人工真皮結合自體刃厚皮片治療上肢熱壓傷的療效觀察

田麗 肖貴喜 吳晴晴 賈立平

[摘要]目的：探討人工真皮結合自體刃厚皮片治療上肢熱壓傷的臨床效果。方法：選擇筆者醫院2020年6月-2022年3月收治的因熱壓傷導致上肢皮膚缺損患者12例，其中全層皮膚損傷7例，合并肌腱外露5例。所有患者創面清創切痂后行人工真皮植入術，待人工真皮血管化后行自體刃厚皮片移植修復創面，觀察記錄術后創面愈合情況、并發癥、瘢痕情況及患者滿意度。結果：本組12例患者創面一期植入人工真皮后均完成血管化，平均血管化時間19.16（14～21）d，術后7 d創面愈合率96.4%，術后1個月植皮區無感染、血清腫、水皰發生。術后6個月，植皮區及取皮區溫哥華瘢痕評分分別為（2.16±2.36）分和（0.95±1.56）分，創面滿意度評分為（4.31±0.32）分。結論：使用人工真皮結合自體刃厚皮片治療上肢熱壓傷創面，操作簡單，效果良好，創面外觀滿意度高，安全性好。

[關鍵詞]熱壓傷；人工真皮；自體刃厚皮片；移植；創面修復

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）03-0053-04

Clinical Efficacy of Artificial Dermis Combined with Autologous Split-thickness Skin in the Treatment of Upper Limb Thermal Compression Injury

TIAN Li，XIAO Guixi，WU Qingqing，JIA Liping

（Department of Burn and Plastic Surgery，the First Peoples Hospital of KunShan，Suzhou 215006，Jiangsu，China）

Abstract： Objective? To investigate the clinical effect of artificial dermis combined with autologous split-thickness skin in the treatment of upper limb thermal compression injury. Methods? Twelve patients with upper limb skin defects caused by hot crush injury admitted to the author's hospital from June 2020 to March 2022 were selected.Including 7 patients with full-layer skin injury and 5 patients with tendon exposure.After debridement and scabs of all wounds，artificial dermal implantation was performed.After artificial dermal vascularization，autogenous thick skin slices were performed to repair the upper extremity thermal compression wounds.The postoperative wound healing，complications，scars，and patient satisfaction were observed and recorded. Results? All the wounds of 12 patients were successfully vascularized after one-stage implantation of artificial dermis，with an average vascularization time of 19.16 （14-21） days.The wound healing rate was 96.4% on the 7th day after operation，and no infection，seroma，or blister occurred in the skin graft area 1 month after operation. Six months after operation，the Vancouver scar scores of skin grafting area and skin harvesting area were 2.16±2.36 and 0.95±1.56，respectively，and the wound satisfaction score was 4.31±0.32. Conclusion? The use of artificial dermis combined with autologous split-thickness skin in the treatment of upper limb thermal compression wound is simple，good effect，satisfactory appearance of the wound，high safety.

Key words： thermal compression injury; artificial dermis; autologous split-thickness skin; transplant; wound repair

熱壓傷是指由熱力接觸和機械擠壓兩種因素造成的損傷，通常有皮膚的燒傷，其深部的軟組織區包括血管、神經、肌腱等均有擠壓傷[1]。上肢及手是勞動工作中最易受傷的部位。創面修復的目標是應用相似的組織替換丟失的組織，以優化功能和美學效果。皮片移植通常用于覆蓋軟組織缺損，但并不總是能夠代替皮膚或皮下軟組織的全部厚度。近些年來，人工真皮替代物引入到創面修復的領域，這種新型材料覆蓋創面可模擬或誘導新生真皮，加速創面組織肉芽生長，改善創面愈合質量[2-3]。2020年6月-2022年3月，筆者醫院采用雙層人工真皮結合自體刃厚皮片修復上肢熱壓傷創面12例，修復效果良好，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇筆者醫院2020年6月-2022年3月收治的因熱壓傷導致上肢皮膚缺損患者12例，其中男11例，女1例；年齡17～53歲，平均年齡（35.75±12.34）歲；創面部位：手指6例，手背1例，前臂4例，上臂1例；創面面積0.8 cm×0.8 cm～5.0 cm×9.0 cm；全層皮膚損傷7例，合并肌腱外露5例。納入標準：熱壓傷造成全層皮膚缺損，伴或不伴神經、肌腱、骨質外露，人工真皮結合自體刃厚皮片治療；簽署知情同意書。排除標準：患有嚴重影響創面愈合的內分泌、血液疾病及惡性腫瘤；依從性差，失訪者。

