手術機器人在婦科惡性腫瘤手術中的臨床應用分析

齊金紅 鄧萍 劉彥江 錢艷紅 左佳

收稿日期：2021-12-02 錄用日期：2022-12-21

Received Date： 2021-12-02 Accepted Date： 2022-12-21

基金項目：吉林省科技發展計劃項目（20190303179SF）

Foundation Item： Science and Technology Development Plan Project of Jilin Province （20190303179SF）

通訊作者：鄧萍，Email：124235944@qq.com

Corresponding Author： DENG Ping， Email： 124235944@qq.com

引用格式：齊金紅，鄧萍，劉彥江，等. 手術機器人在婦科惡性腫瘤手術中的臨床應用分析[J]. 機器人外科學雜志（中英文），2024，5（1）：31-36.

Citation： QI J H， DENG P， LIU Y J， et al. Clinical application of robotic surgical system in gynecological malignant tumor surgery [J]. Chinese Journal of Robotic Surgery， 2024， 5（1）： 31-36.

摘 要 目的：分析探討機器人輔助下婦科惡性腫瘤手術的安全性、可行性及臨床價值。方法：回顧性總結吉林省腫瘤醫院 2014年10月—2020年3月實施的213例達芬奇機器人婦科惡性腫瘤手術病例，其中宮頸癌122例，子宮內膜癌89例，卵巢癌（補充手術）1例，陰道癌1例。分析患者的臨床資料、手術情況及治療效果，并對手術時間、術中失血量、術后腸道功能恢復時間、膀胱功能恢復時間、腹部切口愈合時間、淋巴結切除數目、術后并發癥發生情況（出血、感染、尿潴留、腸梗阻、下肢靜脈血栓等）、總住院時間、至少1年的隨訪結果等指標進行評估。結果：213例手術均順利完成，無中轉開腹或更改術式。無術中并發癥（如重要血管大出血，膀胱、輸尿管、腸道損傷等）發生。術后出現雙側淋巴囊腫4例，單側淋巴囊腫10例，其中1例淋巴囊腫感染，經超聲穿刺、抗感染后好轉，其余經對癥處置后減輕；單側下肢肌間靜脈血栓1例，經溶栓治療后好轉；尿潴留1例，經膀胱功能鍛煉后導尿管順利拔出；陰道斷端愈合差1例，經陰道消毒、上藥后愈合良好。術后規范治療，隨訪時間為12～52個月，其中1例宮頸高級別神經內分泌癌患者于術后13個月發生肺轉移、鎖骨上淋巴結轉移，于術后25個月死亡；1例陰道癌患者于治療結束31個月后復發，后放棄治療失訪；1例卵巢癌補充根治術患者于術后17個月復發，后放棄治療并死亡。結論：達芬奇機器人手術系統應用于婦科惡性腫瘤手術安全、可行，其微創優勢明顯，患者創傷小、出血少、恢復快，手術安全性高，具有臨床應用價值，值得臨床推廣。

關鍵詞 機器人輔助手術；婦科惡性腫瘤；臨床價值

中圖分類號 R737.3 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）01-0031-06

Clinical application of robotic surgical system in gynecological malignant tumor surgery

QI Jinhong1， DENG Ping2， LIU Yanjiang3， QIAN Yanhong1， ZUO Jia1

（1. No. 2 Department of Gynecologic Oncology， Jilin Cancer Hospital， Changchun 130012， China; 2. Medical Department， Jilin Cancer Hospital， Changchun 130012， China; 3. Nursing Department， Jilin Cancer Hospital， Changchun 130012， China）

