Q開關1 064 nm Nd∶YAG激光聯合氨甲環酸超聲導入治療黃褐斑療效觀察

喻路 李歡

[摘要]目的：探究Q開關1 064 nm Nd∶YAG激光聯合氨甲環酸超聲導入治療黃褐斑的療效。方法：選取2022年4月-2022年8月在大足區人民醫院就診的60例黃褐斑患者為研究對象。按隨機分配原則平均將患者分為Nd∶YAG激光組、氨甲環酸組、聯合治療組，各20例。Nd∶YAG激光組采用Q開關1 064 nm Nd∶YAG激光治療，氨甲環酸組采用氨甲環酸超聲導入治療，聯合治療組采用Q開關1 064 nm Nd∶YAG激光治療聯合氨甲環酸超聲導入治療。比較三組臨床療效、不良反應和治療后6個月復發率。結果：治療后，聯合治療組總有效率均高于Nd∶YAG激光組、氨甲環酸組（P＜0.05）；治療12周后，聯合治療組黃褐斑面積及嚴重程度評分（MASI）明顯低于Nd∶YAG激光組、氨甲環酸組（P＜0.05）；治療后，聯合治療組總滿意度高于Nd∶YAG激光組、氨甲環酸組（P＜0.05）；治療后，三組不良反應發生率（15.00%、15.00%、5.00%）差異無統計學意義（P＞0.05），聯合治療組半年復發率低于Nd∶YAG激光組及氨甲環酸組（P＜0.05）。結論：Q開關1 064 nm Nd∶YAG激光聯合氨甲環酸超聲導入治療黃褐斑，治療有效率優于單一治療方式，安全性良好且不易復發。

[關鍵詞]黃褐斑；氨甲環酸；Q開關Nd∶YAG激光；超聲導入

[中圖分類號]R758.4+2? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）03-0120-04

Observation on Therapeutic Effects of Q-switched 1 064 nm Nd︰YAG Laser Combined with Phonophoresis with Tranexamic Acid in the Treatment of Chloasma

YU Lu，LI Huan

（Department of Dermatology，Dazu District People's Hospital，Chongqing 402360，China）

Abstract： Objective? This study aimed at investigate the cosmetic results of Q-switched 1 064 nm Nd： YAG laser combined with phonophoresis with tranexamic acid in the treatment of chloasma. Methods? A total of 60 patients with chloasma who were treated in the People's Hospital of Dazu between April 2022 and August 2022 were selected as the research subjects. They were randomly divided into the Nd： YAG laser group， the tranexamic acid group and the combined treatment group with 20 patients in each group. Patients in the three groups were treated with Q-switched 1 064 nm Nd： YAG laser， phonophoresis with tranexamic acid， and Q-switched 1 064 nm Nd： YAG laser combined with phonophoresis with tranexamic acid， respectively. The three groups were compared in terms of clinical efficacy， adverse reactions and 6-month recurrence rate. Results? The total treatment response rate in the combined treatment group were higher when compared with those in the Nd： YAG laser group and the tranexamic acid group （P＜0.05）. The Melasma Area and Severity Index （MASI） score of the combined treatment group after 12 weeks of treatment was significantly lower when compared with the scores of the Nd： YAG laser group and the tranexamic acid group （P＜0.05）. The total satisfaction rate in the combined treatment group was higher when compared with those in the Nd： YAG laser group and the tranexamic acid group （P＜0.05）. The incidence rates of adverse reactions （15.00%， 15.00% and 5.00%）? in the three groups showed no statistically significant difference （P＞0.05）.The recurrence rate? in the combined treatment group? was lower than that in the Nd： YAG laser group and tranexamic acid group （P＜0.05）. Conclusion? Q-switched 1 064 nm Nd： YAG laser combined with phonophoresis with tranexamic acid is superior to single therapy in the treatment of chloasma. In addition， it is safe and the recurrence rate is lower.

