微不足,則頭暈眼花;氣血不足以充盈脈絡,血運無力,則為唇甲淡白,脈細弱;氣血不能上榮于舌面,則見舌淡、面色無華[15]。其二,在CRF患者中,隨疲乏程度加重,氣虛發生頻次呈現增加的趨勢[16],晚期腫瘤患者久臥少動,勞逸失度,損傷元氣,氣虛則血行無力,血液澀滯于經脈,瘀血形成,氣血難以通達肢體,產生活動無力、手足麻木的癥狀。其三,《素問·熱論篇》曰:“榮衛不行,五臟不通?！蓖砥谀[瘤患者情志不遂日久,氣滯于心胸,瘀血壅滯脈絡,兩者相互作用,循環往復,疲乏加重。

現代諸多醫家辨證CRF以營衛氣血為基礎,宋金潔等[17]應用數據挖掘方法,分析得出CRF中醫證型依次為氣血虧虛證、脾腎虧虛證、氣虛證。張智敏[18]認為, 氣血虧虛導致機體失于濡養, 故而導致疲乏,加味四君子湯能夠緩解氣血不足型CRF。李陽[19]認為,氣血虧虛、陰陽俱損是虛勞的主要病機,擬定氣血雙調方,治療肺癌化療所致CRF,取得一定的療效。

2.3 臟腑虛損,虛勞難復是本質

研究表明,CRF常伴隨疼痛、抑郁、貧血或睡眠障礙等合并癥[20]。晚期腫瘤患者正氣耗損嚴重,組織機能減退,臟腑功能失調,五臟虛衰,疲乏難復。

《丹溪心法》云:“人身諸病,多生于郁?！备沃魇栊?調節氣機、調暢情志,腫瘤患者情志不遂,思慮過度,肝氣失舒,則見善太息、煩躁苦悶;肝主筋,司運動,癌毒實邪糾集人體,暗耗陰血,致肝血虧虛,筋脈失養,耐力下降,產生疲勞癥狀。心主身之血脈,晚期腫瘤患者心氣不充或陰陽失調,血脈壅塞不通,心脈失養,常見心悸、怔忡;或因疾病思慮過度,暗耗心神,心膽氣虛,產生焦慮、抑郁情緒。肺主氣司呼吸,癌毒積聚于肺,肺臟本身氣血滋養癌腫,正氣受損,氣的生成和運行障礙,一身之氣不足,出現聲低氣怯、氣短的癥狀,疲乏自生;晚期腫瘤,五臟虛損,肺臟亦傷,清氣難以吸入,濁氣難以排出,臟腑經絡之氣的升降出入運動失調,新陳代謝緩滯,虛勞難治。

從中醫臟腑而言,腎為先天之本,脾為后天之本,真陰真陽寄存于腎中,氣血生化源于脾胃,故CRF發展到一定階段,往往以脾腎證候表現較為明顯[21]?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗分醒?“百病皆由脾胃衰而生也?！逼⒅鬟\化,在體合肌肉,化療藥毒傷脾,脾失健運,脾虛生濕,亦或濕邪侵入,濕困脾土,阻滯中焦,清陽不升,濁陰不下,則頭身困重、納呆便溏;藥毒致脾胃受損,水谷精微運化失常,氣血津液生化乏源,肌肉失養,出現消瘦、四肢無力。腎為“五臟陰陽之本”,癌毒久侵,腎中精氣匱乏,真元耗損,先天之本日漸消耗,積虛成損,出現脾腎陽虛、肝腎陰虛或陰陽兩虛證候,導致CRF癥狀繁雜,疲乏難復。

研究表明,在CRF患者中,隨著疲乏程度越重,虛證出現比例越高,其中輕度疲乏腎虛占比最高,中度疲乏心虛占比最高,重度疲乏肝虛占比最高,而脾虛在不同疲乏程度均有較高分布[16]。綜上所述,CRF與五臟關系密切,是諸多因素共同作用的結果,其中陰陽失和是發病源頭,營衛氣血失調是物質基礎,臟腑虛損是疾病本質,導致其癥狀繁雜、虛實交織,形成惡性循環,因此臨床單一治療思路無法獲得長期效果?；谏鲜霾C探討,筆者認為中醫治療晚期腫瘤CRF當調之使和,以平衡為準則,協調陰陽氣血,以恢復臟腑的運化功能。

3 “和陰陽”乃調和陰陽,以平為期

《傷寒論》中講到:“凡病……陰陽自和者,必自愈?！盋RF源于陰陽失和,晚期腫瘤患者疲乏長期存在,或伴隨放化療治療出現,雖然中醫多以“虛勞”辨治,但患者的證候表現常根據腫瘤進展或抗腫瘤治療出現階段性變化,或為虛證,或為虛實交雜。因此,筆者認為調和陰陽不是單純的補益,而是注重整體狀態,增強人體正氣,調補陰陽,使人瘤共生,從而改善疲乏。

