機器人輔助腹腔鏡婦科手術影響患者安全的因素與優化措施

賈淇淇 符淳

收稿日期：2022-03-28 錄用日期：2023-05-09

Received Date： 2022-03-28 Accepted Date： 2023-05-09

基金項目：中國學位與研究生教育學會重點課題（2020ZDB58）；中南大學研究生案例庫建設項目（2021-512220106）；研究生教改一般項目（2021-512190108）；研究生課程思政綜合研究項目（2020-512190309）

Foundation Item： Key Project of Chinese Society of Academic Degree and Graduate Education （2020ZDB58）; Construction Project of Graduate Case Base of Central South University （2021-512220106）; General Project of Graduate Education Reform （2021-512190108）; Comprehensive Research Project of Ideological and Political Education of Graduate Courses （2020-512190309）

通訊作者：符淳，Email：fuchun0814@csu.edu.cn

Corresponding Author： FU Chun， Email： fuchun0814@csu.edu.cn

引用格式：賈淇淇，符淳.機器人輔助腹腔鏡婦科手術影響患者安全的因素與優化措施[J]. 機器人外科學雜志（中英文），2024，

5（1）：37-44.

Citation： JIA Q Q， FU C. Risk factors to patient safety and optimized measures in robot-assisted laparoscopic gynecological surgery [J]. Chinese Journal of Robotic Surgery， 2024， 5（1）： 37-44.

摘 要 機器人輔助腹腔鏡手術（Robot-assisted Laparoscopic Surgery，RLS）是一種安全、可行的手術方式，但其操作方式可能對患者的安全性產生不良影響。通過回顧性分析相關文獻，本綜述總結了影響婦科RLS患者的安全因素，主要包括手術技巧及經驗、術中溝通與合作、術中干擾等方面，其優化措施分別為加強醫師培訓、加強術中溝通與合作、避免手術中斷，且醫師培訓模式的改變是優化手術的關鍵。醫師培訓模式的優化措施包括訓練模式的轉變、雙控制操作臺模式的引入、不同手術步驟的標準化、手術室設置和人員的標準化，以及模擬器訓練評分標準和方式的多樣化等，以改善RLS影響因素所帶來的不利影響。

關鍵詞 機器人輔助手術；婦科；安全性；技能培訓；團隊訓練

中圖分類號 R608 R713 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）01-0037-08

Risk factors to patient safety and optimized measures in robot-assisted laparoscopic gynecological surgery

JIA Qiqi1， FU Chun2

（1.Department of Clinical Medicine， Xiangya School of Medicine， Central South University， Changsha 410011， China;

2. Department of Obstetrics and Gynecology， Second Xiangya Hospital， Central South University， Changsha 410011， China）

Abstract Robot-assisted laparoscopic surgery （RLS） is a safe and feasible approach to patients， but it might bring risk factors to patients during surgery. The factors affecting the safety of gynecological patients underwent RLS were summarized in this paper by analyzing relevant literatures retrospectively， including surgical skills and experience， intraoperative communication and cooperation， and intraoperative interference. The optimized measures to the three risk factors are strengthening training of physicians， improving intraoperative communication and cooperation， and avoiding intraoperative interruption. Among the three aspects， improvement of physician training mode is the key measure. Risk factors to gynecological patients in RLS could be improved through optimized measures， which including the transformation from surgeon oriented training to team training， the introduction of dual console mode， the standardization of surgical steps， the normalization of operating room staff and settings， and the diversification of simulator training scoring standards and methods.

