熟萸固腎湯聯合培元固本推拿對卵巢早衰的臨床療效觀察

張靜 楊秀清 韓婧 陳小鳳 陳佳

卵巢早衰是指女性40歲之前卵巢功能衰退的臨床綜合征,主要表現為經期紊亂、性激素水平異常[1]。中醫根據卵巢早衰的病癥特點將其歸為“閉經”“血枯”的病證范疇,主病位在腎,與心肝脾胃肺等多臟器有關,肝失疏泄,影響天癸功能;女子多因產胎耗損氣血,心血化生不足,氣血無力,產生瘀血,沖任氣血不通,導致卵巢功能下降[2]。情志抑郁、夜不能寐可造成女子肝血瘀堵,氣滯為病[3]。肖承悰等認為卵巢早衰的根本病因為腎虛,腎氣充盈,經血有源,天癸如期而至,腎氣不足則天癸不充或衰竭[4]。夏桂成等認為卵巢早衰與肝脾腎虧虛有關,治療當采用寧心安神之法,以助腎陰和以養腎水[5]。柴松巖等認為卵巢早衰的根本病機為腎虛血瘀,治療當以補腎之精,活血祛瘀為主要原則[6]。推拿是典型中醫外治療法,作用經絡范圍廣,可調理腹部和膀胱經陰陽,疏經通絡活血,廣泛用于生殖系統疾病的治療[7]。筆者結合多年臨床經驗,認為卵巢早衰以肝腎陰虛證為主,故臨床運用熟萸固腎湯聯合培元固本推拿治療,取得了較好的療效,現將結果總結如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2020年7月～2023年3月在江蘇省響水縣中醫院就診的99例卵巢早衰患者,參考隨機數字表法分為對照組50例和治療組49例。對照組剩46例(脫落4例,1例出現嚴重不良反應,1例失訪,1例要求退出,1例自行停藥),年齡最低27歲,最高39歲,平均(35.82±4.90)歲,閉經時間4～10個月,平均(7.22±1.73)個月,孕次0～4次,平均(1.62±0.71)次,其中已婚30例。治療組剩46例(脫落3例,1例出現嚴重并發癥,1例自行停藥,1例新增其他疾患),年齡最低24歲,最高39歲,平均(35.30±4.52)歲,閉經時間4～11個月,平均(7.04±1.57)個月,孕次0～4次,平均(1.34±0.66)次,其中已婚28例。兩組資料無明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究通過江蘇省響水縣中醫院倫理委員會批準(批準號:202005112)。

1.2 納入標準

(1)滿足卵巢早衰臨床表現和診斷標準的標準[8];(2)肝腎功能基本正常;(3)滿足中藥新藥臨床研究指導原則中肝腎陰虛證的診斷標準[9],主癥為月經延后、月經稀發或閉經,次癥為失眠多夢、五心煩熱、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、陰戶干澀,舌紅苔少,脈細數;(4)患者簽署知情同意書。

1.3 排除標準

(1)近期生殖系統手術治療史;(2)半年內服用影響性激素藥物;(3)精神、認知異常;(4)子宮肌瘤、內異癥、腺肌癥等其他病變;(5)易過敏體質;(6)原發性閉經,或生殖器官畸形等其他因素引起閉經。

1.4 脫落標準

(1)自行停藥或換藥;(2)患者自身要求退出;(3)各種原因失訪;(4)新增其他疾患;(5)出現嚴重不良反應或并發癥。

1.5 分組與治療

對照組:進行常規治療,月經周期第5天開始口服已烯雌酚片(天津力生制藥有限公司,0.5 mg/片,生產批號:20200416、20210213、20220109),每日1次,每次口服1片,連續口服21天,最后5天,聯合口服黃體酮軟膠囊(Cyndea Pharma, S.L.,0.1 g/片,生產批號:2005141、2104013、2203021、2212036)每日1次,每次1片,1個月為1個療程。

