機器人輔助單孔腹腔鏡前列腺根治性切除術在中高危前列腺癌患者中的應用（附視頻）

胡海斌 魏勇 孫圣杰 蔣思霖 劉威 沈露明 沈百欣 朱清毅

收稿日期：2023-11-29 錄用日期：2023-12-28

Received Date： 2023-11-29 Accepted Date： 2023-12-28

基金項目：江蘇省衛生健康委科研項目（ZD2021028）；南京醫科大學科技發展基金（NMUB20220003）

Foundation Item： Scientific Research Project of Jiangsu Provincial Health Commission（ZD2021028）; Science and Technology Development Fund Project of Nanjing Medical University（NMUB20220003）

通訊作者：朱清毅，Email：drzhuqingy@126.com

Corresponding Author： ZHU Qingyi， Email： drzhuqingy@126.com

引用格式：胡海斌，魏勇，孫圣杰，等. 機器人輔助單孔腹腔鏡前列腺根治性切除術在中高危前列腺癌患者中的應用（附視頻）[J]. 機器人外科學雜志（中英文），2024，5（1）：20-24.

Citation： HU H B， WEI Y， SUN S J， et al. Application of robot-assisted laparoendoscopic single-site radical prostatectomy in patients with intermediate- and high-risk prostate cancer （with video） [J]. Chinese Journal of Robotic Surgery， 2024， 5（1）： 20-24.

注：胡海斌，魏勇為共同第一作者

Co-first Author： HU Haibin， WEI Yong

摘 要 目的：探討機器人輔助單孔腹腔鏡前列腺根治性切除術在中高危前列腺癌患者中的臨床療效。

方法：回顧性收集南京醫科大學第二附屬醫院2022年9月—2023年9月收治的56例中高危前列腺癌患者臨床資料，根據手術方法不同將患者分為對照組和觀察組，對照組應用傳統單孔腹腔鏡前列腺根治性切除術，觀察組采用機器人輔助單孔腹腔鏡前列腺根治性切除術，收集并分析兩組患者的圍手術期資料。結果：觀察組的手術時間、術中出血量、術后住院時間均低于對照組（P<0.05）；兩組患者在術后并發癥發生率、切緣陽性率以及病理分級比較差異均不顯著（P>0.05）。結論：機器人輔助單孔腹腔鏡前列腺根治性切除術具有手術創傷小、術后恢復快等優點，其用于治療中高危前列腺癌患者是安全可行的。

關鍵詞 中高危前列腺癌；單孔腹腔鏡手術；前列腺根治性切除術；術后恢復；術后并發癥

中圖分類號 R699 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）01-0020-05

Application of robot-assisted laparoendoscopic single-site radical prostatectomy in patients with intermediate- and high-risk prostate cancer （with video）

HU Haibin， WEI Yong， SUN Shengjie， JIANG Silin， LIU Wei， SHEN Luming， SHEN Baixin， ZHU Qingyi

（Department of Urology， the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing 210011， China）

Abstract Objective： To investigate the clinical effect of robot-assisted laparoendoscopic single-site radical prostatectomy in patients with intermediate- and high-risk prostate cancer. Methods： Clinical data of 56 patients with intermediate- and high-risk prostate cancer admitted in the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University from September 2022 to September 2023 were retrospectively collected. The patients were divided into the control group and observation group according to different surgical methods. The control group received conventional laparoendoscopic single-site surgery radical prostatectomy， while the observation group received robot-assisted laparoendoscopic single-site radical prostatectomy， and the perioperative data of the two groups were collected and analyzed. Results： The operative time， intraoperative blood loss and postoperative hospital stay of the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. While there were no significant differences in the incidence rate of postoperative complications， positive rate of resection margin and pathological grade between the two groups （P> 0.05）. Conclusion： Robot-assisted laparoendoscopic single-site radical prostatectomy has the advantages of less trauma and faster postoperative recovery， which is safe and feasible to treat intermediate- and high-risk prostate cancer patients.