Key words： chloasma; tranexamic acid; Q switch Nd∶YAG laser; phonophoresis

黃褐斑是常見的色素代謝障礙性皮膚疾病，其特征是褐色色素對稱性沉積于患者面部，以中青年女性為高發人群，病程長、易復發、治療困難，尤其是中重度黃褐斑，給患者帶來外貌形象上的困擾和嚴重心理負擔，影響其日常生活和工作[1-2]?！吨袊S褐斑診療專家共識》[3]推薦口服氨甲環酸片聯合三聯霜（氫醌、維A酸和氟輕松）作為一線治療方案。由于中重度黃褐斑患者可能對一線治療方案不敏感，出現了皮秒激光、超皮秒激光、強脈沖光等新的治療方案[4]，但其使用注意事項頗多，且使用不當可能出現色素沉著、色素減退、膚色不均等不良反應[5]。研究發現氨甲環酸導入聯合黃光治療黃褐斑可獲得顯著療效[6]。因此，本研究主要探究Q開關1 064 nm Nd∶YAG激光聯合氨甲環酸超聲導入治療黃褐斑的治療效果，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2022年4月-2022年8月在重慶市大足區人民醫院就診的60例黃褐斑女性患者為研究對象。按隨機分配原則將患者分為三組，每組20例。Nd∶YAG激光組：年齡為20～46歲，平均（32.64±4.81）歲；病程1～10年，平均（5.01±2.36）年；表皮型11例，混合型9例；氨甲環酸組：年齡為19～46歲，平均（33.41±4.94）歲；病程0.8～9年，平均（4.78±2.29）年；表皮型9例，混合型11例；聯合治療組：年齡為20～48歲，平均（33.73±4.82）歲；病程0.7～10年，平均（4.91±2.36）年；表皮型12例，混合型8例。三組年齡、病程及類型等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①符合黃褐斑診斷標準[7]，均處于穩定期；②女性患者；③無光敏感表現；④自愿簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①孕婦、月經紊亂者或絕經期女性；②其他色素沉著性疾??；③入組前3個月內無黃褐斑相關藥物或物理治療史；④對本實驗所用藥物等有禁忌。

1.3 方法

1.3.1 Nd∶YAG激光組：給予Q開關1 064 nm激光（SPECTRA10調Q激光治療儀，韓國LUTRONIC公司）治療。選擇大光斑、低能量模式：光斑直徑大小8 mm，頻率5～10 Hz、能量密度為1.5～1.8 J/cm2，重復治療3～5遍，以中度紅斑或面部毛發變白為臨床治療終點，治療后冷敷補水修護面膜，發紅、輕度腫脹者冰敷30 min，每次治療間隔時間為2周，共治療5次。

1.3.2 氨甲環酸組：給予氨甲環酸超聲導入治療（珠海市泰東電器有限公司）。治療中先熱噴打開毛孔，再超聲導入氨甲環酸（長春天城藥業有限公司，H20020442）氯化鈉注射液，每次導入15 min，2次/周，共進行10次超聲導入。囑患者治療后避免紫外線照射創面，注意防曬。

1.3.3 聯合治療組：在Q開關1 064 nm Nd∶YAG激光治療基礎上聯合氨甲環酸超聲導入治療，每2～4周行1次Q開關1 064 nm Nd∶YAG激光治療。激光治療結束后1周穿插應用氨甲環酸超聲導入治療2次，共進行5次Q開關1 064 nm Nd∶YAG激光治療+10次超聲導入。激光治療儀和氨甲環酸超聲導入的使用同Nd∶YAG激光組、氨甲環酸組。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效：依據治療前后拍照存檔記錄所見皮損面積消退情況評價療效[7]?；救浩p面積消退＞90%，顏色基本消失；顯效：皮損面積消退60%～90%，顏色明顯變淡；好轉：皮損面積消退＞30%但＜60%，顏色變淡；無效：肉眼視皮損面積消退不足30%，顏色無明顯變化。治療總有效率=（基本治愈+顯效+好轉）例數/總例數×100%。

1.4.2 黃褐斑面積及嚴重程度評分（MASI）：治療前、治療6周、12周，由2位以上主治醫師共同對患者黃褐斑治療情況（皮損面積和顏色深度、均一性）進行定量評估[8]。①黃褐斑顏色深度和均一性分為4個等級，無為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分；②面積，＜10%為0分，10%～29%為1分，30%～49%為2分，50%～69%為3分，＞70%為4分。分值越高表示黃褐斑越嚴重。

1.4.3 患者自我滿意度：治療后12周，以問卷形式調查患者滿意度。非常滿意，治療改善≥75%；滿意，75%＞治療改善≥50%；一般，50%＞治療改善≥25%；不滿意，治療改善＜25%?？倽M意度=（非常滿意+滿意）例數/例數×100%。

1.4.4 不良反應及復發：統計治療期間發生的不良反應，如：色素沉著、色素減退、斑丘疹、輕微腫脹等。治療后通過門診復診隨訪6個月，統計治療有效者面部再次出現不規則棕色或淺棕色色素沉著或加重的復發情況，復發率=復發例數/（基本治愈+顯效+好轉）例數×100%。