Key words Robot-assisted Surgery; Gynecology; Safety; Skill Training; Team Training

自2005年美國食品藥品監督管理局批準機器人輔助腹腔鏡手術（Robot-assisted Laparoscopic Surgery，RLS）應用于婦科手術以來，以達芬奇機器人手術系統為代表的RLS已被廣泛用于治療子宮肌瘤、子宮內膜異位癥和子宮早期惡性腫瘤等多種婦科疾病。與開腹手術相比，RLS作為一種微創手術，具有更小創傷、更短住院時間和更少術后并發癥等優點[1]。相較于傳統腹腔鏡手術（Conventional Laparoscopic Surgery，CLS），RLS具有明顯的優勢。多角度旋轉的機械臂有利于縫合操作，3D視野有利于術者辨別各組織器官在深度上的相對關系，且畫面穩定性更佳。

在進行RLS操作時，主刀醫生坐于相對遠離手術臺的控制臺旁，通過控制機器人操作臂為患者實施手術。這種新的手術模式為復雜的手術室環境帶來了新的挑戰，如果出現問題，則不利于患者的圍手術期安全，甚至可能影響患者的治療結局。因此，明確婦科RLS過程中可能影響患者安全的因素并采取優化措施，對提高手術安全性、促進機器人手術發展有重要臨床意義。

1 婦科RLS影響患者安全的因素

相較于CLS，以達芬奇機器人為代表的RLS在多項婦科手術中表現出較多的優勢，如手術時間更短、術中出血量更少和住院時間更短等，但在手術淋巴結清掃數量和復發率方面未見明顯差異。在術式轉換方面，RLS可以很好地處理術中出現的血管并發癥，無需轉換成其他手術方式[2]。而針對術中和術后并發癥的發生情況，不同研究的結論不一。有研究顯示，相比于CLS，RLS對預防術后陰道切緣裂開這一并發癥更具優勢[3]。而一項Meta分析則提示，RLS在泌尿系統并發癥方面并不優于CLS，且其發生率與各手術單位的手術質量、手術地點及研究發表日期無關[4]。盡管RLS具有較好的安全性（見表1），但其特有的操作方式仍可能對患者術中的安全造成影響。

首先，對于任何外科手術，術者的手術技巧和經驗是決定手術進程順利及患者安全的關鍵因素。RLS作為一種相對新穎的手術方式，培訓模式的科學性將對術者手術技巧的掌握程度產生重要影響。其次，在RLS的手術過程中，術者始終在遠離手術臺的操作臺內進行操作，物理空間上距離的擴大不利于術中溝通與合作，亦可能影響術者對術中干擾的應對能力，從而對患者安全造成影響。

1.1 手術技巧和經驗相關因素 手術操作者和手術組人員在手術過程中能否熟練掌握機器人手術的操作技術是影響手術安全的關鍵因素。研究表明，RLS手術并發癥的發生與術者經驗相關[12]。婦科微創手術中，對患者采用頭低腳高位和腹腔充氣技術是為了更好地暴露手術視野，但此操作也可能同時導致腦氧合和自主神經功能的變化。如果術者操作熟練并縮短手術時間，則或許可以減少相關并發癥的發生。

采用科學高效的教學方式對醫師進行培訓，有助于其快速熟練手術操作，進而提高手術質量。目前，機器人手術技能培訓的內容主要包括：網上學習并通過理論考試，模擬器練習，機器人基本操作（包括打孔、器械安裝及縫針練習等），動物實驗及?？祈椖烤毩?，考核（如安全使用原則及婦科手術基本操作應用等）[13]。培訓內容并未顯示出婦科手術?？剖中g的特殊性。同時，荷蘭的一項調查結果顯示，不同科室醫師培訓內容無顯著差別，其培訓效果主要取決于當地學習環境及機器人系統自帶的學習內容[14]。因此，是否應當加設?？茩C器人操作培訓或加設綜合技能訓練以提升學習效果，這仍有待進一步研究。

RLS的學習曲線短于CLS，因此RLS操作者能相對快速地掌握各項疑難婦科手術的操作。同時，各項婦科手術的學習曲線不盡相同（見表2），在學習過程中可能出現操作穩定度不佳的情況。因此，如何改良機器人手術系統的訓練項目，使術者能夠獲得更具針對性和個體化的訓練仍有待進一步研究。