治療組:在對照組基礎上,運用熟萸固腎湯聯合培元固本推拿治療,熟萸固腎湯組成為:熟地黃15 g、山茱萸15 g、女貞子15 g、枸杞子15 g、菟絲子10 g、杜仲10 g、紫河車6 g、白芍15 g、龜甲6 g、丹參20 g、懷牛膝10 g、益母草10 g、牡蠣20 g、甘草6 g。隨癥加減,心煩易怒者,加合歡皮15 g、酸棗仁10 g;夜尿頻多者,加五味子6 g、補骨脂10 g;肢寒畏冷者,加肉桂6 g、巴戟天15 g;月經量少者,加阿膠10 g、雞血藤15 g;每日一劑,水煎劑取汁300 mL,由煎藥房統一制作,分裝成真空袋,患者在早晚分次口服。聯合培元固本推拿,選取中脘、子宮、氣海、天樞、關元、太沖、太溪、足三里、血海、三陰交、腎俞、脾俞、胃俞,選取腰脊部、下肢、下腹部,取仰臥位,根據《推拿治療學》中手法標準,由主治醫師輕揉腹部以放松,從膻中至下腹運用掌推法,引氣歸元,對中脘、子宮、氣海、天樞、關元運用點按法,得氣為度,時間5分鐘;對太沖、太溪、足三里、血海、三陰交運用彈撥法和點按法,時間5分鐘,得氣為度;取仰臥位,運用滾法按摩腰背部,時間5分鐘,按揉腎俞,時間1分鐘,雙手搓熱,置于胃俞、脾俞,并上下揉搓,以皮膚發紅為度,時間5分鐘,最后運用拍打法擊打下肢和腰背,時間5分鐘。每周間隔治療3次;1個月為1個療程。

2組患者在治療3個療程后統計分析療效。

1.6 觀察指標

1.6.1 綜合療效評估[9]痊愈,體征、癥狀消退,月經復常,子宮、卵巢體積正常,性激素恢復正常;顯效,體征、癥狀顯著改善,月經來潮2次以上,子宮、卵巢體積好轉,性激素顯著好轉;有效,體征、癥狀改善,月經來潮1次及以上,子宮、卵巢體積好轉或未改變,性激素好轉;無效,體征、癥狀無改變,月經、子宮、卵巢體積、性激素均未改善。

總有效率=(46-無效例數)/46×100%

1.6.2 中醫癥狀評分[9]在治療前后,由同一主治醫師對患者肝腎陰虛證各癥狀進行量化評分,參考《中藥新藥臨床研究指導原則》的癥狀量化分級標準,各癥狀按照四級法(無、輕、中、重),分別按照主癥(0～6)和次癥(0～3)進行評估。

1.6.3 超聲指標 在治療前(就診時)和治療后(治療3個月后)月經周期第11～15天或閉經期,患者在超聲檢查室進行經陰道超聲檢查,取膀胱截石位,由同組檢測醫師進行,運用彩色多普勒超聲儀(飛利浦EPIQ7C型)在二維超聲下觀察子宮、卵巢的形態,記錄卵巢和子宮的體積、子宮內膜厚度,取3個完整波形圖像,取平均值;觀察并記錄竇卵泡數(antral follicle count,AFC);在血流直方圖模式下,讀取卵巢血管化指數和血流指數,計算血管化血流指數(vascular blood flow index,VFI)=血管化指數/血流指數。

1.6.4 血清激素指標 在治療前(就診時)和治療后(治療3個月后),獲取患者的外周靜脈血標本,經離心處理后,保留上層血清,在化學發光免疫儀(新健康成ECL1200型)上運用酶聯免疫法測定抗苗勒管激素(anti-Mullerian hormone,AMH)的水平,運用化學發光法測定黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)、雌二醇(estradiol 2,E2)的水平,試劑盒由貝克曼公司生產。

1.7 統計學處理

2 結果

2.1 綜合療效比較

患者治療3個月后,治療組的總有效率為93.48%(43/46),對照組為78.26%(36/46)。經統計學比較,兩組間差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組卵巢早衰患者的綜合療效對比(例)

2.2 中醫癥狀評分比較

治療后,兩組患者治療后的主次癥(月經延后、月經稀發或閉經、失眠多夢、五心煩熱、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、陰戶干澀)各評分低于治療前(P<0.05);治療組治療后的主次癥(月經延后、月經稀發或閉經、失眠多夢、五心煩熱、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、陰戶干澀)評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組卵巢早衰患者的主次癥狀評分比較分,46例)

2.3 子宮、卵巢的體積、子宮內膜厚度比較

治療前,兩組子宮和卵巢的體積、子宮內膜厚度無明顯差異(P>0.05);治療后,兩組子宮和卵巢的體積、子宮內膜厚度高于治療前(P<0.05);治療組治療后子宮和卵巢的體積、子宮內膜厚度高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組卵巢早衰患者的子宮、卵巢的體積、子宮內膜厚度比較

2.4 AFC、VFI比較

治療后,兩組的AFC、VFI顯著升高,且治療組升高程度高于對照組,經統計學比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組卵巢早衰患者的AFC、VFI比較

2.5 血清激素比較

治療前,兩組的AMH、LH、FSH、E2無明顯差異(P>0.05);治療后,兩組的AMH、E2高于治療前,LH、FSH低于治療前(P<0.05);治療組治療后AMH、E2高于對照組,LH、FSH低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組卵巢早衰患者的AMH、LH、FSH、E2比較