1.5 統計學分析：采用SPSS 24.0統計學軟件進行統計分析，臨床療效、滿意度、不良反應及復發等以%表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；評分以x?±s表示，采用重復測量方差分析與單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 臨床療效評價：治療后，聯合治療組總有效率均高于Nd∶YAG激光組、氨甲環酸組（P＜0.05）；Nd∶YAG激光組和氨甲環酸組組間差異無統計學意義（χ2=0.200，P=0.655），見表1。

2.2 MASI評分：三組MASI評分時間、組間及交互效應有統計學意義（P＜0.001）；聯合治療組治療12周的MASI評分顯著下降，并顯著低于Nd∶YAG激光組、氨甲環酸組（P＜0.05），見表2。

2.3 療效滿意度：治療后，聯合治療組總滿意度高于Nd∶YAG激光組、氨甲環酸組（P＜0.05）；Nd∶YAG激光組和氨甲環酸組組間差異無統計學意義（χ2=0.10，P=0.752），見表3。

2.4 不良反應及復發情況：治療后，聯合治療組色素沉著、色素減退、斑丘疹、輕微腫脹等不良反應發生率低于Nd∶YAG激光組、氨甲環酸組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。治療后，聯合治療組半年復發0例（0.00%），復發率低于Nd∶YAG激光組4例（33.33%）及氨甲環酸組3例（23.08%）（P＜0.05）。

3? 討論

黃褐斑組織病理學表現為黑素細胞所含黑色素顆粒明顯增加，色素沉著于周圍組織表皮或真皮層，皮膚血管增多、彈性纖維變性[9]。有研究認為黃褐斑的病因可能與紫外線照射、妊娠、內分泌疾病、肝病、雌激素、化妝品、光敏性藥物有關[10-11]。研究發現，黃褐斑可能是與皮膚基底膜破壞、屏障功能失調、血管形成等有關。Q開關Nd∶YAG 1 064 nm激光在黃褐斑臨床治療上應用廣泛，可以有效避免皮膚色素沉積，其低能量密度也不會對皮膚造成灼傷[12]。Nd∶YAG激光治療黃褐斑原理為利用其長脈寬穿透皮膚深層，當能量聚集于色素組織時，由于光熱效應色素顆粒會膨脹后碎裂，分散成細小顆粒，最后被吞噬細胞吞噬或排出體外[13]。有研究指出，高能量密度的激光會激活黑素細胞，加重色素沉著的概率，可能導致治療后復發，因此臨床Nd∶YAG激光治療多采用大光斑模式[14]。

氨甲環酸治療黃褐斑多為口服治療，趙蓮英等[15]使用口服氨甲環酸配合激光治療黃褐斑，結果顯示聯合治療組總有效率明顯高于激光治療組，發生炎性反應色素沉著和復發率遠低于單一方法治療，但口服氨甲環酸可能導致患者出現月經量減少、胃腸道反應，患者依從性變差，影響完整治療療程的效果[16]。吳磊等[17]在不同途徑給藥治療黃褐斑的研究中發現，濕敷給藥的臨床有效率顯著高于對照組。濕敷不僅起效快，并能減少口服氨甲環酸導致惡心嘔吐、經期出血、腫脹紅斑等不良反應風險。以往也有研究應用微針導入治療黃褐斑并取得滿意效果[18]。超聲導入氨甲環酸既能促進藥物的滲透吸收、導入時不會破壞皮膚屏障，能加快皮膚血液循環從而加速黑色素的代謝，因此本研究應用超聲導入氨甲環酸治療黃褐斑。

研究顯示聯合治療組總有效率明顯高于Nd∶YAG激光組、氨甲環酸組，MASI評分高于Nd∶YAG激光組、氨甲環酸組，表明Q開關1 064 nm Nd∶YAG激光聯合超聲導入氨甲環酸治療黃褐斑的療效顯著。本研究Q開關1 064 nm Nd∶YAG激光使用大光斑、低能量密度模式，每次治療3～5遍，避免單次使用導致靶標細胞黑色素吸收的能量不足。多次重復使用，確保黑素顆粒破碎效果，便于其排出。本研究采用超聲導入氨甲環酸，利用超聲波高頻、方向性好、強穿透力、張力大等特點，使藥物直達皮膚受損部位的同時，加強皮膚血液循環代謝、促進皮膚吸收。超聲導入氨甲環酸既能促進藥物的滲透吸收、導入時不會破壞皮膚屏障，也能加快皮膚血液循環從而加速黑色素的代謝。三組不良反應發生率差異并無統計學意義，且聯合治療組6個月后復發率低于Nd∶YAG激光組、氨甲環酸組，表明聯合治療方案安全性良好。但本研究樣本例數稍顯不足，后續將擴大樣本量后持續補充完善研究。

