基于中醫理論結合藥理探討《傷寒論》中的麻黃發汗禁忌

練志潤 張家蔚 何劍峰 趙子珺 楊保林

麻黃藥性峻烈,發散陽氣,耗傷津液,服之有致虛、化熱、動風(令人筋惕肉瞤)諸弊,禁忌癥及不良反應多?？v使張仲景著書惜墨如金,亦不厭其煩地記錄下關于“不可汗”諸條文30余條,關乎生死,不可不重視。其中“淋家”“瘡家”“亡血家”“少陰病”“少陽病”不可汗等告誡,皆另有深意,乃陰陽寒熱虛實的籠統解釋所不能窺及。本文結合現代醫學及藥理學知識,與臨床經驗、中醫文獻記載互參,以落到實處的精神對張仲景“不可汗”諸條文進行重新解讀,歸納出在臨床具有可操作性的麻黃發汗禁忌,討論其中的內在規律。

1 《傷寒論》中關于麻黃發汗禁忌的條文歸納

本文將《傷寒論》“不可汗”的條文分為麻黃禁忌癥、麻黃慎用癥、傷寒鑒別癥三類(詳見表1～3)。

表1 《傷寒論》麻黃禁忌癥歸納表

表2 《傷寒論》麻黃慎用癥歸納表

表3 《傷寒論》麻黃相關傷寒鑒別癥歸納表

(1)麻黃禁忌癥:麻黃禁忌癥是指建議避免使用麻黃的情況,若使用麻黃有較大概率導致相對嚴重且不易挽回的醫療不良事件甚至死亡。

(2)麻黃慎用癥:麻黃慎用癥是指有機會使用麻黃,但麻黃在該個體出現不良反應的風險增加,使用時需予警惕的情況,建議適當配伍,積極觀察及隨訪,必要時及時停藥。

(3)傷寒鑒別癥:傷寒鑒別癥是指形似傷寒(有發熱、惡寒、無汗、頭身痛等證),但實際上屬于其他感染性疾病且不可用麻黃發汗的情況,需與傷寒進行鑒別。

2 麻黃“耗傷津液”及有關禁用汗法的條文釋義

2.1 發汗利尿是麻黃“耗傷津液”的主要藥理學基礎

中醫理論認為麻黃性剛燥,過用、誤用皆易耗傷津液,其藥理學基礎主要包括麻黃可發汗、利尿兩部分。麻黃具有發汗作用,其發汗主要有效部位為揮發油及醇提部位[6]。發汗過程中陽氣、津液皆受損,如《傷寒論》在大青龍湯方后注載“若復服,汗多亡陽,遂虛,惡風,煩躁,不得眠”,又如“復發汗,小便不利者,亡津液故也”。人體體表存在約200～400萬個汗腺,每小時排汗量最大可達2升,蒸發這些水分需要每分鐘大于18 kcal的能量,為人體提供散熱功能[7]。故麻黃在發汗退熱的同時,亦可能導致體液流失,嚴重的時候可能導致有效循環血容量不足而休克,故張仲景反復強調“不可令如水流漓,病必不除”“脈微弱,汗出惡風者,不可服之,服之則厥逆”。另一方面,麻黃具有利尿作用,研究表明0.5～1.0 mg/kg的d-偽麻黃堿可令麻醉犬尿量增加2～5倍[1],可進一步加大體液丟失相關的風險。

2.2 膿毒性休克病系少陰,不可發汗

膿毒癥指機體對感染反應失調所致的危及生命的器官功能障礙,膿毒性休克被定義為膿毒癥合并出現嚴重的循環障礙和細胞代謝紊亂[8]?？紤]到《傷寒論》的少陰病涉及惡寒、息高、吐利、小便難、眩冒、躁煩等心、肺、消化道、腎、腦等多臟器功能障礙,脈微細,但欲寐、肢冷等循環障礙,有理由相信膿毒癥及膿毒性休克是《傷寒論·少陰病篇》論述的核心問題之一[9]。少陰病的本質為機體水火兩衰, 真水耗竭無以充盈血脈,真陽衰微無以鼓動血脈,故見脈微細,陰陽虧虛無以養神,故見但欲寐[10]。張仲景多次強調了少陰病不可發汗的臨床經驗,如“少陰病,脈細沉數,不可發汗”“少陰病,脈微,不可發汗”,其原因在于麻黃發汗會進一步耗傷本已殆盡的真水元陽;從現代醫學的角度看,“脈細沉數”“脈微”已提示血容量不足、循環障礙,屬于休克或休克前期,再投麻黃發汗利尿無異于抱薪救火。故張仲景僅僅在少陰病初期真水元陽尚未竭盡之時使用麻黃附子細辛湯等方解表,且不強調溫覆取汗。

