機器人輔助技術在婦科領域的研究進展

王馨 王冬

收稿日期：2022-05-05 錄用日期：2023-09-20

Received Date： 2022-05-05 Accepted Date： 2023-09-20

通訊作者：王冬，Email：cqwindow120@163.com

Corresponding Author： WANG Dong， Email： cqwindow120@163.com

引用格式：王馨，王冬. 機器人輔助技術在婦科領域的研究進展[J].機器人外科學雜志（中英文），2024，5（1）：70-74.

Citation： WANG X， WANG D. Research progress of robot-assisted gynecologic surgery [J]. Chinese Journal of Robotic Surgery， 2024， 5（1）： 70-74.

摘 要 目的：總結機器人輔助技術在婦科領域中的相關研究進展，并對其臨床效果進行評價。方法：對國內外機器人輔助婦科手術相關的文獻進行系統回顧，對機器人輔助手術適用的婦科疾病進行探討和總結。結果：機器人輔助技術在大多數婦科良惡性腫瘤的治療中具有良好的臨床效果。結論：機器人輔助技術廣泛適用于婦科良惡性腫瘤的手術，且在術后恢復、住院時間、手術并發癥等方面具有一定優勢。

關鍵詞 機器人輔助技術；手術機器人；婦科

中圖分類號 R713 R608 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）01-0070-05

Research progress of robot-assisted gynecologic surgery

WANG Xin， WAGN Dong

（Department of Gynecological Oncology， Chongqing University Cancer Hospital， Chongqing 400030， China）

Abstract Objective： To summarize the research progress of robot-assisted technology in gynecology and evaluate its clinical effect. Methods： Literatures related to robot-assisted gynecologic surgery at home and abroad were systematically reviewed， and the gynecological diseases suitable for robot-assisted surgery were discussed and summarized. Results： Robot-assisted surgery has a good clinical effect in the treatment of most benign and malignant gynecological tumors. Conclusion： Robot-assisted technology is widely used in gynecological surgery for benign and malignant tumors， and it has certain advantages in postoperative recovery， length of hospital stay， and surgical complications.

Key words Robot-assisted Technology; Surgical Robot; Gynecology

微創技術在婦科領域中的應用越來越廣泛，腹腔鏡手術由開始的診斷技術逐漸發展為手術治療技術并取代了多數開腹手術。腹腔鏡技術可作為多種良性及惡性疾病的優選手術入路，具有切口小、術后恢復快、術后住院時間短等顯著優勢。但傳統的腹腔鏡技術往往使術者的靈活性及操作范圍受到限制，并且傳統腹腔鏡技術的術野為2D畫面，缺乏真實感。機器人輔助腹腔鏡技術的出現彌補了傳統腹腔鏡手術的缺陷，逐漸擴大了外科手術的適用范圍。由于機器人輔助腹腔鏡技術具有3D術野、360°可旋轉操作臂、自動濾除生理震顫等優勢，其在婦科手術中的應用越來越

廣泛。

1 達芬奇機器人手術系統簡介

2000年，達芬奇機器人手術系統成為第1個獲得美國食品藥品監督管理局批準的機器人手術系統，并于2005年被批準應用于婦科手術[1]。

目前該系統已成為全球應用最廣、最先進的機器人手術系統。達芬奇機器人手術系統由3部分組成，包括外科醫師操作臺、床旁機械臂和3D成像系統。該系統共有4條機械臂，其中一條機械臂持有立體腔鏡，通過3D成像系統，可以獲得放大10～15倍的3D高清立體圖像。另外3條機械臂持有可互相更換使用的Endo wrist儀器，器械直徑為5 mm或8 mm。婦科手術中常用的是包括腔鏡臂在內的3條機械臂，另外兩條機械臂常持有可互換的雙極電刀、單極電刀或持針器。達芬奇機器人手術系統存在以下優勢：①3D高清放大術野，同時可行熒光顯像；②360°旋轉機械臂，操作更靈活，精確度和穩定性更高；③主刀醫生可靈活選擇舒適的姿勢進行手術操作；④可進行遠程線上會診及手術指導[2-3]。

