運用國產單孔機器人手術系統完成腹膜后入路單孔腎上腺切除術的初步經驗（附視頻）

魏勇 沈露明 沈百欣 胡海斌 劉威 楊健 蔣榮江 朱清毅

收稿日期：2022-07-12 錄用日期：2023-08-22

Received Date： 2022-07-12 Accepted Date： 2023-08-22

基金項目：江蘇省衛生健康委科研項目（ZD2021028）

Foundation Item： Scientific Research Project of Jiangsu Provincial Health Commission （ZD2021028）

通訊作者：朱清毅，Email：drzhuqingy@126.com

Corresponding Author： ZHU Qingyi， Email： drzhuqingy@126.com

引用格式：魏勇，沈露明，沈百欣，等. 運用國產單孔機器人手術系統完成腹膜后入路單孔腎上腺切除術的初步經驗（附視頻）[J].機器人外科學雜志（中英文），2024，5（1）：13-19.

Citation： WEI Y， SHEN L M， SHEN B X， et al. Primary experience of a domestic single-port robotic surgical system in retroperitoneal adrenalectomy （with video） [J]. Chinese Journal of Robotic Surgery， 2024， 5（1）： 13-19.

摘 要 目的：探討運用國產“術銳”單孔蛇形臂機器人手術系統完成腹膜后入路單孔腎上腺切除術的初步經驗。方法：南京醫科大學第二附屬醫院泌尿外科于2021年11月—2021年12月收治的4例腎上腺腫瘤患者，運用國產“術銳”單孔蛇形臂機器人手術系統完成單孔腎上腺切除術，手術均采用經腹膜后入路，記錄腫瘤大小、手術時間、術中出血量等信息，并對圍手術期資料、手術并發癥及術后恢復情況進行分析。結果：4例患者中男女各2例，年齡40～68歲，平均年齡54歲，平均BMI值為26.2（24.8～29.8）kg/m2；腫瘤最大直徑1.2～3.3 cm，其中左側1例，右側3例；4例手術均采用純單孔方式，術中均未增加輔助通道，手術總時間104～200 min，機器人操作時間50～96 min，

術中出血量10～50 ml。術后病理診斷為腎上腺皮質腺瘤3例，右血管內乳頭狀內皮細胞增生（Masson瘤）1例。術后均未出現出血、發熱、切口感染等并發癥。結論：運用“術銳”單孔蛇形臂機器人手術系統可安全、有效地完成腹膜后入路單孔腎上腺切除術，蛇形臂具有動作靈活、指向性準確等優勢，可保障手術的順利實施。

關鍵詞 單孔機器人手術系統；腹膜后入路；腎上腺切除術

中圖分類號 R608 R692 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）01-0013-07

Primary experience of a domestic single-port robotic surgical system in retroperitoneal adrenalectomy （with video）

WEI Yong， SHEN Luming， SHEN Baixin， HU Haibin， LIU Wei， YANG Jian， JIANG Rongjiang， ZHU Qingyi

（Department of Urology， the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing 210011， China）

Abstract Objective： To explore the surgical experience of domestic single-port robotic surgical system （Single-port surgical robot with sneak-like arms， Beijing Surgerii Robotics Co.， Ltd） in retroperitoneal adrenalectomy. Methods： 4 patients who were scheduled for adrenalectomy due to adrenal neoplasm in the Department of Urology of the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University from Nov. 2021 to Dec. 2021 were selected as the research objects. Domestic single-port robotic surgical system was used to perform single-port adrenalectomy on the 4 patients with retroperitoneal approach. Clinical data on tumor size， operative time， intraoperative blood loss was recorded， and perioperative data， surgical complications and postoperative recovery were analyzed. Results： 4 patients （2 male and 2 female） with a mean age of 54 years （40 to 68 years） and a mean BMI of 26.2 （24.8 to 29.8） kg/m2. The tumors ranged from 1.2 to 3.3 cm in maximum diameter， including 1 case of left side and 3 cases of right side. The 4 cases of surgeries were all performed under single-port without extra auxiliary channels， and the total operative time ranged from 104 to 200 min， while the robotic operative time ranged from 50 to 96 min， with the intraoperative blood loss of 10 to 50 ml. Adrenocortical adenoma was confirmed in 3 patients and papillary endothelial cell hyperplasia （Massons tumor） within the right vessel in 1 patient by postoperative pathological diagnosis. There were no complications such as bleeding， fever， and incision infection found in the postoperative period. Conclusion： With the advantages of flexible movement and accurate operation of serpentine arms， retroperitoneal adrenalectomy could be safely and effectively performed with the domestic single-port robotic surgical system.