1.2 術中溝通與合作 RLS的術者在遠離患者手術臺的控制臺上進行操作，這一特征使得主刀醫生無需經過洗手和穿無菌手術服等步驟即可參與手術，提升了手術的便利性。但另一方面，術者與床旁助手、器械護士等團隊成員缺乏包括眼神接觸在內的直接接觸，這也加大了手術團隊在手術過程中溝通交流的難度。

有研究發現，RLS的主刀醫生與床旁團隊的溝通僅限于口頭交流這一種方式，而缺乏眼神接觸和其他方式的交流[20]。主刀醫生被局限于控制臺內，可造成術者情緒上的孤立感和不安感，從而影響手術過程。而對于手術臺的床旁團隊，信息接收的影響因素包括：各主刀醫生的口語表達習慣不同，有的清楚而簡潔，有的籠統而含糊；揚聲器性能的不同也可能導致接收信息上的差異；團隊配合的熟練程度不同等。在手術進程平穩的狀況下，這樣的弊端似乎不會對手術安全性造成影響，而當術中發生并發癥時，溝通上的不暢可能不利于并發癥的處理，從而影響患者的安全性。

除不利于主刀醫生和床旁團隊信息交流外，依賴口頭描述的另一項弊端是，過多的對話可影響外科醫生的手術表現。研究表明，機器人輔助腹腔鏡手術中交互型干擾對術者表現的影響大于單純的噪聲，這樣的影響在有經驗的醫生和缺乏經驗的醫生中未見明顯差別[21]。

1.3 術中外界因素干擾 手術過程中外界因素的干擾也是影響患者安全的重要因素。從干擾的類型來看，可分為可避免干擾與不可避免干擾?？杀苊飧蓴_包括術中私人談話與來電。不可避免干擾主要與器械和術者的經驗有關。其中器械原因包括顯示器及鏡頭模糊、器械故障等；而術者經驗方面除術者本身因素外，團隊協調和手術室管理也在其中發揮著一定作用[22]。在婦科領域中，患者頭低腳高位導致的身體滑動也是影響手術進程的不利因素。手術過程中的干擾甚至可能導致手術進程的中斷，此類情況的發生不僅會導致手術時間延長，更會增加患者的手術風險。

2 優化措施

提升RLS的安全性可從優化婦科?？漆t生的培訓模式、加強術中溝通與合作、減少術中干擾這3方面進行改良。

2.1 醫師培訓 對手術醫師進行RLS的專項培訓有利于提高醫師技巧和經驗。目前，全世界RLS的培訓模式存在較大的改進空間，不同培訓中心均提出了有關操作培訓的改革方案。

2.1.1 機器模擬方面 在機器人手術系統中，模擬手術過程被廣泛認為是一項安全、有效的培訓措施，實際上達芬奇機器人手術系統本身即搭載有相應的模擬軟件。在模擬器練習中被廣泛應用的虛擬現實技術能夠模擬實際手術的操作過程，彌補動物實驗練習中解剖差異的不足，并提供細致、客觀的評分標準。目前，機器模擬訓練模式正在不斷地進行改革。

研究發現，在模擬訓練中細分各操作步驟并增加評分標準有助于相關技能的有效掌握[23]。以子宮切除術為例，研究人員將該手術分為辨認解剖結構、結扎子宮圓韌帶等9個標準化步驟，針對每一個步驟，模擬器會記錄下操作者在效率和安全性兩方面的表現。而評判操作者表現的判斷標準不僅局限于出血量和總時長，還包括不同操作臂的移動次數、總移動長度、器械碰撞、膀胱和腸道損傷等更精細化的指標。精細化的評分標準使操作者對自身能力有更加客觀的認知，便于有針對性地改善操作的不足之處。最終，這樣的培訓模式使得操作者操作的有效性和安全性得以提升，并以最少的動作完成該項手術，提升了手術效率。

合理的模擬訓練次數也是提升培訓效率的重要考慮因素。模擬訓練次數并非越多越好，過多的模擬訓練可能使操作者產生思維定勢和過度自信等問題，從而不利于真實手術的進行[24]。