Abstract Objective： To analyze the safety， feasibility and clinical value of Da Vinci surgical system in gynecological malignant tumor surgery. Methods： 213 cases of Da Vinci robotic surgeries for gynecological malignant tumors in Jilin Cancer Hospital from October 2014 to March 2020 were retrospectively reviewed， including 122 cases of cervical cancer， 89 cases of endometrial cancer， 1 case of ovarian cancer （supplementary surgery）， and 1 case of vaginal cancer. The clinical data， operative condition and clinical efficacy were analyzed， of which the operative time， intraoperative blood loss， recovery time of bowel function after surgery， recovery time of bladder function after surgery， abdominal incision healing time， the number of lymph node dissection， postoperative complications （bleeding， infection， urinary retention， intestinal obstruction， thrombus of lower extremity veins， etc.）， the total length of hospital stay， and at least 1 year of follow-up results were analyzed. Results： All the 213 surgeries were successfully completed without conversion to laparotomy. No intraoperative complications such as excessive bleeding of blood vessels， injury of bladder， ureter or bowel occurred. 4 cases of bilateral lymphocyst and 10 cases of unilateral lymphocyst were found after surgery. 1 case of lymphocyst infection occurred and improved after ultrasound-guided puncture and anti-inflammatory treatment， the rest of lymphocyst were relieved after symptomatic treatment. 1 case of unilateral lower limb intermuscular vein thrombosis was improved after thrombolytic therapy. The urinary catheter was removed successfully after bladder functional training in a patient with urinary retention. The broken end of vagina healed poorly in 1 case， and healed well after vaginal disinfection and taking medicine. The follow-up time was 12 to 52 months. One patient with high grade neuroendocrine cervical carcinoma had lung metastasis and supraclavicular lymph node metastasis 13 months after surgery， and died 25 months after surgery. 1 patient with vaginal cancer recurred 31 months after surgery， and then abandoned treatment and lost to follow-up. 1 patient with ovarian cancer recurred 17 months after the surgery and died after giving up treatment. Conclusion： Da Vinci surgical system is safe and feasible for gynecological malignant tumor surgery. With obvious minimally invasive advantages such as less bleeding， less trauma， quick recovery and high safety， it is of high clinical application value and worthy of clinical promotion.

Key words Robot-assisted Surgery; Gynecological Malignant Tumor; Clinical Value

達芬奇機器人手術系統是21世紀微創手術的革命性進展，現已廣泛應用于外科領域，尤其是泌尿外科、普通外科以及婦科等。筆者所在的吉林省腫瘤醫院于2014年10月開展達芬奇機器人手術，截至2020年3月，共完成各類手術上千例，其中婦科惡性腫瘤手術共計213例，包括122例宮頸癌、89例子宮內膜癌、1例卵巢癌（補充手術）、1例陰道癌。上述213例手術均順利完成，無中轉開腹，未出現大出血、重要臟器損傷等嚴重并發癥，術后規范治療，隨訪時間12～52個月?，F對達芬奇機器人手術系統行婦科惡性腫瘤手術的安全性、可行性以及臨床應用價值加以探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 回顧性分析2014年10月—2020年3月吉林省腫瘤醫院婦瘤科完成的213例達芬奇機器人婦科惡性腫瘤手術患者的臨床資料?；颊吣挲g43～69歲，其中≥60歲共126例（59.1%）；體重指數（BMI）為19.8～30.6 kg/m2，

其中BMI>24 kg/m2共127例（59.6%），BMI>

28 kg/m2共13例（6.1%）；11例為子宮內膜癌，2例為宮頸癌。合并高血壓病史14例，冠心病病史17例，其中8例同時合并高血壓和冠心??；合并糖尿病病史7例，入院調整后符合手術要求。上述患者手術指征明確，均無其他部位惡性腫瘤病史。其中122例宮頸癌患者術前均有宮頸組織學病理，包括鱗癌99例，腺癌20例，腺鱗癌2例，神經內分泌癌1例（術前病理提示分化差的癌）；鱗癌中，3例保留生育功能（1例行前哨淋巴結切除）、2例宮頸殘端癌、39例保留神經功能。89例子宮內膜癌中15例行前哨淋巴結活檢，

1例卵巢癌（補充手術），1例陰道癌。上述病例資料完整，心、肺功能評估可耐受手術，術前充分告知，且患者自愿接受達芬奇機器人手術，并簽署手術知情同意書。29例既往腹部手術史（包括卵巢瘤核出、宮外孕輸卵管切除、子宮肌瘤剔除、剖宮產、闌尾切除以及絕育手術史），其中4例為二次剖宮產手術史，2例保留生育功能的宮頸癌根治術的患者既往剖宮產手術史；卵巢癌患者21歲，于當地醫院行雙側卵巢腫物核出術，術后病理回報：（右側卵巢）成熟性囊性畸胎瘤伴有惡性神經外胚層腫瘤（考慮為原始神經外胚層腫瘤），（左側卵巢）成熟性囊性畸胎瘤，于術后2個月行補充根治手術（右側附件、大網膜、闌尾切除術，盆腔淋巴結清掃術）?；颊呒{入情況：①無腹腔鏡手術禁忌證，如不能耐受氣腹壓力的嚴重心肺疾病、炎癥活動期、嚴重肝腎功能異常等；②術前全面檢查未見頭、肺、腹及遠處淋巴結轉移；③無合并其他腫瘤病史；④術前充分告知，自愿接受達芬奇機器人手術，簽署手術知情同意書。