1.2 手術方法：患者入院后行創面細菌培養，感染創面針對細菌培養結果及藥敏實驗選擇敏感抗生素抗炎治療。早期創面清創切痂術，臂叢神經阻滯麻醉下徹底清除壞死組織，充分止血，根據創面大小，選擇大小合適的人工真皮[蘭度（Lando），深圳齊康醫療器械有限公司，國械注準20173131356]，將人工真皮在無菌生理鹽水中浸泡3～5 min，反復浸泡清洗3遍，去除人工真皮表面的磷酸鹽緩沖液，使之滲透壓與創面滲透壓相同，人工真皮表面打孔，正確識別產品的上下層，光滑硅膠膜上層朝外，粗糙的下層與創面基底緊貼，避免褶皺，避免皮下積血、積氣。用縫線將其與創緣無張力縫合固定。表面覆蓋無菌凡士林紗布，加壓包扎。術后2～3 d首次換藥，觀察創面有無積液積氣，如有積液積氣，及時清除，適度加壓包扎。術后2～3周，根據“三看一壓”法，觀察創面血管化完成情況，擇期行自體皮片移植術，去除創面上層光滑的硅膠膜，慶大霉素生理鹽水紗布濕敷創面，取大腿處0.20～0.25 mm刃厚皮片，妥善固定于創面，表面覆蓋無菌凡士林紗布，外敷料加壓包扎固定。植皮術后5～7 d打開創面外敷料，觀察皮片成活情況。

1.3 觀察指標

1.3.1 人工真皮血管化時間：觀察記錄人工真皮血管化時間，通過“三看一壓”法判斷人工真皮血管化程度。即一看人工真皮是否呈深紅色或紅黃相間；二看硅膠層是否出現褶皺，開始與膠原支架層分離；三看膠原層是否緊貼于創面，緊密貼附表示血管化程度良好；一壓指輕壓人工真皮會變白，松開顏色恢復紅色，表示血管化良好[4]。

1.3.2 創面愈合指標：術后7 d計算創面愈合率，創面愈合率=創面愈合面積/創面總面積×100%。觀察統計所有患者植皮區和取皮區創面愈合時間。

1.3.3 并發癥：植皮術后1個月內，由2名?？漆t師觀察記錄植皮術后并發癥發生情況，包括感染、血清腫、水皰等。

1.3.4 瘢痕：植皮術后6個月，采用溫哥華瘢痕評分量表（分別從色澤、血管、柔軟度、厚度、疼痛、瘙癢方面進行評分）評估植皮區及取皮區創面瘢痕，評分越高表示瘢痕越嚴重。

1.3.5 滿意度：植皮術后6個月，評估患者滿意度，分值1～5分，1分為不滿意，5分為非常滿意。

2? 結果

本組12例患者一期植入人工真皮后均完成血管化，平均血管化時間19.16（14～21）d，植皮術后7 d創面愈合率96.4%，植皮區創面愈合時間平均13.75（12～15）d，取皮區創面愈合時間平均14.33（10～16）d。植皮術后1個月植皮區無感染、血清腫、水皰發生。植皮術后6個月植皮區及取皮區溫哥華瘢痕評分分別為（2.16±2.36）分和（0.95±1.56）分。術后6個月創面滿意度評分（4.31±0.32）分。