3 討論

卵巢是女性重要的激素調節部位,與月經產運密切相關,卵巢功能早衰可加速女性衰老,極大降低女性的生活質量,甚至影響壽命[10]。近年來隨著生活壓力加大及生活節奏加快,卵巢早衰的患病人群逐年上升[11]。目前卵巢早衰的發病機制尚未明了,可能與醫源性創傷、感染、自身免疫性反應、遺傳易感性等因素有關[12]。

中醫認為,先天稟賦不足、房室不節、情志不暢均可傷脾,造成脾失健運,可導致腎虛,腎虛則各臟腑功能失調,影響卵巢功能;手術創傷,六淫侵襲均可導致肝腎損傷,沖任不固,影響胞宮生理功能[13]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈分兴觥捌咂呷蚊}虛,則天癸竭,形壞而無子也”,表明天癸主胞胎,沖為血海,母體經血滋養胎兒孕育,沖任調和則氣血各行其道,反之則虧[14]?！稄埵厢t通·諸血》中所述“精不泄,歸精于腎,化清血”,表明肝腎本同源,補腎及補肝。精血化生,臟腑協調,以輸布全身,滋養各個器官[15]。筆者認為該病的患者素體虛弱,以肝腎陰虛為主,腎不藏精,肝不藏血,血虛腎失去濡養,肝腎精血同源,肝腎失于滋養,經血匱乏,故月經稀發或閉經[16]。

本研究選用熟萸固腎湯治療,以熟地黃、山茱萸用作君藥,能補肝益腎,澀精補氣;枸杞子、菟絲子、女貞子、紫河車用作臣藥,枸杞子能滋陰補腎,養肝潤肺;女貞子、菟絲子能補肝益腎,養陰生血,養血調經;紫河車能養血益氣,溫腎補精;臣藥增強君藥補肝益腎之效。其余藥用做佐使藥,杜仲能補肝益腎,強筋壯骨,助陽化氣;牡蠣能補精益血;龜甲能養血生精;白芍能柔肝養血,斂陰;懷牛膝能活血祛瘀,引血下行;丹參能活血通經;益母草能調經生新,活血祛瘀,甘草能調和諸藥。全方合用,共同發揮補肝益腎,活血祛瘀,益氣生津,使精血互生,沖任充盈,經血有源,經水自調。同時本研究聯合培元固本推拿治療,選取中脘、子宮、氣海、天樞、關元、太沖、太溪、足三里、血海、三陰交、腎俞、脾俞、胃俞等腧穴及部位,結合點、按、揉、滾、掌推等按摩手法,發揮滋陰補腎,培元固本,溫腎陽滋腎陰,疏肝調經,使腎精充足,經血有源。推拿還能改善卵巢局部的血液循環,調節下丘腦—垂體—性腺軸的激素分泌,提高下腹神經的敏感性,進而調節月經經量和周期[17]。

本研究結果發現,治療組的綜合療效明顯優于對照組,且主次癥評分降低程度高于對照組。結果表明,熟萸固腎湯聯合培元固本推拿可提高卵巢早衰的治療效果,進一步減輕中醫癥狀,本研究通過中藥湯劑與推拿相結合,體現了中醫綜合治療的優勢。

經陰道超聲是卵巢早衰診斷的重要手段,能客觀反映卵巢的形態及血流動力學水平,可了解卵巢早衰的病情發展[18]。VFI是卵巢血流灌注的常用參數,隨著卵巢功能下降,其血流供應逐漸降低,引起VFI水平明顯下降[19]。AFC是反映卵巢儲藏功能的敏感指標,與卵巢早衰的病情嚴重程度呈負相關[20]。本研究結果發現,治療組治療后子宮和卵巢的體積、子宮內膜厚度高于對照組,AFC、VFI升高程度高于對照組。結果提示,熟萸固腎湯聯合培元固本推拿有助于顯著改善卵巢早衰患者的卵巢儲備功能,改善子宮和卵巢的形態,促進卵巢功能的恢復。本研究還發現,治療組治療后AMH、E2高于對照組,LH、FSH低于對照組,結果表明,熟萸固腎湯聯合培元固本推拿能調節卵巢早衰患者的卵巢激素的分泌,對促使功能恢復具有積極意義,中醫藥有助于調節下丘腦-垂體-卵巢軸,調節性激素的分泌。

綜上所述,熟萸固腎湯聯合培元固本推拿可提高卵巢早衰的治療效果,進一步減輕中醫癥狀,改善子宮和卵巢形態。增強卵巢儲備功能,調節激素的分泌。