1.1.2 觀察指標 主要觀察指標包括手術時間（開皮至縫合皮膚，機器人器械對接及快速病理等待時間除外）、術中失血量（以吸引器瓶中及術中紗條上血量計算）、手術并發癥的發生率（血管、輸尿管、膀胱、腸管以及腹壁損傷等）、術后疼痛時間（未應用鎮痛裝置）、術后腸道功能恢復時間（術后首次排氣）、術后72 h引流量（術中將沖洗液徹底吸凈后計）、引流管留置天數（引流管內液體<30 ml后24 h）、膀胱功能恢復時間（拔除導尿管后可自行排尿，其中宮頸癌患者拔除導尿管后測定殘余尿<100 ml，24 h后超聲下測定殘余尿<100 ml）、腹部切口愈合時間（切口拆線時間）、切除淋巴結的數目、術后并發癥發生率（出血、感染、尿潴留、腸梗阻、下肢靜脈血栓等）、總住院時間、術后隨訪情況等。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有患者術前行常規化驗、血生化檢查，根據病情檢查CA125、HE4、SCC、AFP、CEA、CA199等腫瘤標志物，影像學檢查頭、肺及上腹部CT、盆腔平掃或增強核磁（均加彌散）、全身淋巴結超聲或PET-CT。術前3 d用0.5%碘伏陰道消毒。所有患者術前1 d清潔肚臍、備皮、抗生素皮試、腸道準備，進半流食，術前禁食水12 h，術前30 min預防性靜點抗生素；如手術時間超過3 h，術中需追加同種抗生素。2例宮頸殘端癌患者術前行雙J管置入預防性保護輸尿管。

1.2.2 手術準備 手術患者均采用插管全麻，麻醉完畢后使用肩托固定患者肩部，留置導尿管排空膀胱并固定導尿管。體外擺放，取頭低臀高（<45°）截石位，安放腿架，將患者雙腿分開40°～60°置于腿架上。陰道癌及宮頸癌病灶較大者不放置舉宮杯，僅放置舉宮器避免腫瘤擠壓，2019年后行宮頸癌手術的患者通過子宮縫合“8”字牽拉；子宮內膜癌早期患者行前哨淋巴結者在全麻成功后于宮頸3點、9點處注射納米炭。

1.2.3 穿刺定位 根據患者身高、體型（胖瘦）、臍恥間距及子宮大小、是否需要行腹主動脈旁淋巴結切除、是否保留盆腔內臟神經等因素確定穿刺孔及輔助孔的位置及數目。穿刺定位遵循一個原則，即保證手術順利的前提下盡量減少穿刺孔的數目。將機械臂套上專用無菌套，推移機器人機械臂系統車，與穿刺卡對接成功固定機械臂，調整機器人鏡頭位置，維持氣腹壓力12～13 mmHg。

1.2.4 手術步驟 手術步驟同腹腔鏡手術，手術過程中始終遵照“先處理血管”“不接觸腫瘤”的原則，切除的盆腔、腹主動脈旁淋巴結等體積較小的標本在腹腔內裝入標本袋后經較大的穿刺孔逐步取出；大網膜切除后裝入標本袋經陰道取出。

1.3 統計學方法 所有數據均采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析?；颊叩哪挲g、身高、體重、手術時間、出血量、引流量、淋巴結切除數目以及拔除導尿管時間、住院天數等為計量資料呈正態分布，以均數±標準差（x±s）表示，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

213例患者均順利完成手術，無中轉開腹，無更改術式，術中未出現血管損傷、鄰近重要器官（如膀胱、輸尿管、腸管、神經等）損傷。無輸血、二次手術或轉入ICU病例。

術后出現雙側淋巴囊腫4例，單側淋巴囊腫10例，其中1例約7 cm，其余均<5 cm。1例出現淋巴囊腫感染，給予超聲下穿刺、甲硝唑沖洗及抗感染治療8 d后好轉，其他囊腫行金黃散外敷后縮小，未行穿刺治療；1例子宮內膜癌患者于術后72 h出現單側小腿肌間靜脈血栓，經溶栓、抗凝治療后好轉；1例殘余宮頸癌患者術后出現尿潴留，再次留置導尿管，進行針灸、刺激耳穴、膀胱功能鍛煉6 d后順利拔除導尿管；陰道癌患者術后出現陰道斷端愈合差，每日給予陰道消毒、局部涂抹生物膠體分散劑及口腔潰瘍蜂膠貼膜，于術后27 d好轉出院；29例出現不同程度的外陰水腫，局部應用硫酸鎂紗布濕敷后好轉。無出血、腸梗阻、尿失禁、輸尿管膀胱瘺、腎積水、下肢靜脈血栓等并發癥，未出現盆腔及呼吸系統感染等情況。手術情況及相關資料見表1。