3? 典型病例

3.1 病例1：某男，36歲，因“右上肢機器壓傷1 h伴創面疼痛”入院。查體：右上肢可見一大小約4 cm×7 cm橢圓形創面，表面焦痂形成，創周紅腫，無分泌物?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P術前檢查，早期行清創焦痂切除術，切除焦痂至深筋膜，探查基底未見肌腱暴露，創面植入人工真皮，加壓包扎。術后3 d首次換藥，人工真皮與創面貼敷良好，無積液積氣，無分泌物。術后2周創面血管化完成良好，行自體刃厚皮片移植術，術后14 d創面愈合良好，無感染、血清腫、水皰發生；術后6個月隨訪，創面有色素沉著，無破潰，無功能障礙，患者滿意。見圖1。

3.2 病例2：某男，17歲，因“右手示指與中指高溫機器壓傷，伴創面疼痛”入院。查體：右手示指遠節可見一直徑約1 cm灰黑色焦痂創面，中指近指關節處可見一1 cm×3 cm灰黑色焦痂創面，邊界尚清，無分泌物，指關節活動受限。入院查右手X線片手指正側位，無骨折征象。入院早期在指神經麻醉下行左手清創切痂術，切除壞死組織探查基底未見肌腱、指骨及關節囊暴露，徹底止血后，清洗創面，植入人工真皮，縫線固定，加壓包扎。術后14 d，去除人工真皮上層硅膠膜，取右下肢自體刃厚皮片修剪合適大小植入創面，植皮術后14 d，皮片成活良好。術后6個月隨訪，患者創面外觀良好，手指活動自如，患者滿意。見圖2。

4? 討論

熱壓傷是一種由熱力和機械壓力所致的復合傷，不同于單純的燒傷，除了皮膚燒傷外，還有擠壓作用，常伴有肌腱、神經、血管、骨或關節損傷，其受傷的程度與受傷時的溫度、壓力和作用時間密切相關。熱壓傷創面多為Ⅲ度燒傷創面，皮下組織損傷范圍超過皮膚燒傷范圍，多數熱壓傷創面傷及手背、手指背側，局部腫脹明顯，常伴血管損傷，若靜脈損傷，回流障礙，水腫更嚴重；若動脈損傷，引起進行性血管栓塞，壞死范圍逐漸擴大，從遠端向近端發展[5]。因此早期清創，判斷損傷深度，選擇合適的組織覆蓋創面是首要問題。

累及骨質、肌腱的熱壓傷創面以往使用皮瓣修復創面，這不僅對手術者技術要求高，同時會有皮瓣壞死的風險，修復后外觀較臃腫，對供區損傷較大[6-7]。小面積熱壓傷未累及骨質、肌腱創面，以前往往使用自體刃厚至中厚皮片修復創面，即使少量的真皮組織缺損也會造成皮膚凹陷，移植的皮片后期耐磨性差，有容易破潰，瘢痕明顯等缺點[8]。隨著組織工程技術的發展，人工真皮也越來越多的應用于各種復雜難愈性創面的修復中來[9-12]?！峨p層人工真皮臨床應用專家共識（2019版）》提到雙層人工真皮的特點，其修復重建機制中探討了使用雙層人工真皮適用于骨與肌腱外露創面，當外露骨質較窄及創周血供良好的創面可直接覆蓋人工真皮[4]。李明等[13]對比人工真皮聯合自體皮片移植與帶蒂皮瓣兩種方法修復手部軟組織缺損伴骨、肌腱外露創面的臨床效果，發現人工真皮聯合皮片移植修復的創面恢復快，手指外形更加滿意。蘭度雙層人工真皮上層為硅膠膜，具有良好的透氣性及力學強度。下層為牛跟腱I型膠原蛋白-硫酸軟骨素構建的海綿狀真皮再生支架層，為創面周圍及基底的毛細血管及成纖維細胞提供生物支架，引導其有序再生，良好的基底環境為皮片移植提供條件。一些學者研究表明應用人工真皮結合自體皮移植修復骨、肌腱外露等各種復雜難愈性創面都取得了良好的臨床效果，操作簡單，修復創面滿意，供區損傷小[14-16]。筆者醫院觀察人工真皮結合自體刃厚皮片修復上肢熱壓傷創面效果良好，術后6個月患者滿意度高。