Key words Single-port Robotic Surgical System; Retroperitoneal Approach; Adrenalectomy

外科手術治療腎上腺疾病已有上百年歷史，其術式和手術入路也在不斷的創新與發展中[1]。1992年，Ganger M等人[2]報道了首例腹腔鏡腎上腺切除術（Laparoscopic Adrenalectomy，LA），相較于開放手術，LA可明顯減少術中出血量、減輕術后疼痛、縮短術后住院天數[3]。目前LA已成為多數腎上腺腫瘤的標準術式之一[4]。近年來，隨著機器人手術系統的發展與普及，機器人輔助腹腔鏡腎上腺切除術（Robot-assisted Laparoscopic Adrenalectomy，RALA）亦逐步運用于臨床。2017年王林輝等人[5]完成了國內首例機器人單孔腎上腺腫瘤切除術，初步經驗表明該術式安全可行，術后患者疼痛輕，恢復快，切口小，短期療效確切。為更好地完成單孔手術，達芬奇單孔機器人手術系統（SP系統）于2018年

應運而生，該系統將3個器械和內窺鏡整合到1個機械臂內，操作器械和觀察鏡均可進行腕式活動[6]。另外，諸多國內單孔機器人研發團隊如“北京術銳”“深圳精鋒”“上海微創”等自主研發的單孔機器人也相繼面世。2021年11月—2021年12月南京醫科大學第二附屬醫院泌尿外科采用國產“術銳”單孔蛇形臂機器人手術系統完成4例經腹膜后入路單孔腎上腺切除術，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 南京醫科大學第二附屬醫院泌尿外科2021年11月—2021年12月收治的因腎上腺腫瘤擬行腎上腺切除術的4例患者，其中男女各2例，年齡40～68歲，平均年齡54歲，平均BMI值為26.2（24.8～29.8）kg/m2，腫瘤最大直徑1.2～3.3 cm，其中左側1例，右側3例。

1.2 入選標準 納入標準：①年齡≥18周歲；②腎上腺腫瘤直徑≤7 cm；③身體質量指數

（Body Mass Index，BMI）為18.5～30.0 kg/m2；

④美國麻醉醫師協會（ASA）評分Ⅰ～Ⅲ級；⑤能配合完成訪視及相關檢查；⑥受試者自愿參加該臨床試驗，并簽署知情同意書。

排除標準：①存在（或既往有）其他惡性腫瘤且研究者認為不適合納入者；②既往接受過同類型泌尿系統外科手術治療且研究者評估后認為不適合納入者；③入組前3個月內及計劃在治療期間行其他大型手術者；④存在活動性肺結核者；⑤有嚴重全身性疾病者；⑥入組前3個月內參與過其他干預性臨床試驗者。

本研究由南京醫科大學第二附屬醫院倫理委員會批準實施（[2021]-QX-008-LP-01）。

1.3 手術系統 采用“術銳”單孔蛇形臂機器人手術系統行腹膜后入路單孔機器人腎上腺切除術，該系統由遠程控制臺、手術設備臺車、可裝配4個蛇形機械臂的手術執行系統及蛇形機械臂組成（如圖1）。其中蛇形機械臂具有兩段，且均可四向彎轉，該機械臂直徑8 mm，末端攜帶單極剪刀、雙極抓鉗、持針器等手術器械。各機械臂展開后可呈現良好的三角操作關系，避免了單孔手術操作中的“筷子效應”和“反向操作”等問題。

1.4 手術方法 術前留置導尿管，患者全麻成功后取完全健側臥位，升高腰橋呈“折刀位”，穩妥固定于手術臺。調節手術床使患者處于頭高腳低側臥位（頭部抬高30°左右）。采用經腹膜后入路，于腋中線與第12肋交界處下方約

1 cm做3～4 cm橫行皮膚切口，到肌肉層時順肌纖維方向切口至腹膜后間隙，盡量避免離斷肌纖維，然后通過自制氣囊充氣600 ml以擴張腹膜后間隙，隨后置入單孔機器人專用多通道套管，連接單孔機器人系統，將蛇形機械臂通過專用單孔多通道套管置入體內（如圖2A）。為避免術中助手的干擾，常規使用3個操作臂，一般3號臂使用蛇形可彎鏡頭臂、2號臂使用雙極抓鉗蛇形機械臂、4號臂使用單極剪刀蛇形機械臂（如圖2B），同時助手可通過多通道套管的輔助孔置入普通腹腔鏡器械進行

