流動性復合樹脂的臨床應用及進展

滕沂睿 張嗣麟 楊斌 李巖 孫海龍 邵永新 付佳樂

[摘要]流動性復合樹脂具有良好的流動性與美學性能，適用于非受力區域的美學充填修復。深入了解流體樹脂的理化特性特征有助于口腔專業醫生根據臨床實際情況選擇合適的材料，確保臨床治療的長期穩定性。本文就流動性復合樹脂概念、主要成分和臨床應用等方面予以綜述，以期為本領域的臨床及研究提供理論基礎。

[關鍵詞]流動性復合樹脂；無機填料；光固化；聚合收縮；微滲漏

[中圖分類號]R783.3? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）03-0179-06

Clinical Application and Prospect of Flowable Composite Resin

TENG Yirui1，ZHANG Silin1，YANG Bin1，LI Yan1，SUN Hailong2，SHAO Yongxin2，FU Jiale3

（1.Medical Collage of Jinzhou Medical University，Jinzhou 121010，Liaoning，China; 2.Shenyang Shenhe Aoxin Outpatient Department， Aoxin Q&M Dental Group，Shenyang 110000，Liaoning，China; 3.Department of Dental Materials， the Second Department of Prosthodontic， School & Hospital of Stomatology， China Medical University， Shenyang 110002， Liaoning， China）

Abstract： Flowable composite resin has good fluidity and aesthetic properties， which is suitable for aesthetic filling and repair in non-stressed areas.Fully understanding of the physical and chemical characteristics of flowable resin is helpful for dentists to select appropriate materials according to the actual clinical situation and ensure the long-term stability of clinical treatment.The concept， main components and clinical application of flowable composite resin were summarized in this paper，in order to to provide a theoretical basis for the clinical practice and research in this field.

Key words： flowable composite resin; inorganic filler; light-curing; polymerization shrinkage; micro leakage

隨著經濟的發展，國內人均生活水平不斷提高，人們對美學的需求逐漸增加。在此背景下，口腔醫學美容得到了充分發展。2009年，尼泊爾口腔醫師蘇希爾·柯尹拉臘（Sushil Koirala）教授提出口腔微創美容（Minimally invasive cosmetic dentistry，MICD）的概念，目的是實現微創治療與美學牙科有機結合，使患者獲得最恰當的治療。該理念提出至今得到世界范圍內口腔醫生的認可，并被認為是口腔發展的趨勢之一。牙體缺損是口腔醫學的常見病和多發病，一般采用充填的方法進行治療。近年來，基于MICD理念，用于牙體缺損的直接修復材料在臨床中較為普及。隨著材料性能的提高，尤其是流動性復合樹脂材料，具有良好的美觀性和流動性，可作為直接修復材料被廣泛應用于護髓、預防性樹脂充填、前牙美學充填修復等臨床治療中。本文通過對流動性復合樹脂及其特性進行歸納整理，總結不同品牌流動性復合樹脂的特性，以期為臨床及科研工作者的選擇提供參考依據。

1? 復合樹脂

根據我國相關標準，現可將樹脂基復合材料分為以下兩型：Ⅰ型是用于涉及牙齒面修復的材料，Ⅱ型是用于除面修復以外牙齒其他部位修復的材料。其中每一型又分為獨立的三類：Ⅰ類為化學固化（Chemical curing）或自固化（Self curing）材料，Ⅱ類為通過外部能源（如：波長為430～510 nm的藍光）光固化（Light curing）的材料，Ⅲ類為雙重固化（Dual curing）材料，它既可以自凝固化，又可通過外部能源固化[1]。目前市場在售的樹脂基復合材料的樹脂基質絕大多數是甲基丙烯酸酯類樹脂，其分子兩端有可聚合的烯鍵。常用的樹脂基質有：雙酚A-二甲基丙烯酸縮水甘油酯（Bisphenol A diglycidyl methacrylate，Bis-GMA）及二甲基丙烯酸氨基甲酸酯（Urethane dimethacrylate，UDMA）[2]。

1.1 復合樹脂的分類：復合樹脂按操作性能分類可分為流動性（Flowable）復合樹脂、可壓實（Packable）復合樹脂和大塊充填（Bulk-fill）復合樹脂材料。臨床適應證不同選用的樹脂也不相同[2]。理論上復合樹脂中無機填料的比例越高，其黏度越高，所產生的聚合收縮越低。目前成熟的混合型復合樹脂填料比約為80%[3]，可壓實復合樹脂無機填料占比70%～87%。