3.1 平調扶正,貫穿始終

《素問·至真要大論篇》言:“謹察陰陽所在而調之,以平為期?！蓖砥谀[瘤患者接受抗腫瘤治療后機體陰陽失衡,故在臨床中先辨明其病性、病位之陰陽,按照其陰陽屬性確定相應的治法,用中藥陰陽偏性以調和陰陽,調整體質狀態,改善疲乏。臨床中可重用黃芪、太子參,注重平調陰陽,扶助正氣。黃芪甘溫純陽,補諸虛不足,治病后氣虛體弱,扶助正氣;太子參甘平清補,較人參藥力弱,避免重用補藥導致虛不受補。

3.2 調補陰陽,隨證加減

3.3 恢復平衡,疲乏改善

近年來諸多醫家多有從陰虛、陽虛論治CRF,以治陰、治陽立論為主。鄧哲等[22]認為CRF因虛致病者,太陰脾虛為病機根本,治當扶太陰復形質。王鐵軍等[12]應用益氣溫陽解毒法在臨床治療CRF,可有效改善患者的臨床癥狀。然陰陽不離交合,二者互根互用、相互關聯,故筆者認為治療晚期腫瘤CRF當陰陽共調,滋陰當顧陽,助陽亦護陰,陰中求陽,陽中求陰,陰陽相濟,以恢復平衡,減輕疲乏。

4 “調營衛”當調補氣血,協調營衛

《靈樞·天年》曰:“血氣已和,營衛已通,五臟已成?！睔庋淖兓瘺Q定著機體生理活動的盛衰變化,晚期腫瘤病人有外無內,后天之本損傷,脾胃衰弱,陰血陽氣來源不足,營衛不調,元陽衰憊,營養不足,疲乏自成。因此,筆者認為治療重在調補氣血,即溫中健脾、協調營衛,促使營衛各行其道,氣血津液暢達,各司其職,疲乏自緩。

4.1 協調營衛,重在建中

中焦脾胃為陰陽之機,營衛生化之本,人體營衛功能的恢復是疾病向愈的重要條件,宜調和氣血以顧護胃氣,治療當甘溫益脾胃,以滋生化之源,達到內調氣血,外調營衛之功效,減輕患者疲乏癥狀及程度[23]?！督饏T要略》指出:“虛勞里急,諸不足,黃芪建中湯主之?！庇纱藯l文可知,虛勞乃陰陽氣血諸不足,腫瘤與CRF均是虛勞的體現,臨床治療當重視健脾胃、建中氣,善用建中湯類方溫中補虛、補益氣血。小建中湯、黃芪建中湯、當歸建中湯三方中桂枝合飴糖辛甘化陽,芍藥合飴糖酸甘化陰,肝脾調和,陰陽相生,加黃芪補氣之功為著,加當歸養血之能更旺,氣血來源充足,則陰陽平衡,營衛和調,中氣自立,體現了《黃帝內經》“勞者溫之,甘藥調之,是以溫以甘為主也”的思想。

4.2 補益氣血,各有側重

晚期腫瘤CRF患者營衛氣血虧虛,在溫中健脾的基礎上補益氣血,人參、黃芪補氣亦補營、化生氣血,雞血藤、當歸、黃精等養血健脾、和胃養營,臨床治療時方藥補益之力應當輕微和緩以保持藥性持久,助營衛化生,慎用阿膠等易滋膩之品。CRF伴白細胞減少屬衛陽不足,機體護衛肌表、抵御外邪作用減弱,表現為乏力、神疲、氣短、懶言、舌淡、脈虛等衛氣虧虛癥狀,治療中應用益氣溫中健脾法,使機體防御能力提升,臨床中常以四君子湯為基礎方,氣虛發熱者以補中益氣湯加減,脾虛泄瀉明顯者以參苓白術散加減,痰凝者加半夏、陳皮化痰行滯,氣滯者加木香、砂仁行氣通滯。腫瘤后期氣血不足,CRF伴見癌性貧血屬營血不足者,精微營養物質儲備不足,表現為倦怠乏力、面色淡白、心悸、頭暈、手足麻木、舌淡、脈細等營血虧虛癥狀,應注重氣血同調,以益氣健脾、益營養血為治法,方用八珍湯、歸脾湯等,黃芪、白術、人參、甘草甘溫補脾,當歸補血和血,芍藥養血斂陰,諸藥共用,推津致營,疲乏減輕。

4.3 氣血論治,療效確切

現代研究表明,調暢營衛氣化可通過多靶點多通路以糾正T細胞耗竭發揮抗腫瘤作用[24]。目前臨床上從氣血論治CRF的研究及經驗頗多,這些研究從現代科學角度揭示了調理氣血治療CRF的作用機制。夏小健等[25]應用氣血舒服散,治療晚期肺癌CRF氣血兩虛證患者的療效確切,減輕CRF程度,改善淋巴細胞水平。李普陽等[23]治療CRF氣血兩虛證患者,應用血速升顆粒能夠提高免疫功能,調節免疫炎癥因子,減輕疲乏。綜上,氣血不離營衛,筆者認為調和氣血重在甘溫調脾,脾胃運化正常,營衛交會貫通,氣血充盛調達,五臟協調,虛勞漸復。