2.3 低血容量性休克屬亡血亡津液,不可發汗

低血容量性休克是指有效循環血容量丟失所致的休克,常見病因為失血、吐瀉、脫水等,從中醫理論角度講乃亡血亡津液。津血本是同源,所謂“奪血者無汗,奪汗則無血”,津血任意一方的嚴重耗傷皆不可再用麻黃進一步耗散津液,否則容易加重循環障礙,故仲景有“亡血家不可發汗,發汗則寒栗而振”的告誡。

3 麻黃“發越陽氣”及有關禁用汗法的條文釋義

3.1 交感神經興奮作用是麻黃“發越陽氣”的重要藥理學基礎

麻黃堿是麻黃的主要有效成分之一,具有類似腎上腺素的交感神經興奮作用,是麻黃“發越陽氣”的重要藥理學基礎。麻黃堿在機體內可直接激動腎上腺素受體,間接促進去甲腎上腺素神經遞質釋放,繼而產生心率增快,心輸出量增加、皮膚及腹腔血管收縮,血壓升高、胃腸運動減弱,消化液分泌減弱、膀胱逼尿肌舒張,尿道內括約肌收縮、汗腺分泌增多等一系列作用[3]。麻黃堿的類腎上腺素藥作用是產生麻黃不良反應及相關禁忌癥的最主要原因之一,包括心律失常、心衰、高血壓、腹脹便秘、排尿困難、汗出等[1],與張仲景所言“不可汗”條文有密切關聯,例如“脈浮數……身重心悸者,不可發汗”“汗家不可發汗”等。在上述情況下使用麻黃可能加劇原本的病理過程。因此經典的交感、副交感神經系統理論是臨床使用麻黃或麻黃制劑時的重要參考。

3.2 麻黃可誘發或加重心衰,急性心力衰竭患者不建議使用

麻黃堿作用于α受體、β1受體,導致外周血管阻力增高,心臟負荷、心肌耗氧量增加,繼而可能誘發或加重急性心力衰竭,對于有基礎心臟病或老年患者尤當注意,急性心衰患者建議避免使用?！督饏T要略》載“青龍湯下已,多唾口燥,寸脈沉,尺脈微,手足厥逆,氣從少腹上沖胸咽……小便難”即是在描述服用青龍湯(即麻黃類方)后出現急性心力衰竭的情況。張仲景在小青龍湯方后注中提到“若喘,去麻黃加杏仁半升”,《千金》認為是避麻黃發越陽氣之弊端,追其根源可能與麻黃可加重心衰有密切關系。

4 關于虛證與麻黃之間關系的討論

4.1 “虛證不用麻黃”的觀點過于籠統,限制了麻黃的使用

麻黃是否適用于虛證歷來存在爭議[11],歷代醫家及當今釋本多傾向于虛證(包括陰虛、陽虛、氣虛、血虛)不用麻黃[12-13],且《傷寒論》亦有相關條文佐證。筆者認為,張仲景所說的“里虛”“陰陽俱虛”“亡陽”等不可汗條例皆有特定范圍、特定所指(如前所述),不可簡單歸納為“一切虛證皆不可用麻黃”?！疤撟C不用麻黃”的觀點因過于籠統而沒必要地削減了麻黃的適用范圍,導致許多醫者不敢使用麻黃,或不考慮使用麻黃,嚴重限制麻黃的使用。實際臨床中,在合理配伍的前提下麻黃可廣泛用于多種虛證的治療[11],如《傷寒論》的麻黃附子細辛湯、麻黃升麻湯等方即是明證。

4.2 虛證有機會使用麻黃,但相關風險增加

鑒于少部分虛證患者的確對麻黃反應敏感,但又不應簡單將虛證列為麻黃的禁忌癥,筆者將“虛寒、虛弱、高齡患者”列為一組代表體質偏羸弱但未滿足重度虛勞的標準的患者,將其歸為麻黃慎用癥,表示這類患者使用麻黃時相關不良反應發生風險相對增高,臨床需予警惕。但這并不意味著麻黃在這類患者中無用武之地,相反是在建議若病情需要可試用麻黃。對于嚴重虛勞的患者,已屬于張仲景所言“陰陽俱虛”者,遵張仲景意不予“汗吐下”之法,列為麻黃禁忌癥。年輕、體質壯實者對麻黃多耐受良好[14],可放心使用。