流動性復合樹脂固化前流動性較強，用光照使其充分聚合是復合樹脂修復體獲得較好力學性能的關鍵[4]。若復合樹脂聚合不充分，會釋放未固化的單體，從而導致修復體生物相容性下降、物理性能受損以及顏色穩定性下降[5]。此外，流動性復合樹脂的無機填料含量較少，因此固化后具有彈性高、柔韌性良好等特點，其填充時可通過注射頭注射到牙齒的微小窩洞內。另一方面，其力學強度較低[6]，僅為混合填料復合樹脂的60%～80%。盡管如此，流動性復合樹脂具備的高彈性、高韌性的特點仍使其在牙齒特殊部位修復方面具有重要臨床應用價值。此外，值得一提的是，無機填料含量較高的流動性復合樹脂具有與可壓實復合樹脂相當的耐磨性能[7]。

大塊充填復合樹脂材料一次充填固化深度可達4～5 mm，復合樹脂固化深度會影響樹脂聚合硬度[8]，因此表面硬度可用來評估修復材料的耐磨性能。復合樹脂的表面顯微硬度比為0.80～0.85，即可保證復合樹脂的充分聚合[9]。與可壓實復合樹脂相比，流動性復合樹脂臨床操作中對于光照要求較高。

流動性復合樹脂的光照時間受光強度和光照時間兩方面影響，為保證流動性復合樹脂聚合完全，建議每次涂布流動性復合樹脂的厚度不超過2 mm，使用光強度為3 200 mW/cm2光固化燈光照6 s以保證獲得理想的聚合效果[10]。然而，延長光照時間也會使溫度升高[11]，活髓牙深齲充填時應注意光照時長避免激惹牙髓。

1.2 市售流動性復合樹脂相關參數信息：根據廠商公示的信息，目前市售部分流動性復合樹脂商品相關參數及特性匯總見表1。

2? 流動性復合樹脂的臨床應用及操作

流動性復合樹脂通常需要與專用的注射頭搭配使用，與傳統可壓實復合樹脂在臨床用途與使用細節方面存在差異。

2.1 臨床應用：伴隨著技術的不斷進步與更新，材料廠商推出不同類型的流動性復合樹脂，并對耐磨性差、聚合收縮大和牙本質邊緣適應性不佳等問題予以改進，使其在不同牙體缺損疾病的治療中發揮積極作用[12]。

2.1.1 后牙Ⅱ類洞鄰面壁：樹脂粘接劑對聚合收縮應力起到一定的補償作用。有研究發現，在復合樹脂充填修復中，采用流動性復合樹脂墊底可以明顯減少微滲漏，特別是可以使鄰面齦壁邊緣封閉性更佳，從而提高充填修復成功率。近年來，采用表面封閉層作為外屏障保護復合樹脂充填體及其邊緣的技術逐漸應用于臨床，并廣泛用于后牙修復治療中[13]。有研究指出，將樹脂預熱可使復合樹脂-牙本質界面處的邊緣間隙減小[14]，進而改善邊緣封閉性。但是膏狀樹脂充填時，容易在齦壁與成型片之間（灰色箭頭）以及軸齦線角處（黑色箭頭）出現間隙，而流動性復合樹脂可有效避免上述問題出現（見圖1）。

2.1.2 窩溝封閉：窩溝封閉可以在不損傷牙體組織的基礎上達到預防窩溝齲的效果。與傳統窩溝封閉劑相比，流動性復合樹脂具有良好的穩定性和封閉效果[15]，因此，流動性復合樹脂同樣可以應用于窩溝封閉[16]。另一方面，有廠商開發了具有“自酸蝕自粘接”型流動樹脂，但電鏡觀察顯示，受限于樹脂成分中酸性成分與牙本質形成的“混合層”質量較差（見圖2），較大的聚合收縮間隙出現導致樹脂突與牙本質小管分離（見圖3），因此粘接強度較低[17]。