因此，研究不同手術的學習曲線、制定合理的培訓方案和培訓時長，可有助于改善操作者的學習效果。

另有研究表明，盡管不同機構開展了多種模擬器項目以幫助操作者學習，但總的來說，培訓師對此類項目的了解多于受培訓者[24]，即相關模擬項目并未廣泛推廣并被熟知。因此，加強相關項目宣傳，甚至將婦科相關RLS培訓納入住院醫師標準化培訓范疇，這些措施均有助于解決相關問題。

2.1.2 雙控制操作臺 由于術者進行RLS時遠離手術臺，對于初學者而言，這一弊端對手術表現的影響可能更加明顯，而雙控制操作臺技術使得初學者可在高年資醫生的直接指導下進行手術，實現“手把手”教學。通過雙操作臺，高年資醫生可以直接對初學者進行包括解剖辨認、困難部位縫合等方面的指導。研究表明，雙操作臺技術不僅能夠提升初學者手術的安全性，還能提升初學者對于學習過程的滿意程

度[25]。此外，雙操作臺技術使得高年資醫生能直接對初學者的手術過程進行檢測，并及時糾正。在此基礎上，標準化手術步驟并要求高年資醫生對初學者的操作情況進行打分將有利于初學者手術表現的提高[26]。

2.1.3 其他方面 除標準培訓內容外，不同醫院加設的各項培訓項目可顯著提高機器人培訓效率。已有的培訓經驗表明，在機器人公司培訓課程之外加設基礎理論學習和臨床實踐更有利于強化機器人手術操作基礎[13]。此外，在培訓初期進行模擬器練習的同時加設顯微外科訓練有助于對抗練習間隔期間的遺忘效應[27]。

同時，通過了解具有RLS經驗醫生的期待和傾向，對培訓內容進行改良和修正有助于改善初學者的學習效果[28]。此外，在初學者之間，通過云儲存技術記錄初學者的操作情況，并要求初學者之間相互學習和評分，也是提高培訓效率的方式之一[29]。

2.2 加強術中溝通和合作 一個完整的手術團隊包括主刀醫生、助手、器械護士、洗手護士等成員。手術過程中，團隊溝通和合作存在的問題在前文已有敘述，解決這一問題的措施是采用團隊式培訓方案。將一定數量手術室的成員組成一個團隊，進行包括手術操作、手術室設置、緊急情況模擬、交流訓練等項目培訓。相較于傳統的以主刀醫生為導向的訓練模式，團隊訓練使團隊中的每一位成員都能明確自身職責，加強團隊默契，并提升語言表達的準確度。這樣的訓練模式可以提升患者的安全性，減少手術時長，并降低手術費用[30]。

2.3 避免手術中斷 手術受干擾或中斷的原因多與術者操作失誤和器械問題相關。將手術室器械管理標準化和手術室人員相對固定的站位納入團隊式訓練的一部分有助于減少手術時長，降低術中錯誤發生率[31]，此措施可以使得器械的轉換變得更加容易，以便在發生緊急情況時手術室人員能更快速地采取應對措施，從而減少手術中斷的發生。同時，嚴格按規定檢查和維護機器人手術系統相關器械，并在術前對患者狀況進行評估，也有利于減少手術中斷的發生概率。

3 發展趨勢

RLS正在被逐漸應用到越來越多的婦科手術中。盡管RLS的安全性不亞于CLS和開腹手術，但由于目前國內相關資料并不完全，有關手術方式轉換和手術并發癥等的多中心數據并不全面，因此臨床工作中仍需要不斷地完善RLS的安全性。在學習曲線方面，目前不同婦科手術相關學習曲線的數據并不充分，仍需收集和分析多中心學習曲線的數據以對現有的培訓模式進行優化。在改善手術安全性方面，無論針對何種安全性相關因素，醫師培訓模式的改良均有助于提升手術安全性。培訓模式的變化將包括：以主刀醫生為導向的訓練向團隊訓練模式的轉變，雙控制臺操作模式的引入，不同手術步驟的標準化，手術室設置和人員的標準化，模擬器訓練評分標準和方式的多樣化等。