2 達芬奇機器人在婦科手術中的應用

2.1 婦科良性疾病 目前，機器人手術在婦科良性疾病中的應用包括但不限于子宮肌瘤切除術、附件手術、子宮內膜異位癥切除術、陰道骶骨固定術、子宮切除術等。

2.1.1 子宮肌瘤切除術 子宮肌瘤切除術是婦科常見手術，該手術的原則是在改善癥狀的同時保留患者的生育功能。子宮肌瘤切除術可以通過宮腔鏡、傳統腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡或開腹手術進行。手術入路通常根據肌瘤類型、肌瘤大小、肌瘤數量、患者情況及外科醫生的經驗和技能來決定。許多既往研究表明，微創子宮肌瘤切除術替代傳統開腹手術是安全、可行的，同時具有減少失血量、縮短住院時間、減少腸梗阻、降低術后發熱率、減少術后感染、改善術后疼痛等優點[4-5]。2011年一項對575例子宮肌瘤切除術的研究結果表明，機器人手術可降低失血量和縮短住院時間[6]。一項回顧性研究分析了1995年—2009年在同一機構進行的374例子宮肌瘤切除術，結果表明機器人手術入路和傳統腹腔鏡入路及開腹入路在術中出血和保留生育功能結果方面未見明顯差異[7]。當計劃進行肌瘤切除術時，可考慮機器人手術入路。但若為巨大子宮肌瘤或考慮肉瘤變等情況時，需慎重選擇機器人手術。

2.1.2 良性子宮切除術 良性疾病的子宮切除術亦是婦科常見手術，無生育要求的子宮平滑肌瘤或子宮腺肌病等患者可選擇此術式。非巨大子宮肌瘤及不考慮肉瘤變者可優先選擇微創手術。Lim C S等人[8]發表的一項前瞻性隊列研究主要調查了良性疾病子宮切除術中從腹腔鏡手術中轉到開腹手術的危險因素和結局。該研究結果顯示，在密歇根州接受腹腔鏡手術的6992例女性患者中有3.93%（n=275）轉為開腹手術。在校正了社會經濟差異、子宮切除術指征和術中因素后，與傳統腹腔鏡相比，機器人輔助腹腔鏡手術中轉開腹手術的概率降低（0.8% Vs 5.4%，P<0.001），而且完成手術例數越多的外科醫生在進行機器人輔助腹腔鏡手術時中轉開腹手術的可能性越小。

2.1.3 陰道骶骨固定術 盆腔器官脫垂的發生率隨著年齡和分娩次數的增加而增加。一項人口分析表明，盆腔器官脫垂在70～74歲的女性中發病率最高[9]。陰道骶骨固定術定義為陰道頂端懸吊至骶前縱韌帶，專家認為經腹入路為該手術的金標準。微創手術的發展為該手術開辟了新的道路，機器人輔助手術理論上可以進行更精準、更復雜的縫合，但目前相關的研究較少，需要前瞻性試驗進一步明確機器人輔助技術在此類手術中的作用。

2.1.4 其它良性手術 雖然機器人輔助技術在治療深部浸潤性子宮內膜異位癥、輸卵管再吻合、骶結腸固定術/宮頸固定術等方面均有應用，但目前相關研究較少，可用的證據尚不足以做出明確的建議。

2.2 婦科惡性疾病

2.2.1 子宮內膜癌 微創手術是無瘤原則下子宮內膜癌的首選治療方式。子宮內膜癌全面分期手術包括難度和風險極大的腹主動脈旁淋巴結清掃，而腹主動脈旁淋巴結毗鄰輸尿管、下腔靜脈和腹主動脈等，該處解剖結構復雜，手術難度極高。傳統腹腔鏡存在暴露困難、2D術野、操作角度局限、器械穩定性差等明顯不足，而機器人輔助手術可以糾正上述不足，以實現更準確、徹底的淋巴結切除。機器人輔助手術可以克服傳統腹腔鏡手術的局限性，而且不需要傳統腹腔鏡技術作為先決條件，機器人輔助手術的學習曲線也明顯要比傳統腹腔鏡手術

平緩。

肥胖女性為子宮內膜癌的高發人群。多項研究顯示，機器人輔助手術或可成為肥胖子宮內膜癌患者的最佳治療方法。Seamon L G等人[10]

的研究發現，機器人手術組的輸血率更低、并發癥更少、住院時間更短。2011年的另一項研究對子宮內膜癌肥胖患者行開腹手術和機器人輔助手術進行了對比，結果發現了類似的結論。Subramaniam A等人[11]比較了73例開腹手術和104例機器人手術的肥胖女性患者手術結局，發現兩組間淋巴結切除平均計數結果相似，但機器人組在術中失血量、輸血、住院時間、傷口和非傷口并發癥發生率方面更有優勢。