2.1.3 窩溝齲：窩溝齲限指磨牙、前磨牙咬合面、磨牙頰面溝和上頜前牙舌面的齲損。流動性復合樹脂可作為預防性充填修復材料。酸蝕劑可在牙本質表面形成“超級牙本質結構”[18]。牙本質經自酸蝕粘接劑處理后，在粘接界面“混合層”底部形成新的結構層，因其具有抵抗酸堿侵蝕的特性，故被命名為抗酸堿層（Acid-base resistant zone，ABRZ）[19]。ABRZ在防止充填體周圍繼發齲、維持修復體邊緣封閉性及提高粘接修復體持久性等方面具有重要的作用，使用流動性復合樹脂有助于預防繼發齲問題的出現[20]。具有注射式設計的流動性復合樹脂能在微創去齲后與不規則的窩洞底產生良好的密合性，適用于沿窩溝走向窄長形態的窩溝內齲損的充填修復，因此在治療窩溝齲方面具有良好的效果[21]。此外，在恒磨牙早期窩溝齲的治療過程中，流動性復合樹脂在避免過量磨除健康牙體組織方面也發揮著積極作用[22]。在窩洞寬度小于牙齒頰舌尖1/2的Ⅰ類洞充填修復中，流動性復合樹脂與膏狀復合樹脂臨床效果相同[23]。增加酸蝕處理可改善自酸蝕自粘接型流動樹脂與乳磨牙的粘接效果[24]。

2.1.4 襯洞：襯洞是在洞底襯一層能隔絕化學和一定程度的溫度刺激，且有治療作用的洞襯劑（厚度小于0.5 mm）。有學者認為，流動性復合樹脂是一種良好的襯墊材料[25]。因其彈性模量較低，可吸收其聚合收縮產生的部分應力，對增強修復體邊緣適應性發揮積極作用。還有學者認為，使用滲透樹脂襯洞能夠降低牙本質與樹脂充填體間的微滲漏問題出現，改善復合樹脂的邊緣封閉性能[26]。因此，使用流動性樹脂襯洞的意義可以歸納為以下五點：①流動性樹脂襯洞可以起到“減震器”的作用；②流動性樹脂襯洞可以補償聚合收縮應力起到彈性緩沖作用；③流動性樹脂襯洞可以增強修復體的粘接性能；④流動性樹脂可以保證窩洞的不規則區緊密充填；⑤流動性樹脂襯洞在間接修復時可以充填洞形側壁倒凹，減少磨除健康牙體組織的作用。

2.1.5 非齲性頸部缺損：楔狀缺損是指牙齒的唇、頰或舌面牙頸部的硬組織在機械摩擦、酸蝕以及應力集中等因素長期作用下，牙體組織逐漸喪失，形成兩個光滑斜面，口大底小呈楔形。牙齒應力循環為楔狀缺損形成的主要原因。治療楔狀缺損的方法主要是充填治療，但因其形態特殊，缺乏固位形，充填材料容易脫落。此外，充填治療后還易發生邊緣微滲漏、牙本質敏感、繼發齲等問題[27]。而流動性復合樹脂的彈性模量與牙本質接近，可用于楔狀缺損的充填治療。臨床觀察發現，流動性復合樹脂具有與牙齒組織相似的耐磨性能[28]。不良刷牙習慣、偏側咀嚼等是導致楔狀缺損修復失敗的危險因素，流動性復合樹脂作為洞襯材料在楔狀缺損修復中可提高邊緣完整性并降低術后敏感的發生率[29]。

2.2 化學成分與操作要點：復合樹脂有光敏引發體系和氧化還原引發體系。其中光敏引發體系（Photo initiators）最為常見，主要成分為樟腦醌（Camphoroquinone）和叔胺（Tertiary amines）。樟腦醌的吸收光線波長范圍為360～520 nm，最大吸收峰465～470 nm[30]。

2.2.1 化學固化復合樹脂：化學固化復合樹脂的聚合反應程度主要依賴于兩組分的比例和調和均勻性。組分取量應精確且應30 s內完成調和。目前臨床中已經較為少見。

2.2.2 光固化復合樹脂：光固化復合樹脂需充分的光照來確保聚合完全。鹵素光固化燈與LED固化燈輸出功率高于800 mW/cm?為宜。光源需與復合樹脂接近，復合樹脂聚合固化時呈趨光聚合收縮，表層先于底層固化，采用漸強模式光照效果較為理想。光固化時單層深度建議小于2 mm，光照時間為40 s[31]。短時高強度的照射可對雙固化流動性復合樹脂核材料起到良好的固化效果[32]。