4 總結

影響RLS手術安全性的因素包括術者自身、手術團隊交流合作和手術中斷等。目前，關于這三種因素影響手術安全性的程度尚無定論，但可采取多種措施提升手術安全性。在眾多改善手術安全性的方式中，改進醫師培訓模式對上述三種影響因素均有改善，值得進一步在臨床工作中研究和推廣。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：賈淇淇負責論文寫作、文獻閱讀及論文修改；符淳負責擬定寫作思路、文獻閱讀、論文修改。

參考文獻

[1] Haveman I， van Weelden W J， Roovers E A， et al.

Robot-assisted total laparoscopic hysterectomy in different classes of obesity： a cohort study[J]. JSLS： Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons， 2022， 26（1）： e2021.00077.

[2] Gokmen Karasu A F， K?ran G， ?anl?kan F. Intraoperative complications and conversion to laparatomy in gynecologic robotic surgery[J]. J Invest Surg， 2022， 35（4）：

912-915.

[3] Uccella S， Zorzato P C， Kho R M. Incidence and prevention of vaginal cuff dehiscence after laparoscopic and robotic hysterectomy： a systematic review and meta-analysis[J]. J Minim Invasive Gynecol， 2021， 28（3）： 710-720.

[4] Hwang J H， Kim B W， Kim S R， et al. Robotic radical hysterectomy is not superior to laparoscopic radical hysterectomy in perioperative urologic complications： a meta-analysis of 23 studies[J]. J Minim Invasive Gynecol， 2020， 27（1）： 38-47.

[5] 金貝貝， 張玉泉， 李季， 等.普通及機器人輔助經臍單孔腹腔鏡在子宮肌瘤剔除術中的應用比較[J].

中華腔鏡外科雜志（電子版）， 2021， 14（3）： 163-167.

[6] 李毓， 金悅， 汪超， 等.達芬奇機器人系統與腹腔鏡在子宮內膜癌手術治療中的對比分析[J].機器人外科學雜志（中英文）， 2021， 2（2）： 77-83.

[7] Loverix L， Salihi R R， Van Nieuwenhuysen E， et al.

Para-aortic lymph node surgical staging in locally-advanced cervical cancer： comparison between robotic versus conventional laparoscopy[J]. Int J Gynecol Cancer， 2020， 30（4）： 466-472.

[8] Cucinella G， Calagna G， Romano G， et al. Robotic versus laparoscopic sacrocolpopexy for apical prolapse： a case-control study[J]. G Chir， 2016， 37（3）：

113-117.

[9] CHEN L， LIU L P， WEN N， et al. Comparative analysis of robotic vs laparoscopic radical hysterectomy for cervical cancer[J].World J Clin Cases， 2019， 7（20）： 3185-3193.

[10] WANG J， LI X M， WU H T， et al. A meta-analysis of robotic surgery in endometrial cancer： comparison with laparoscopy and laparotomy[J]. Dis Markers， 2020.DOI： 10.1155/2020/2503753.

[11] Shim J I， Jo E H， Kim M， et al. A comparison of surgical outcomes between robot and laparoscopy-assisted adenomyomectomy[J]. Medicine （Baltimore）， 2019， 98（18）： e15466.

[12] Vargas M V， Moawad G N， Sievers C， et al. Feasibility， safety， and prediction of complications for minimally invasive myomectomy in women with large and numerous myomata[J]. J Minim Invasive Gynecol， 2017， 24（2）： 315-322.

[13] 葉明俠， 李震， 俞凌， 等.機器人手術技能教學在婦科微創手術培訓中的應用[J].機器人外科學雜志（中英文）， 2021， 2（5）： 396-401.

[14] Brinkman W， de Angst I， Schreuder H， et al. Current training on the basics of robotic surgery in the Netherlands： time for a multidisciplinary approach？[J]. Surg Endosc， 2017， 31（1）： 281-287.