5 傷寒鑒別癥的本質不是外感表證,不建議用麻黃發汗

廣義傷寒是外感熱病的總稱,屬于感染性疾病,《難經》將廣義傷寒分為中風、傷寒、濕溫、熱病、溫病五類?！秱摗肥褂么罅康钠務撎杺c其他外感熱病的鑒別,多以“……不可汗”“發汗則……”的形式表達,如“少陽不可發汗,發汗則譫語……胃不和,煩而悸”等。這類不可用麻黃發汗的傷寒類似癥,主要包括溫病、熱病、陽明病、少陽病、瘡家、淋家等,細品其文義,這類“不可汗”更多是針對疾病本身的鑒別,而非禁忌癥這種否定性的條件。這類傷寒類似癥的共性為皆屬于感染性疾病,具有與傷寒、太陽證、麻黃證相似的臨床表現(如發熱、惡寒、身痛等證),但都不宜使用麻黃類方發汗,若發汗則或治療無效,或使病情傳變增劇。例如裴永清先生認為,淋家(包括泌尿系感染等)、瘡家(包括毛囊感染、多發性癤腫、丹毒、創傷后感染等)疾病本身即可出現發熱、惡寒、身痛等證,但這些癥狀不可歸為外感病而治以解表發汗之法,而當視為鑒別之法[4]。

6 麻黃發汗禁忌在臨床運用中的討論

6.1 外感傷寒與內傷雜病用麻黃的態度不同

6.1.1 外感傷寒使用麻黃宜“中病即止” 傷寒乃外邪來犯,發病急驟,易于傳變,若邪氣內陷,臟腑傷損,陽氣、津液耗傷,則變證迭出,若錯過發汗時機,或在不正確的時機發汗,或發汗太過,皆可導致壞病。對于外感傷寒疾病而言,麻黃的發汗時間窗相對較窄,使用麻黃時建議做到“中病即止”“證變轉方”,尤其是對于麻黃使用指征存疑、存在風險的情況,建議每次處方不超過2～3劑。

6.1.2 內傷雜病用麻黃可“守方服用” 相對于外感傷寒疾病而言,內傷雜病病程相對較長,病機亦相對穩定,不易傳變,故臨床使用麻黃時可予守方服用。如《備急千金要方》載治療中風使用續命湯時若“風大重者,相繼五日五夜服湯不絕……如其不瘥,當更服湯攻之,以瘥為度”“勿計劑數多少,亦勿慮虛”[15],可見治療內傷雜病時,麻黃的使用遠沒有治療傷寒外感疾病時那般保守、謹慎。究其原因在于,內傷雜病不若外感傷寒疾病那般變化多端且迅猛,對人體正氣、津液的消耗亦不如傷寒外感疾病那般快速。一般而言,在避開禁忌癥、辨證準確、劑量合理的前提下,使用麻黃治療內傷雜病(除外危重癥)較少出現嚴重耗氣傷津乃至亡陽的情況,亦較少出現壞病,故可放心使用。筆者常用小續命湯(麻黃用10～15 g)連服1～2周治療腦卒中、面神經炎、橫貫性脊髓炎、關節炎等疾病,甚少見因發汗而出現嚴重不良反應者。故對于內傷雜病而言,掌握麻黃禁忌癥是使用麻黃類方的重大前提。

6.2 有是證未必用是方,辨證需與辨藥物禁忌癥合參

方證相應思想是經方思想的靈魂,是經方辨證的尖端,古往今來的善用經方者,包括柯韻伯、王旭高、劉渡舟、胡希恕等,無不秉持著“有是證,用是方”的用方原則[16-17]。筆者認為,方證相應誠然重要,但并非唯一的標準。臨床上常?？捎龅接惺亲C用是方而無效甚至加重者。影響療效的因素很多,其中藥物禁忌癥是中醫辨證論治過程中重要但又相對重視不足的因素?！秱摗分嘘P于提示藥物禁忌癥的記載十分多見,例如“柴胡不中與也”“不可與桂枝湯”“不可發汗”“不可下之”等,可見張仲景深明辨藥物禁忌癥對療效及預后的影響。辨藥物禁忌癥是尋找否定該方藥使用的依據,在此過程中,某些不同于方證所提示的病機得以判斷,是辨證論治的重要環節。辨方證不辨藥物禁忌癥,可能導致治療無效甚至病情加重。