輔助。

首先由上而下整塊清除腹膜后脂肪并翻轉至髂窩，顯露腎周筋膜、腹膜反折和腰肌等解剖標志（如圖3A）；縱向打開腎周筋膜（如圖3B），沿腰大肌平面向上游離至膈下，向下游離至腎臟下極水平（如圖3C）；從腎臟內上方的腎周脂肪囊與前層腎周筋膜之間向內側深面游離（如圖3D），此間隙為無血管間隙，游離至腎上腺或腫瘤表面（如圖3E）；然后從腎臟外上方的腎周脂肪囊與后層腎周筋膜之間的相對無血管間隙向內側游離至腎上極，去除腎上極部分脂肪，完整顯露腎上極實質（如圖3F）；沿腎上極實質游離腎上腺的底部，仔細解剖腎上腺中央靜脈，并使用Hem-o-Lok將其夾閉后離斷（如圖3G）；腎上腺內側下方常有多支腎上腺動脈，仔細游離并使用Hem-o-Lok將其夾閉后離斷，沿腎上腺表面仔細游離并完整切除腎上腺（如圖3H）。檢查術野出血情況，標本放入取物袋取出，留置引流管，逐層關閉切口（如圖4）。記錄手術時間、機器人操作時間、術中出血量、切口數量、切口大小、圍術期并發癥、病理檢查結果等。

2 結果

4例患者BMI值分別為24.8 kg/m2、28.7 kg/m2、

29.8 kg/m2、21.5 kg/m2，平均BMI值為26.2 kg/m2；

腫瘤直徑分別為2.2 cm、1.2 cm、3.3 cm、2.3 cm，

其中左側1例，右側3例；3例有高血壓病史。

4例手術均采用經腹膜后入路，均采用純單孔方式，術中均未增加輔助通道，手術順利完成，手術總時間分別為196 min、200 min、112 min、104 min，平均手術時間為153 min；機器人操作時間分別為60 min、96 min、64 min、50 min，平均機器人操作時間為67.5 min；術中出血量分別為10 ml、50 ml、10 ml、30 ml，平均出血量25 ml；切口長度分別為3 cm、4 cm、4.5 cm、

4 cm，切口平均長度3.88 cm。術后均未出現出血、發熱、切口感染等并發癥，術后住院天數分別為6 d、13 d、19 d、11 d，術后平均住院天數為12.25 d。術后病理診斷為腎上腺皮質腺瘤3例，右血管內乳頭狀內皮細胞增生（Masson瘤）1例。

3 討論

機器人手術系統具有手術視野更清晰、操作角度更靈活、暴露解剖更精細等優勢，其在臨床中的應用越來越廣泛。2001年，Horgan S等人[7]首次報道了RALA的開展情況，目前RALA已成為LA的重要替代術式。相較于傳統腹腔鏡手術，單孔腹腔鏡手術（Laparoendoscopic Single-site Surgery，LESS）的優勢在于切口數量減少，體表創傷更小、切口更美觀、術后恢復更快、疼痛感更輕，并且可以降低術后并發癥（如腹部粘連和切口疝氣）的發生率[8]。但由于LESS缺少手術操作的“三角”關系，術中常需要使用特殊器械，并且需要嫻熟的腹腔鏡技巧，由于操作空間有限，鏡頭和其他器械之間容易發生“碰撞、干擾”，從而增加手術時間和難度。機器人輔助單孔腹腔鏡手術（R-LESS）的臨床運用有效地解決了LESS所存在的諸多臨床操作問題，特別是在處理復雜腎上腺腫瘤時，機器人手術系統憑借其3D高清術野、靈活的機械臂及精細的解剖等特點，優勢更加突出[9]。在國內，王林輝團隊首次報道了２例達芬奇單孔機器人輔助單孔腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術。然而，在傳統機器人手術系統輔助下行LESS的操作靈活度相對欠佳，手術操作范圍較小，且輔助設備尚不完善，因此在臨床上尚未廣泛開展[10]。

美國Intuitive Surgical公司于2018年設計了專用的達芬奇單孔機器人手術系統（SP系統），將觀察鏡和3把操作器械融合到一個機械臂內，操作器械和觀察鏡均可進行腕式活動，器械間無需交叉操作。這種機器人與LESS相結合的創新，對泌尿外科單孔手術起到了巨大推動作用[9]。2019年，Kaouk J等人[11]首先報道了9例泌尿外科SP系統輔助下單孔機器人手術，初步證明了SP系統的可行性和有效性。但達芬奇SP系統在國內仍處于臨床試驗階段，尚未普及，這直接影響了國內單孔機器人手術的發展。國產“術銳”單孔蛇形臂機器人手術系統的臨床應用有效地解決了這一困境[12]?！靶g銳”機器人手術系統中的蛇形機械臂可在人體內靈活彎曲，其雙連續體結構增強了蛇形臂的強度，從而確保了單孔手術的有效性。王林輝教授團隊率先報道了采用“術銳”單孔蛇形臂機器人手術系統完成4例零缺血腎部分切除術，初步驗證了該系統的安全性和有效性[13]。