[15] 孫嘉敏， 韓麗萍， 劉哲穎， 等.達芬奇機器人宮頸癌廣泛子宮切除術的學習曲線研究[J].腫瘤基礎與臨床， 2020， 33（2）： 113-117.

[16] Kim S， Ryu K J， Min K J， et al. Learning curve for sentinel lymph node mapping in gynecologic malignancies[J]. J Surg Oncol， 2020， 121（4）： 599-604.

[17] van Zanten F， Schraffordt Koops S E， Pasker-De Jong P C M， et al. Learning curve of robot-assisted laparoscopic sacrocolpo （recto） pexy： a cumulative sum analysis[J]. Am J Obstet Gynecol， 2019， 221（5）： 483.e1-483.e11.

[18] 董海燕， 李豐鑫， 龐曉燕， 等.達芬奇機器人輔助卵巢囊腫剝除術作為初始術式的探討[J].腹腔鏡外科雜志， 2021， 26（4）： 303-307.

[19] Akazawa M， Hashimoto K， Lee S L， et al. Learning curve of robotic-assisted hysterectomy with pelvic lymphadenectomy for early stage endometrial cancer： analysis of 81 cases[J]. Anticancer Res， 2021， 41（8）： 4173-4178.

[20] El-Hamamsy D， Walton T J， Griffiths T R L， et al.

Surgeon-team separation in robotic theaters： a qualitative observational and interview study[J]. Female Pelvic Med Reconstr Surgk， 2020， 26（2）： 86-91.

[21] Krüger M， Ackermann J， Osmonov D， et al. Impact of acoustic and interactive disruptive factors during robot-assisted surgery-a virtual surgical training model[J]. Sensors （Basel）， 2020， 20（20）： 5891.

[22] Mathew R， Markey K， Murphy J， et al. Integrative literature review examining factors affecting patient safety with robotic-assisted and laparoscopic surgeries[J]. J Nurs Scholarsh， 2018， 50（6）： 645-652.

[23] Turner T B， Kim K H. Mapping the robotic hysterectomy learning curve and re-establishing surgical training metrics[J]. J Gynecol Oncol， 2021， 32（4）： e58.

[24] DeStephano C C， Nitsche J F， Heckman M G， et al. ACOG Simulation Working Group： a needs assessment of simulation training in OB/GYN residencies and recommendations for future research[J]. J Surg Educ， 2020， 77（3）： 661-670.

[25] Margueritte F， Sallée C， Legros M， et al. Description of an initiation program to robotic in vivo gynecological surgery for junior surgeons[J]. J Gynecol Obstet Hum Reprod， 2020， 49（3）： 101627.

[26] Klapczynski C， Sallée C， Tardieu A， et al. Training for next generation surgeons： a pilot study of robot-assisted hysterectomy managed by resident using dual console[J]. Arch Gynecol Obstet， 2021， 303（4）：

981-986.

[27] 楊杪， 王行環， 雷紅， 等.顯微外科訓練對手術機器人縫合技巧的強化效應研究[J].中華顯微外科雜志， 2019， 42（6）： 593-596.

[28] Hall E F， Bregar A J， Robison K， et al. Ready for the robot？ A cross-sectional survey of OB/GYN fellowship directors experience and expectations of their incoming fellows robotic surgical skills[J]. J Robot Surg， 2021， 15（5）： 723-729.

[29] Azadi S， Green I C， Arnold A， et al. Robotic surgery： the impact of simulation and other innovative platforms on performance and training[J]. J Minim Invasive Gynecol， 2021， 28（3）： 490-495.

[30] Vigo F， Egg R， Schoetzau A， et al. An interdiscip-linary team-training protocol for robotic gynecologic surgery improves operating time and costs： analysis of a 4-year experience in a university hospital setting[J]. J Robot Surg， 2022， 16（1）： 89-96.

[31] Gillespie B M， Gillespie J， Boorman R J， et al.

The impact of robotic-assisted surgery on team performance： a systematic mixed studies review[J]. Hum Factors， 2021， 63（8）： 1352-1379.

編輯： 劉靜凱