7 麻黃誤汗導致壞病的醫案舉例

7.1 腦干出血患者肺部感染誤汗亡陽虛喘案

患者,男,75歲,主因“嗜睡、言語不利4天”于2020年8月31日由東直門醫院周圍血管科轉至神經內科?；颊?天前行糖尿病性壞疽截趾術后突然出現嗜睡,言語不利,飲水嗆咳,頭暈,左側肢體無力,小便失禁,頭顱CT提示“腦干出血,出血量約10 mL”,遂轉至腦病科。查體:嗜睡,混合性失語,左上肢肌力2級,左下肢肌力3級,左側巴氏征(+)。舌淡嫩紅,水滑,脈浮緩。本病屬于中風范疇,患者陽氣不足,脈絡空虛,風邪挾痰濁客阻腦竅而為病,予小續命湯加菖蒲、茯苓(麻黃用10～15 g)治療后意識轉清,肢體肌力、言語皆明顯改善,2020年9月10日復查頭顱CT:腦出血灶基本完全吸收,繼續予原方治療。

2020年9月11日,患者不慎受涼后出現發熱,最高體溫37.9℃,次日出現呼吸困難,短氣,喘憋,端坐呼吸,咯黃痰及粉紅色泡沫樣痰,汗出,腹脹滿,儲氧面罩吸氧,氧流量>10 L/min,血氧在81～91%之間。查體:嗜睡,雙肺呼吸音粗,可及廣泛濕啰音,心率87次/分,律齊,心音低鈍,輔助檢查:(2020-09-13)白細胞計數17.2×109mmol/L,中性粒細胞百分比68.9%,淋巴細胞百分比22.7%,C反應蛋白128.4 mg/L,肌鈣蛋白0.125 ng/mL,B型鈉尿肽893 pg/mL,血氣pH 7.461,氧分壓61.3 mmHg,二氧化碳分壓25.5 mmol/L,實際碳酸氫根 18.4 mmol/L,診斷為肺部感染、急性充血性心力衰竭、1型呼吸衰竭等,予抗感染、化痰、解痙平喘、抗炎、利尿等對癥治療。中醫辨為支飲,予小青龍湯加石膏、茯苓合葶藶大棗瀉肺湯溫肺化飲。

經治療后患者仍嗜睡,喘憋、短氣好轉不明顯,腹脹滿,雙下肢凹陷性水腫。輔助檢查:(2020-09-15)B型鈉尿肽994 pg/mL,舌淡水潤,苔薄微黃,脈緩弱澀,左關尺沉微。脈證相參,乃陽氣衰微欲脫之象,陽虛水飲不化,《金匱要略》言“短氣有微飲者,當從小便利之”,予真武湯合苓桂術甘湯溫陽、化氣、行水,具體處方如下:桂枝30 g、生白術30 g、茯苓30 g、生姜20 g、黑順片15 g先煎、白芍20 g、生甘草10 g。一日一劑,水煎服,每日2次。

經中西醫聯合治療后,患者神轉清,諸證好轉,生命體征穩定。輔助檢查:(2020-09-20)白細胞計數9.2×109mmol/L,C反應蛋白48.98 mg/L,肌鈣蛋白0.067 ng/mL,B型鈉尿肽413 pg/mL,氧分壓100 mmHg,二氧化碳分壓33.6 mmol/L,順利于2020年9月22日出院。

按 本例患者高齡,有糖尿病病史,感染前用小續命湯治療腦出血得效,雖連用麻黃10余日,卻未見麻黃剛躁誤事。但肺部感染后未及時更方,甚至再用小青龍湯發汗,誘發心衰,該證屬于虛喘范疇。麻黃增加心臟負荷乃其病因之一,正如《傷寒論》載“發汗后,飲水多必喘,以水灌之亦喘”。