此外，手術入路與切口的選擇對手術的順利完成也是至關重要的。經腹膜后入路單孔機器人手術的相關報道較少，但其在泌尿系統腫瘤治療方面具有重要的價值。單孔機器人手術系統具有更清晰的3D高清視野、更為精細的解剖操作及更為靈活的活動角度，為腎上腺切除手術提供了更好的技術平臺[14]?！靶g銳”單孔機器人手術系統的機械臂在進入后腹腔后展開的平面為三角形，有效地避免了傳統單孔機器人手術中因各操作器械相對平行而導致的操作困難。此外，相較于達芬奇SP系統的12 cm空間要求[15]，“術銳”單孔機器人手術系統的機械臂在人體內僅需要7 cm的展開空間，能夠覆蓋更大的手術區域，更加適合經腹膜后入路完成手術。因此，本團隊為4例患者制定了經腹膜后入路單孔機器人腎上腺切除手術，手術切口選擇在腋中線與第12肋交界處下方約1 cm做橫行切口，手術均順利完成。2021年12月，Lee I A等人[16]首次報道了運用達芬奇SP系統完成8例經腹膜后入路單孔機器人腎上腺切除術，但是8例手術過程中均增加了輔助通道。而本研究中的4例患者采用純單孔術式，均未增加輔助通道，這是“術銳”單孔機器人手術系統完成經腹膜后入路單孔機器人手術的一大亮點。

4例手術中，機器人操作時間分別為60 min、

96 min、64 min、50 min，值得注意的是3例右側腎上腺切除術中機器人操作時間分別為

60 min、64 min、50 min，而左側1例的機器人操作時間為96 min，左右兩側的操作時間存在顯著差異。由于左、右側腎上腺解剖差異較大，左側腎上腺比右側低，經腹膜后入路越過腎上極游離左側腎上腺時角度更刁鉆，暴露較困難，空間更狹小，因此可認為經腹膜后入路單孔機器人右側腎上腺切除較左側更易完成[17]。4例患者對應的出血量分別為10 ml、50 ml、10 ml、

30 ml，左側腎上腺切除患者出血量最多，這主要與左側腎上腺解剖難度大相關。另外4例患者對應的BMI值分別為24.8 kg/m2、28.7 kg/m2、29.8 kg/m2、21.5 kg/m2，BMI最大值患者對應的機器人操作時間為64 min，低于平均機器人操作手術時間，由此可見肥胖未明顯增加手術難度。術后標本病理診斷為腎上腺皮質腺瘤3例，右血管內乳頭狀內皮細胞增生（Masson瘤）1例。Masson瘤又稱為血管內乳頭狀內皮增生（Intravascular Papillary Endothelial Hyperplasia，IPEH），是一種罕見的良性血管病變，好發于口腔、頭、頸部、四肢，其特征在于內皮細胞的反應性增殖[18]。腎上腺IPEH很罕見，經文獻檢索發現，到目前為止僅報道了7例發生在腎上腺的IPEH，主要治療方法是外科切除腫瘤[19]。

基于此4例手術，本研究總結了應用“術銳”單孔機器人系統行經腹膜后入路腎上腺切除術的初步經驗：①腹膜后空間較為狹小，蛇形機械臂應避免過度彎曲，以免阻力過大影響操作精準性，同時可以避免副損傷。②助手在未增加輔助通道的情況下進行輔助時盡量以前后進出的方式來調整位置，需避免大幅度上下左右搖擺，以減少與機械臂碰撞干擾甚至發生纏繞。③機器人通道建立于腰大肌與第12肋緣交界處下方約1 cm水平，不宜下移甚至靠近髂前上棘，這樣可以為游離腎上腺提供更好的操作角度。④“術銳”單孔機器人蛇形臂最佳操作距離為10～15 cm，若術中操作位置過近，則缺乏機械臂展開所需的腹膜后空間；若操作位置過遠則會影響操作精準度，此時可將操作臂整體向體內移動至合適距離。⑤手術過程中如出現輔助困難，特別是完成左側腎上腺切除術時，可選擇增加輔助通道，以提高手術安全性。

綜述所示，本研究結果初步顯示運用“術銳”單孔蛇形臂機器人手術系統完成腹膜后入路單孔機器人腎上腺切除術安全、有效，手術效果令人滿意。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：①魏勇負責設計論文框架，

起草論文；②沈露明、沈百欣、胡海斌、劉威、楊健、蔣榮江都參與該項目具體操作及研究過程的實施；③魏勇、沈露明、劉威負責數據收集，統計學分析、繪制圖表；④魏勇負責論文修改；⑤朱清毅負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：劉靜凱