Key words Intermediate- and High-risk Prostate Cancer; Laparoendoscopic Single-site Surgery; Radical Prostatectomy; Postoperative Recovery; Postoperative Complication

前列腺癌（Prostate Cancer，PCa）是較為常見的一類男性泌尿生殖系統惡性腫瘤，在歐美發達國家發病率居高不下[1-2]。隨著經濟快速發展，人們生活方式改變，近些年來我國的PCa患者也呈快速增長趨勢。由于諸多因素，我國大多數PCa患者在被確診時已處于中晚期[3-4]。前列腺根治性切除術（Radical Prostatectomy，RP）是治療局限性PCa的首選方法[5]，既往臨床上認為RP適用于低危PCa患者，近年來，越來越多的泌尿外科醫師認為RP也適用于中高危PCa患者，RP術的適應證明顯拓展[6]。單孔腹腔鏡手術（Laparoendoscopic Single-site Surgery，LESS）則是近二十年來腹腔鏡手術的進一步拓展，是傳統腹腔鏡手術的延伸，旨在提高切口美觀度、減輕患者術后不適感、縮短術后康復期[7-8]。單孔腹腔鏡前列腺根治性切除術（Laparoendoscopic Single-site Radical Prostatectomy，LESS-RP）可有

效減輕PCa患者術后疼痛度，加速術后胃腸道功能恢復[9]。然而LESS缺乏器械操作的良好三角關系，術中操作存在器械間相互干擾、操作空間局限等難題，因此臨床醫師開始應用機器人手術系統來輔助單孔腹腔鏡手術[10]。本研究旨在分析機器人輔助單孔腹腔鏡前列腺根治性切除術（Robot-assisted Laparoendoscopic

Single-site Radical Prostatectomy，R-LESS-RP）在中高危PCa患者中的應用價值，回顧性收集了56例患者的臨床資料并進行對照分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析了南京醫科大學第二附屬醫院2022年9月—2023年9月收治的

56例PCa患者臨床資料。納入標準：①經前列腺穿刺活檢病理為PCa；②Gleason評分≥

7分的中高危PCa患者；③Briganti列線圖預測淋巴結轉移概率≤5%；④患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①伴有其他嚴重疾病的患者；②有手術禁忌證的患者；③術中放棄手術或中轉其他術式的患者。根據手術方式的不同將患者分為對照組和觀察組。對照組患者

30例，年齡50～84歲，平均（70.0±8.3）歲；中危24例，高危6例；BMI：18.8～27.3 kg/m2，平均

（23.7±2.8）kg/m2。觀察組患者26例，年齡53～

82歲，平均（70.4±7.7）歲；中危20例，高危6例；BMI：18.0～27.5 kg/m2，平均（23.3±2.9）kg/m2。

比較兩組患者的一般資料，差異不具有統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法 兩組患者均采用經腹膜外入路方式，對照組采用LESS-RP治療，具體手術步驟：氣管插管全身麻醉，取頭低腳高截石位。于臍下緣2 cm處向下做長3～5 cm的縱向切口，使用氣囊擴張腹膜外間隙，然后置入單孔四通道裝置，建立氣腹，擴展Retzius間隙，調整手術床向術者站立側傾斜20°～30°以便于操作。首先清除前列腺包膜外脂肪，打開盆底筋膜腱弓，縫扎背深血管復合體，切開膀胱頸時應注意盡量保留膀胱頸部結構，分離精囊與輸精管，然后離斷前列腺尖部和尿道，最后使用可吸收縫線吻合膀胱與遠端尿道，留置引流管，取出標本，關閉切口。

觀察組給予R-LESS-RP治療，手術體位、麻醉方法、切口選擇與對照組一致，放置單孔四通道裝置，安裝機械臂，其中鏡頭孔經8 mm套管置于6點位，1號臂與3號臂8 mm套管分別置于3點和9點位置，4號臂無需使用。先將前列腺部表面的脂肪游離剔除，然后于左右側前列腺與盆壁紅白相間處打開盆側筋膜，仔細游離前列腺兩側至尖部，離斷恥骨前列腺韌帶，縫扎靜脈復合體。在前列腺與膀胱交界處打開，游離膀胱頸和前列腺，于膀胱頸處銳性離斷膀胱頸黏膜，沿著前列腺表面繼續游離，打開狄氏筋膜，游離到前列腺尖部，游離雙側的前列腺韌帶后離斷，游離前列腺后方和兩側，在前列腺尖部離斷尿道，切除前列腺，橫斷直腸尿道肌，自膀胱頸后側6點方向起開始連續縫合尿道膀胱頸，術區留置引流管1根，取出標本并逐層關閉切口，手術結束。

1.3 觀察指標 ①手術指標：記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間。②術后并發癥發生率：記錄兩組患者術后漏尿、性功能障礙、出血、尿潴留等并發癥的發生率。③切緣陽性：前列腺癌術后標本使用整體墨染，經甲醛固定、石蠟包埋等處理后切片，在顯微鏡下觀察到墨染邊緣有腫瘤細胞即為切緣陽性，記錄兩組患者的術后切緣陽性率。④術后病理分期：記錄患者的術后病理相關資料，參照Gleason評分進行病理分級，評分2～4分為低級別，5～6分為中級別，7～10分為高級別。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 26.0軟件進行統計學處理，計數資料用例數（百分率）