7.2 白血病(虛勞)患者傷寒誤汗咳而遺尿案

患者,女,24歲,主因“咳嗽1周”于2017年1月7日就診,患者天冷不慎受涼后出現咳嗽,咳嗽頻繁,影響睡眠,咯泡沫樣痰,微挾黃色,二便調,余無他癥。既往急性非淋巴細胞白血病病史,經骨髓移植術后幸存。舌淡紅薄小,水滑,肌肉松軟,面白,脈弦弱。審證不細,以為乃外寒內飲,予小青龍湯原方?；颊叻罂人愿觿×?咳而小便自出,腰酸痛,牙齦出血,神疲,面白,兩脈弦弱,兩尺沉微而澀,乃少陰腎咳。張仲景言“不可發汗……尺中遲脈微,此里虛,須表里實,津液自和,便自汗出愈”,乃予黑地黃丸補腎、散寒、止咳治療:熟地30 g、干姜10 g、五味子10 g、細辛5 g、蒼術5 g、紫菀12 g、款冬10 g、炙甘草5 g。4劑,每日1劑,水煎服,分溫2服。

患者服后咳嗽及遺尿明顯緩解,增咽痛一證,予蛇膽陳皮口服液,口服數日而告愈。

按 本例患者本屬虛勞虛寒患者,用麻黃類方宜慎,所幸換方及時,未釀成大禍?！秱摗け娌豢珊蛊份d:“咳而小便利,若失小便者,不可發汗,汗出則四肢厥逆?！?/p>

7.3 顱內感染(風溫)誤汗頭痛、神昏譫語案

患者,男,66歲,因“頭痛、四肢乏力、發熱2天”于2022年7月13日就診于廣東省中西醫結合醫院神經內科?；颊?天前無明顯誘因出現頭痛,四肢乏力,發熱,最高體溫38.4℃,伴怕冷,無汗,大便干結,舌暗紅,苔黃厚,脈浮滑數略緊。既往高血壓病史、左股骨頭壞死病史。輔助檢查:血常規(五分類)+CRP:白細胞 10.13×109/L,單核細胞數1.32×109/L,單核細胞百分比13.0%;電解質四項:鈉124.9 mmol/L,氯89.2 mmol/L;腦脊液壓力為230～250 mmH2O,顏色清亮;腦脊液常規:白細胞282×106/L;腦脊液生化:蛋白1051.0 mg/L,葡萄糖5.50 mmol/L,氯7.6 mmol/L;腦脊液細菌培養、抗酸染色、新型隱球菌涂片陰性。病原微生物檢高通量測:主要病原為EB病毒。胸部CT:右肺下葉少許炎癥;頭顱磁共振平掃:雙側側腦室旁白質小缺血、變性灶。診斷為病毒病腦炎,予抗感染、激素消炎、脫水降顱壓等治療,好轉不明顯。

中醫方面考慮為太陽陽明合病,予葛根湯加半夏、黃芩?；颊叻兴幃斕斐霈F頭痛、四肢乏力、發熱加重,胡言亂語,對答不切題,四肢不自主震顫,言語不利,嗜睡,汗出,納差,眠可,大便干結,數日未解,小便可,舌暗紅,苔黃厚,脈浮滑數略緊。?？撇轶w:嗜睡,言語不利,對答不切題,查體不合作,粗測四肢肌力4級,腦膜刺激征(+)?？紤]本為風溫,病屬陽明,誤汗后火熱更甚,腑氣不通,火郁不散,立即予大柴胡湯合升降散通降陽明,發散郁熱治療,具體處方如下:柴胡40 g、黃芩15 g、姜半夏15 g、生姜15 g、大棗15 g、甘草15 g、生大黃12 g、 僵蠶12 g、 蟬蛻12 g、姜黃12 g、 天竺黃20 g, 3劑,每日一劑,水煎分2次內服。

服藥后患者頭痛、四肢乏力明顯好轉,神清語利,對答切題,無四肢震顫,一般情況可,續服3劑,病情穩定后予辦理出院。

按 本例乃風溫誤認為傷寒予葛根湯發汗的案例,臨床上被診斷為病毒性腦炎,與《傷寒論》中“太陽病,發熱而渴,不惡寒者,為溫病,若發汗已,身灼熱者,名風溫。風溫之為病,脈陰陽自浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,語言難出……若被火者,微發黃色,劇則如驚癇,時瘈瘲”的描述如出一轍。傷寒溫病治療不同,溫病尤不宜用麻黃發汗,溫病學家對此論述已多。

8 小結

本文探討了《傷寒論》中“不可汗”的條文內涵,歸納了麻黃的禁忌癥、慎用癥及傷寒鑒別癥。本文一再強調麻黃用之錯謬可導致壞病,意不在駁斥麻黃在臨床中的重要地位,相反是為了更清晰地從負面角度描述麻黃的藥性特點,盡可能避免相關不良事件的發生,正所謂“知己知彼,百戰不殆”。