2.2.3 近髓窩洞：當窩洞較深或接近髓腔時，可根據實際情況選擇蓋髓術或安撫后進行充填。將腐質去凈后根據實際情況選擇間接蓋髓或直接進行樹脂充填修復。如在去齲過程中出現穿髓，可將蘸有3%次氯酸鈉或2%氯己定溶液的棉球或小毛刷置于露髓處，若5 min內止血，行直接蓋髓治療：將生物活性蓋髓材料如MTA、iRoot BP Plus等覆蓋于暴露的牙髓及其周圍2 mm×2 mm范圍的牙本質，材料厚度至少1.5 mm，嚴密封閉露髓點。此時，可以使用流動復合樹脂先行覆蓋蓋髓材料表面，注意避免擠壓未固化的直接蓋髓劑，光照固化后再行膏狀樹脂充填[33]。若無法止血，則改為其他活髓保存方法，必要時進行根管治療。

2.2.4 打磨拋光：復合樹脂充填后需打磨拋光，修復體的表面粗糙（Surface roughness）可以用平均粗糙度Ra表示，臨床可接受的復合樹脂表面Ra值應小于1 μm。仔細拋光后可達到0.2～0.6 μm。修形和拋光時應選擇正確的修形和拋光器械，遵循由粗到細的操作原則，注意避免對牙體組織和齦緣區造成損傷。用橡膠拋光尖或拋光碟拋光后結束治療，其中不同光整拋光體系對復合樹脂表面粗糙度和顏色變化的影響程度不同[34]。同時，醫護人員應注意防護，避免裸手接觸未固化的材料而出現接觸性皮膚過敏癥[35]。

2.3 樹脂美學修復：作為牙色材料流動性復合樹脂與傳統的銀汞合金相比，在前牙鄰面修復中能還原天然牙的色澤和透明度，其修復效果自然且逼真，且完全固化后的復合樹脂具有良好的生物相容性。隨著技術的進步，流動性復合樹脂在顏色、硬度、體積收縮能等方面的不足得到持續改善，填料與樹脂基質結合后的耐磨性能也得到增強，性能的提升使修復范圍進一步拓展，直接修復效果也更理想。因此，流動性復合樹脂在美學修復特別是前牙美學修復中得到廣泛應用[36-37]。

3? 流動樹脂的缺點

未聚合或聚合不完全的流動性樹脂材料會引起患者口腔內的不良反應，如常見的口腔黏膜病變、牙齦炎、扁平苔蘚等，也包括工作人員的接觸性皮炎、濕疹等過敏性反應[38]。另外，酸蝕預處理時可能會損傷皮膚表面。當磷酸接觸牙體組織時激活牙本質中的基質金屬蛋白酶（Matrix metalloproteinase，MMP），使混合層膠原纖維網被破壞，進而導致粘接強度與耐久性降低[39]，粘接強度結果變異的系數值因此增大[40-41]。對于牙本質粘接，推薦使用通用型粘接劑[42]。

3.1 引起聚合收縮和微滲漏（Micro leakage）：微滲漏是指當樹脂作用于兩個以上的牙本質壁時，樹脂材料的收縮力會大于樹脂粘接劑的粘接力，使之產生空隙[43]。材料成分與牙體表面形成的微小樹突結構因口內潮濕環境逐漸稀疏松解，導致邊緣封閉性不佳，從而引起繼發齲、術后敏感，甚至牙髓損傷等臨床癥狀，最終導致充填體脫落[44]，這與醫生的操作及對不同類型樹脂的選用密切相關。有報道指出，直接使用流動樹脂對齦壁進行充填時會有增加微滲漏的風險[45]，但使用橡皮障嚴格隔濕可有效降低風險[46]。體外研究結果表明，3M Z350與松風F00的微滲漏結果無明顯差異，但流動性復合樹脂F00在操作上更加便捷[47]。