[n（%）]表示，比較采用 χ2檢驗；計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標 觀察組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況 比較兩組患者的術后并發癥發生情況，差異不具有統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后切緣陽性率與病理分級 比較兩組患者的術后切緣陽性率以及病理分級，差異不具有統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

目前，RP是治療局限性PCa的首選方法之一。對于中高危PCa患者，尤其是高危PCa患者，既往以內分泌治療、放療等保守療法為主，但是單用保守療法可能使患者錯失行根治術的機會，甚至可能出現多種不良反應[11]，如雄激素剝奪綜合征。而隨著現代醫學技術的發展和醫療設備的創新，RP也逐步在中高危PCa患者中得到廣泛應用。

LESS是在腹腔鏡手術領域的拓展，在廣大醫師追求微創手術切口更美觀、恢復更快速的目標下應運而生，可在單一小切口中完成所有手術操作。目前LESS-RP已在臨床廣泛應用，作為多孔腹腔鏡手術的技術延伸，LESS技術能減輕術后不適感、縮短術后康復期，且術后美容效果好[9]。與此同時，LESS術野失去了器械操作的三角關系，術中操作時存在器械相互干擾等問題，影響了手術操作。而為了解決上述問題，由機器人輔助開展的LESS術式開始在泌尿外科中得到應用，并取得滿意的效果[12-13]。在中高危PCa患者中，R-LESS-RP通過下腹部小切口完成手術操作，術后切口的張力極小，患者術后疼痛輕微，且引流管拔除后下腹部切口較為美觀[14]。手術操作幾乎對腸道無干擾，患者術后可早期進食，更有助于促進術后康復。與常規的LESS-RP手術相比，R-LESS-RP手術借助機器人靈活的機械手臂，能在一定程度上解決手術操作空間狹窄的問題，以促進手術的順利進行。而且機器人手術系統有高清三維立體視野，有助于改善術中視野，克服LESS術的不足之處，能在患者體內進行深部操作和精細操作，明顯縮短手術時間，且術中損傷少，術后可達到快速康復[15]。本研究結果也顯示了R-LESS-RP在手術時間、術中出血量和術后住院時間方面具有明顯優勢（P<0.05）。據文獻報道，和傳統腹腔鏡手術相比，機器人輔助腹腔鏡手術對于治療PCa在術后尿失禁及勃起功能障礙等方面也具有良好的效果[16]，常規多孔機器人輔助前列腺根治性切除術已成為全球范圍內治療局限性 PCa 的主要選擇[17]。值得注意的是單孔與多孔機器人輔助前列腺根治性切除術在手術時間、失血量、并發癥發生率、手術切緣陽性率和尿失禁等方面無顯著差異[18]，而R-LESS-RP具有術后切口更小，疼痛更輕的優勢[19]。

然而，R-LESS-RP術尚處于開展的初期，相關手術醫生還要不斷學習和掌握手術操作的要點，提高手術操作團隊的配合能力[20]。相信隨著可彎器械、預彎器械等的使用，R-LESS-RP術式的相關手術預后指標也將會得到進一步的改善。當然，R-LESS-RP術式也有缺點，如機器人手術的費用以及維護成本較高，此外還存在學習曲線長、操作難度大、設備價格高昂等局限性[19]。

本研究結果顯示兩組患者在術后切緣陽性率以及病理分級方面無明顯統計學差異（P>0.05）。兩組患者術后切緣陽性率為20%～30%，在病理分級上依然有部分患者為高級別，主要原因為本研究中均為中高危的PCa患者，尤其是高?；颊?，其術后切緣陽性率明顯要高于中低?；颊?，這可能是導致患者術后切緣陽性率偏高的原因。為保障手術效果，對于切緣陽性和病理分級為中高級別的患者，建議在尿控恢復后進行放療、內分泌治療，以降低PCa復發風險[21]。

綜上所述，R-LESS-RP在中高危PCa患者中應用是安全可行的，有利于減輕手術創傷。雖然該術式的臨床應用尚處于初期，存在研究樣本例數較少、隨訪時間較短等不足，但相信隨著經驗的積累和技術的發展，未來R-LESS-RP術也將為PCa患者帶來更多福音。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：①胡海斌、魏勇負責設計

論文框架，起草論文；②劉威、沈露明負責實驗操作，研究過程的實施；③孫圣杰、蔣思霖負責數據收集，統計學分析、繪制圖表；④沈百欣、魏勇負責論文修改；⑤朱清毅負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：魏小艷