3 隨訪

上述患者中，術后病理具有高危因素的患者均行術后輔助放化療，于治療結束定期復查，隨訪時間為12～60個月。其中1例宮頸高級別神經內分泌癌患者在術后13個月出現肺轉移和鎖骨上淋巴結轉移，于術后25個月死亡；1例陰道癌患者于治療結束31個月后復發，后放棄治療并失訪；1例卵巢癌補充根治術患者于術后17個月復發，在放棄治療后死亡。其余患者目前生存狀態良好，病情平穩，未見局部復發及遠處轉移。保留生育功能的宮頸癌患者中有1例于術后成功妊娠，后因婚姻變故行人工流產，尚無成功分娩的病例。

4 討論

隨著微創觀念的深入及科技的發展，人們對于醫療保障的意識逐漸增強，要求手術微創化的同時更加重視功能的保留和生活質量的提高。機器人手術系統的臨床應用為微創手術帶來了變革[1]，其較腹腔鏡的優勢主要體現在能夠更好地完成粘連分離、縫合和打結等具有一定難度的動作[2]，尤其是對既往有盆腔手術史、盆腔粘連嚴重、需進行精細松解的患者，其優勢更為明顯[3-4]。

機器人手術系統的優點很多。首先，其術野圖像清晰、穩定，三維圖像處理系統解決了腹腔鏡二維平面成像造成的無法辨別組織前后相對關系的問題，更適用于宮頸癌這類需要在狹小盆腔內操作的婦科腫瘤手術，尤其是保留生育以及保留盆腔內臟神經功能的手術。其次，機器人手術系統具有獨特的深度覺，可以更加直觀、清晰地辨認血管層次及神經；機械臂的末端靈活度

好，且可濾除生理震顫；機械手較人手小且靈活，可以深入盆腔深部操作，為高難度手術的實施提供了技術保障。再次，機器人手術的學習曲線比腹腔鏡手術短，即使是對于腹腔鏡技術不熟練的人也能很快掌握縫合、打結等技術[5]。最后，術者可坐于主控臺前操作，不需要洗手上臺，降低了勞動強度，減少了因疲勞而出現差錯的概率，特別對復雜的、耗時較長的婦科腫瘤手術非常有利。此外，機器人可進行遠程遙控手術，這有利于國內外學術交流合作及勞動資源共享[6]。對患者來說，可極大地減少術中失血量，減少并發癥發生率和輸血率，有助于切口愈合、減輕患者疼痛、縮短住院時間。

但是，達芬奇手術機器人并非十全十美，其體積過大、機械臂之間運動范圍狹小容易發生碰撞、缺乏觸覺和壓力反饋等問題亟待解決，而且其裝機成本較高，設備維修及更新費用高。

4.1 機器人手術系統在宮頸癌中的應用 對于早期需要保留生育功能的宮頸癌手術，首先要按照宮頸癌手術原則廣泛切除宮頸旁組織，切除足夠的陰道長度，在宮頸上段橫斷，保留宮頸上段、子宮體以及雙側附件，將子宮頸與陰道壁吻合。早在2007年，Sert B等人[7]就早期宮頸癌患者行機器人根治性子宮切除術和腹腔鏡手術進行對比性研究，結果提示，機器人手術是優于腹腔鏡手術的。一般來說，保留生育功能應該保留子宮動脈。機器人手術的精細操作更容易解剖分離輸尿管及子宮動脈的上行支，以保留子宮動脈及其血供，但本研究中未保留子宮動脈，原因有二：①子宮的血運有60%～65%來自子宮動脈，20%～30%來自卵巢血管，還有小部分來源于陰部血供，因此切除子宮后仍然可以保證子宮的血供；②如果保留子宮動脈，需要將子宮動脈游離，增加手術耗時，但切斷子宮動脈后患者的妊娠、分娩情況是否受影響目前尚無定論。這類手術還應重視宮頸內、外切緣的快速病理結果，如宮頸組織上端切緣≤5 mm內有腫瘤浸潤，但切緣陰性，可繼續切除殘留頸管組織；如宮頸組織上段切緣有腫瘤浸潤，那么需要切除的范圍至少要8～10 mm才是安全的手術范圍。需要注意的是，充分切除主韌帶、骶韌帶及陰道組織，由于保留生育功能的病例期別較早，Ⅱ型廣泛手術已足夠。宮頸不應該切除過多，以防止術后患者由于宮頸過短造成反復流產。一般在子宮峽部下端5～