3.2 流動性復合樹脂固化后強度：研究結果顯示，流動性復合樹脂的強度約為膏狀復合樹脂的60%～90%，一些承受咀嚼力較大的磨牙區或較深窩洞不推薦使用流動性復合樹脂進行充填[48]。因此，流動性復合樹脂適用于前牙非受力區或楔狀缺損較淺的充填修復[49]。這是因為流動樹脂中無機填料減少而具有良好的流動性，但其耐磨性能因此降低[50]。

4? 小結和展望

作為牙色材料的流動性復合樹脂因具有良好的美學性能被廣泛應用于前牙美學、后牙非功能區的充填修復，也在口腔臨床疾病的治療、臨床適應證包含但不局限于齲病、牙體缺損、預防性充填治療、窩溝封閉等方法中得到廣泛應用。得益于無機填料的改良，日本Tokuyama Dental的Estelite流動性復合樹脂可用于磨牙區充填[51]。由于其彈性模量與牙本質比較接近，流動復合樹脂可以勝任楔狀缺損修復[52]。進行適當處理后，DMG自粘接流動樹脂Constic與3M窩溝封閉劑Clinpro Sealant在窩溝封閉治療中均可將微滲漏控制在較低的水平[53]。然而，復合樹脂的不足之處在于不具備傳統玻璃離子水門汀的氟釋放性能，因此，抗齲能力較弱或不具備抗齲能力。為使復合樹脂具有一定的抗齲性能，各大廠商嘗試研發具有生物活性的無機填料，以提高復合樹脂材料的性能改善充填修復的遠期效果。

表面預反應玻璃離子（Surface pre-reacted glass-ionomer，S-PRG）填料是日本松風公司研發的一種由氟硼鋁硅酸鹽玻璃和聚丙烯酸溶液反應生成物的活性填料，能夠釋放氟、鍶、硼、鈉等離子，對各種口腔細菌具有抗菌活性，并且兼具氟釋放及再補充氟的功能[54]，添加使用S-PRG成分的F00、F02、F03、F10流動樹脂的有效性已得到臨床證實[55]。含有S-PRG填料的涂膜材料PRG Barrier Coat可有效減少菌斑附著，對牙根面酸蝕脫礦的抵抗性加強，并且對耐牙刷磨損性能也有一定提高，因此對牙齒根面具有保護作用[56]。

隨著上市的流動樹脂產品種類的增多，各大廠商在不改變樹脂材料流動性的前提條件下，持續增強其他方面的性能，如：耐磨耗性能、聚合收縮性能、吸水性與溶解性、粘接性能等方面。伴隨各大廠商對流動性樹脂材料研發的不斷投入，流動性樹脂材料的性能得到了顯著提升。十一種樹脂材料的測試結果表明，流動性樹脂材料已經具備較低的溶解性與良好的抗染色性能，這與其較高的吸水性和相對較少的無機填料有關[57]。臨床適應證已經從前牙牙體組織表淺缺損擴大至磨牙區的充填修復。本文對流動性復合樹脂概念、主要成分和臨床應用等方面進行綜述，希望有助于醫生在臨床治療過程中選擇材料以及能在優化診療流程時做出合理判斷，進而確保實現理想的治療效果。

臨床治療時，需要對牙體組織表面涂布樹脂粘接劑，起到連接牙體組織與復合樹脂的作用。樹脂粘接劑與牙體組織表面形成化學結合并滲透至牙本質小管中形成樹脂突結構，同時與復合樹脂材料接觸并牢固結合。但是由于無機填料相對較少，在光照聚合時流動性樹脂材料的聚合收縮力相對較大，所以當樹脂粘接劑提供的粘接力小于樹脂材料的聚合收縮力時，牙體組織與樹脂材料之間將出現裂隙，易出現“微滲漏”，進而引起失粘接或繼發齲問題出現。此外，耐磨耗性能是樹脂的重要性能，不同樹脂的耐磨耗性能差異較大。即使流動性樹脂材料目前已滿足前牙修復需求，但磨耗機制尚不清楚，普遍認為與樹脂基質的磨損、斷裂無機物脫落等有關。因此，如何使流體樹脂材料的聚合收縮得到有效控制，以及如何平衡具有生物活性無機填料性能釋放與耐磨耗之間的關系或將成為本領域的研究方向。

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[收稿日期]2022-10-08

本文引用格式：滕沂睿，張嗣麟，楊斌，等.流動性復合樹脂的臨床應用及進展[J].中國美容醫學，2024，33（3）：179-185.