5 “資脾腎”宜健脾補腎,扶正祛邪

《景岳全書·雜證謨·虛損》云:“疾病誤治及失于調理者,病后多成虛損?！卑┒緭p傷正氣,藥毒耗損脾胃,自身情志不遂,陰陽互損,氣血虧耗,最終導致五臟六腑失養,虛勞內生。CRF為五臟虛損的外在表現,以脾腎受累最為嚴重,因此,筆者認為調和陰陽當貫穿始終,補益氣血應首尾一貫,治療上以健脾益腎為主,依據患者的癥狀有的放矢加減用藥、扶正祛邪。

5.1 注重脾腎,顧護根本

《景岳全書·論治》言:“凡脾腎不足,及虛弱失調之人,多有積聚之病?！蹦[瘤的治療強調顧護正氣,而CRF更加注重調護脾腎。因而,臨床上多應用六君子湯合二至丸加減治療晚期腫瘤的CRF,健脾補腎,益氣養血,促進臟器功能恢復。臨證可采用山藥、白術、茯苓健脾益氣,女貞子、墨旱蓮、枸杞子補腎養肝益精,淫羊藿、巴戟天、杜仲、補骨脂等補腎助陽,菟絲子平補肝脾腎,諸藥共用,恢復機體的免疫功能、增強機體抗腫瘤能力,從而減輕疲乏?！督饏T要略》中八味腎氣丸、薯蕷丸的應用體現出補益脾腎法治療虛勞卓有成效。

5.2 兼顧他臟,標本兼治

《醫宗必讀·積聚篇》:“積之成也,正氣不足,后邪氣踞之?！被谥嗅t整體觀,在調理脾腎、扶助正氣的基礎上,依據五臟內虛程度及外在癥狀遣方用藥,扶正兼以祛邪,補瀉兼施,攻補相宜。合并心煩失眠、心悸健忘等心神不寧表現,常用酸棗仁、遠志等寧心安神;伴見納呆便溏,久咳不止,氣短而促,聲低等肺脾氣虛證者,可在四君子湯的基礎上佐以桔梗培土生金;合并精神不振、情緒消沉等肝郁氣滯表現,常用香附、郁金、合歡皮等理氣解郁;合并形體肥胖、不思飲食等痰濕表現,常用半夏、陳皮、貝母、竹茹等祛痰除濕,炒麥芽、神曲等消食和胃,砂仁、白豆蔻化濕開胃;合并腫塊刺痛、爪甲青紫、舌有瘀斑等血瘀表現,常用當歸、雞血藤、莪術、三棱等活血化瘀;癌腫明顯者,常用白花蛇舌草、半枝蓮、山慈菇、貓爪草、龍葵、夏枯草等解毒散結,以消除腫瘤轉移及浸潤。治療過程中,視其治療方案及階段而有不同偏重,晚期終末階段,則以姑息治療、緩解癥狀、改善生存質量為主[26]。

5.3 逐步恢復,疲乏緩解

現代研究證明,健脾補腎法有調節下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸及調節免疫的作用,能夠增加食欲,促進營養吸收,改善貧血和疲乏[27]。詹萍萍等[28]臨床運用健脾生髓膏方治療化療后CRF患者,可有效改善患者輕度貧血癥狀,提高免疫力。孫宏新等[29]應用精元康膠囊治療脾腎虧虛型CRF患者,可調節其免疫及炎癥因子,提高機體的免疫功能,有效改善CRF癥狀。綜上所述,在“和陰陽,調營衛”治法的指導下,時時遵循陰陽平衡,營衛和調,脾腎互資的原則,逐漸推動氣血津液運行,對CRF病機細致分析,治療層次分明,使臟腑陰陽協調,最終疲乏緩解。

6 小結

疲乏貫穿于腫瘤發生、治療、進展及康復的各個階段,抗腫瘤治療帶來的副反應導致患者的生活質量降低甚至終止治療,對治療效果造成了嚴重影響。中醫強調整體觀念,營陰衛陽相隨,氣血津液暢達,共同維持機體陰陽和諧的生理狀態。晚期腫瘤癌毒損傷正氣,機體陰陽失和,氣血失用,營衛失調,臟氣漸衰,終至勞損,臟腑虛損,虛勞難復。中醫藥可有效改善CRF癥狀,提高生活質量,延長生存期。本文提出晚期腫瘤CRF發病關鍵是陰陽、氣血、營衛失和,從“和陰陽、調營衛”法入手,糾正陰陽氣血失衡,結合中醫辨證施治,注重健脾補腎,調護中焦脾胃,補其不足,瀉其有余,具有針對性地遣方用藥,使陰陽調和、營衛和諧、氣血調達,疲乏得解,精神得復,支持患者進一步抗腫瘤治療,充分發揮中醫藥優勢,以期為臨床辨證論治CRF提供有益參考。