人工真皮填充組織缺損，誘導成纖維細胞增殖，新生血管生成，結合自體刃厚皮片修復創面，其修復效果優于單獨自體中厚皮片移植。創面愈合是一個復雜的過程，涉及細胞遷移、增殖、分化、凋亡以及細胞外基質的合成和重塑。真皮組織是皮膚的重要組成部分，起著連接表皮和皮下組織的作用[17]。單獨的皮片移植修復全層皮膚缺損后常常出現瘢痕和皺縮，說明真皮組織在皮膚再生中起著重要作用。彈力纖維和膠原纖維共同形成纖維束，分布于真皮的全層。正確的纖維束方向和彈性蛋白賦予皮膚彈性和張力[18]，由于瘢痕組織沒有再生彈力纖維的能力，因此缺乏彈力和延展性。人工真皮可有效引導新的真皮再生，待創面血管化完成二次手術時，僅去除上層硅膠層，保留已重建完成、血管化良好的真皮支架層，填補組織缺失容量，減少瘢痕增生的風險，從而恢復創面彈性，柔韌性，改善外觀與功能。相較于單純皮片移植的修復效果更為滿意。本組12例患者，植皮術后6個月植皮區及取皮區溫哥華瘢痕評分分別為（2.16±2.36）分和（0.95±1.56）分。隨著人工真皮組織材料的發展越來越成熟，也有研究發現，對于創面較小的缺損，植入人工真皮后，無需二次植皮，等待創面自然表皮化，減少了醫源性的損傷，避免造成額外的瘢痕[19]。

應用雙層人工真皮的優點：①上層半透膜性質的硅膠層建立生理屏障，防止體液丟失及微生物定植，并且具有良好的力學強度；②提供生物再生支架，誘導直徑約10μm的毛細血管和大小約20 μm的成纖維細胞等成分快速有序從基底和周邊組織長入支架[20]，形成真皮支架復合體；③使用自體刃厚皮片修復創面，因其僅包含表皮層及部分真皮乳頭層，所以刃厚皮片供皮區較中厚皮片愈合時間短，供皮區色素沉著不明顯，最大程度減少供區損傷，實現供皮區損傷最小化，提高創面愈合質量；④改善創面愈合后色澤、柔軟度、耐磨性，創面外觀滿意，無皮瓣修復外形臃腫的特點。

通過本次臨床研究發現，真皮替代物作為真皮再生模板，在創面愈合后可減少瘢痕形成，抑制過度增殖和收縮，改善創面皮膚柔軟度，提高皮膚機械耐磨性，在皮膚重建中發揮著重要作用。該支架不僅為細胞增殖提供了適宜的環境，而且還調節誘導細胞和組織分化，隨著新生組織的再生，真皮支架逐漸降解和消失，被新的細胞和組織取代，最終達到組織再生和修復的目的。

本次研究中還需注意的是，雙層人工真皮材料價格稍高，并未完全納入公立醫療保險中，患者住院時間較長，一般在1個月以上，住院期間需要行兩次手術，總醫療費用及住院時長也是值得外科醫師考慮的因素。

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[收稿日期]2022-12-30

本文引用格式：田麗，肖貴喜，吳晴晴，等.人工真皮結合自體刃厚皮片治療上肢熱壓傷的療效觀察[J].中國美容醫學，2024，33（3）：53-56.