綜上，相比單獨使用激光治療或氨甲環酸超聲導入治療黃褐斑，Q開關1 064 nm Nd∶YAG激光聯合氨甲環酸超聲導入能顯著提高治療有效率，降低短期復發率，并未增加其不良反應風險，安全性良好。

[參考文獻]

[1]張翠俠，陳桂升，管志強，等.七白散加減聯合調Q激光治療氣滯血瘀型黃褐斑療效及對血清中丙二醛、脂質過氧化物及超氧化物歧化酶含量影響[J].實用醫學雜志，2021，37（17）：2292-2295.

[2]伍景平，王岷珉，馮今虹，等.參歸仁合劑聯合氨甲環酸片治療氣血虧虛型黃褐斑的臨床研究以及對血清激素水平的影響[J].中藥藥理與臨床，2021，37（2）：180-183.

[3]中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組，中華醫學會皮膚性病學分會白癜風研究中心，中國醫師協會皮膚科醫師分會色素病工作組.中國黃褐斑診療專家共識（2021版）[J].中華皮膚科雜志，2021，54（2）：110-115.

[4]吳建洺，姜集聰，陳仕勝，等.強脈沖光單獨或聯合其他療法治療黃褐斑的研究進展[J].中華皮膚科雜志，2021，54（11）：2.

[5]羅瑤佳，李遠宏.黃褐斑治療2020年最新進展[J].中國激光醫學雜志，2020，29（5）：274-280.

[6]王雅玲，毛夢平，施為，等.外用3%氨甲環酸精華液治療黃褐斑的前瞻性研究[J].中國美容醫學，2023，32（5）：6-9.

[7]中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組.黃褐斑的臨床診斷及療效標準（2003年修定稿）[J].中國中西醫結合皮膚性病學雜志，2004，3（1）：66.

[8]Pandya A G，Hynan L S，Bhore R，et al.Reliability assessment and validation of the melasma area and severity index （MASI） and a new modified MASI scoring method.[J].J Am Acad Dermatol，2011，64（1）：78-83.

[9]劉金菊，詹冶穎，李國星，等.反射式共聚焦顯微鏡及伍德燈在黃褐斑組織分型中的作用評價[J].中國皮膚性病學雜志，2021，35（5）：509-513.

[10]何梅，李曉娟，李曉慶，等.女性黃褐斑病因、加重因素及皮膚類型的橫斷面研究[J].重慶醫科大學學報，2021，46（4）：499-502.

[11]張倩，古洪先，李春英.皮膚光老化在黃褐斑發病中的研究進展[J].中華醫學美學美容雜志，2022，28（5）：441-443.

[12]陳偉權，?，?，張銳檸，等.大光斑低能量1 064 nmQ開關Nd︰YAG激光在皮膚科的拓展應用[J].中國麻風皮膚病雜志，2023，39（1）：65-70.

[13]祝洪姿，李美玲，張靜杰，等.Q開關1 064 nm Nd︰YAG激光聯合氨甲環酸外用治療黃褐斑療效分析[J].中國美容醫學，2023，32（5）：1-5.

[14]郭曉瑞，李勤，蔡小健，等.QS 1 064 nm Nd︰YAG激光Q-PTP模式大小光斑序貫技術聯合氨甲環酸口服治療黃褐斑[J].中國美容整形外科雜志，2018，29（11）：652-656，660.

[15]趙蓮英，程征濤，劉冬青，等.大光斑1 064 nm調Q激光聯合氨甲環酸治療黃褐斑的臨床療效分析[J].中國美容醫學，2022，31（8）：25-28.

[16]McKesey J，Tovar-Garza A，Pandya A G.Melasma treatment： an evidence-based review. Am J Clin Dermatol，2020，21（2）：173-225.

[17]吳磊，蔡美紅，陳小建.氨甲環酸不同給藥途徑聯合Q開關Nd︰YAG激光治療黃褐斑[J].中國美容醫學，2022，31（12）：81-84.

[18]李云，張虹亞，陳紅霞.微針導入氨甲環酸聯合疏肝活血湯治療黃褐斑臨床觀察[J].安徽中醫藥大學學報，2019，38（4）：54-57.

[收稿日期]2023-03-15

本文引用格式：喻路，李歡.Q開關1 064 nm Nd︰YAG激光聯合氨甲環酸超聲導入治療黃褐斑療效觀察[J].中國美容醫學，2024，33（3）：120-123.