10 mm處橫斷。為減少術后患者復發流產及早產的發生，切除宮頸后一般用寬5 mm的Mersilene帶做永久環扎?？p合陰道與子宮體時應間斷縫合，打結時張力不可過大，以防組織缺血壞死。

在保留盆腔內臟神經的宮頸癌手術中，達芬奇機器人手術系統的應用為其提供了技術保障。一般來說，行宮頸癌根治術時容易損傷神經的環節主要包括：在腹主動脈旁淋巴結切除時容易損傷腰內臟神經，在切除骶前淋巴結時損傷上腹下叢，切斷宮骶韌帶時損傷腹下神經，切斷宮骶韌帶時損傷腹下神經，處理主韌帶時損傷盆腔內臟神經，處理宮骶韌帶和主韌帶時損傷下腹下神經的近端，處理膀胱陰道韌帶和陰道旁組織時損傷下腹下神經遠端。因此，避免上述損傷就是該類手術的關鍵所在。達芬奇手術機器人能夠使術者更加清晰、直觀地辨認血管、神經以及各間隙，靈活的機械臂能夠深入盆腔深部完成剝離、游離、分離等不同要求的精細動作，使縫合、結扎更為容易，從而減少了出血，實現真正意義上的保留神經。

4.2 機器人手術系統在卵巢癌中的應用 鑒于卵巢癌的生物學特性和臨床解剖學特點，微創手術是否適合卵巢惡性腫瘤一直存在爭議[8]。對于早期卵巢癌，近年來國內外的臨床研究結果證實了腹腔鏡手術的可行性和安全性[9]，但其在Ⅲ期以上卵巢癌及復發的卵巢癌中鮮有應

用[10]。臨床所說的早期卵巢癌是指手術病理分期在Ⅰ～Ⅱ期，其治療原則是手術+化療[11]。達芬奇機器人手術治療早期卵巢癌是可行的，但與腹腔鏡手術的臨床效果差異不大，僅在術中出血量和術后腹腔引流方面有優勢，在其他方面的優勢并不明顯，如術后臨床分期增加、

12個月復發率、穿刺孔種植轉移率等方面的優勢仍不明確[12]，但因達芬奇機器人手術開展時間尚短，這一結論仍需大樣本的隨機對照研究進一步驗證。晚期卵巢癌及復發性卵巢癌不宜行微創手術主要是由于病變廣泛，手術范圍較大，甚至波及整個盆腹腔，術中可能行小腸、大腸、脾、胃、肝、膀胱、輸尿管等多器官部分或聯合切除，為不定型手術，涉及多個臨床科室，難度較大，對術者也有巨大挑戰性；復發患者多有手術史，腹腔內粘連較重，腸管、網膜等可能致密粘連，機器人輔助下手術無足夠的空間、手術操作不便，所以應用不多[13]。

4.3 機器人手術系統在子宮內膜癌中的應用

子宮內膜癌的治療包括手術、放療、化療及其他治療，而手術是早期子宮內膜癌最重要的治療手段，手術范圍包括子宮附件+淋巴結清掃。研究表明，惡性腫瘤微創手術在并發癥發生率、復發率、生存率方面與開腹手術相似[14]，而達芬奇機器人手術系統較傳統腹腔鏡優勢明顯，如減輕術者疲勞、放大手術視野，能夠更清晰地分離各組織分層、鄰近組織，松解術中細小粘連以減輕患者痛苦，且機械臂能夠在盆腔內狹小的空間內自由操作，減少損傷、出血并達到手術重建的目的等[15-17]。本研究在隨訪時發現，行達芬奇機器人子宮內膜癌手術的患者滿意度最好。

近年來，有很多研究證實了機器人手術的安全性和可行性，在本研究213例病例中，有1例宮頸癌患者死亡、1例陰道癌患者失訪、1例卵巢癌補充根治術患者死亡，其余患者隨訪至今，生存狀態及生活質量理想，但保留生育功能的宮頸癌病例中僅有1例成功妊娠，后行人工流產，尚無成功分娩的病例。

綜上所述，達芬奇機器人手術系統降低了微創手術的難度，提高了手術的精確性和安全性，擴展了婦科手術的可行性，具有臨床推廣價值。相信在不久的將來，隨著設備的不斷改進和操作技術的進一步完善，達芬奇機器人手術系統在婦科惡性腫瘤手術中的應用前景會更加

廣闊。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：齊金紅負責設計論文框架，起草論文；劉彥江、錢艷紅負責數據收集，統計學分析，繪制圖表；左佳負責論文修改；鄧萍負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：劉靜凱