Gehrig P A等人[12]進行了一項歷史病例對照研究，研究對象選擇肥胖和過度肥胖子宮內膜癌患者，根據手術方式不同分為進行機器人手術組和腹腔鏡手術組，結果顯示機器人手術組較腹腔鏡手術組手術時間短、出血量少、淋巴結計數多、住院時間短。Chan J K等人[13]研究了病態肥胖患者（BMI>40 kg/m2）與三種手術方式相關的并發癥發生率，該研究納入了來自全國的1087例接受手術治療的病態肥胖子宮內膜癌患者，其中開腹手術567例，腹腔鏡手術98例和機器人輔助手術422例，三組的總并發癥發生率分別為23%，13%和8%（所分析的并發癥指標包括輸血、機械通氣、尿路損傷、胃腸道損傷、傷口清創、感染、靜脈血栓栓塞和淋巴水腫）。結果顯示，與開腹手術組相比，腹腔鏡手術組和機器人輔助手術組的患者輸血更少，住院時間也更短，腹腔鏡和機器人輔助手術都是利于病態肥胖人群的手術方式。2018年的另一項回顧性研究對比了肥胖性子宮內膜癌患者接受不同手術治療的臨床療效，該研究中有249例患者接受了機器人輔助手術，406例患者接受了常規腹腔鏡手術，結果顯示機器人輔助手術的總手術時間延長、中轉開腹手術率降低、淋巴結切除術開展率增加[14]。但開腹手術切口較長，可能會導致患者術后活動能力下降，增加肥胖伴惡性腫瘤患者的靜脈血栓栓塞發生率，而小切口可降低術后出現切口感染和切口分離的概率。

機器人輔助手術的另一個優勢是其可通過熒光顯像進行前哨淋巴結定位。前哨淋巴結清掃術可規避系統性淋巴結切除術的缺點，如淋巴水腫、淋巴瘺等，同時又不影響早期發現淋巴結轉移。整體而言，機器人輔助手術治療子宮內膜癌是經過臨床證實的、安全且有效的手術方式，臨床中應綜合評估患者情況，有選擇性地施行合適的手術。

2.2.2 宮頸癌 宮頸癌根治術是早期宮頸癌的主要治療方法，其一般適用于FIGO分期ⅠA1～ⅠB2和ⅡA1期。宮頸癌手術的入路始終飽受爭議。2015—2018年發布的美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，

NCCN）指南均推薦微創或經腹行宮頸癌根治術。Ramirez P T等人[15] 2018年在《新英格蘭醫學雜志》上發表了一項研究，即著名的LACC試驗。該研究納入631例ⅠA1期、ⅠA2期和ⅠB1期宮頸癌患者，其中319例行微創宮頸癌根治術（微創組），312例行經腹宮頸癌根治術。微創組中有84.4%的患者行傳統腹腔鏡手術，

15.6%的患者行機器人輔助腹腔鏡手術。因中期分析顯示微創組的無病生存率較低，該研究于4.5年提前終止。經腹宮頸癌根治術組的4.5年無病生存率比微創組（96.5% Vs 80.6%）高。同樣，經腹宮頸癌根治術組3年的總生存優勢為5%（99.0% Vs 93.8%）。該研究結果提示微創組比經腹組有更高的死亡率和復發率。

自從2006年第1例機器人輔助宮頸癌根治術被報道以來，一系列研究已經證實了機器人手術治療早期宮頸癌的可行性、安全性和有效性[16-17]。一項Meta分析比較了機器人輔助宮頸癌根治術與開腹手術和傳統腹腔鏡手術，發現機器人輔助手術的出血量更少、住院時間更短、并發癥更少[18-19]。

盡管婦科癌癥外科醫生報道了機器人輔助手術在宮頸癌手術中的廣泛應用（如神經保留技術、保留生育能力的根治性子宮頸切除術），但有關機器人輔助宮頸癌根治術長期生存數據的研究仍在進行中。使用微創技術治療早期宮頸癌仍是當前臨床研究的熱點。Alfonzo E等人[20]進行了一項瑞典全國性隊列研究，該研究納入瑞典2011年1月—2017年12月病理亞型為宮頸鱗癌、腺癌或腺鱗癌的ⅠA1～ⅠB期宮頸癌且行根治性子宮切除術的864例宮頸癌患者為研究對象，其中236例開腹手術，628例機器人手術。結果顯示，開腹組和機器人組的5年OS分別為92%和94%，DFS分別為84%和88%，兩組復發模式相似，開腹手術和機器人輔助手術在長期生存率和復發模式上均無顯著差異。

陳必良等人[21]通過全國性多中心回顧性分析發現，FIGO分期ⅠA1期（伴脈管癌栓）～ⅡA2

期宮頸癌中，機器人輔助手術3年內預后較經腹手術差，然而在ⅠB1期及腫瘤大小<2 cm的患者中，機器人輔助手術與經腹手術結果相似，這表明機器人輔助手術需合理選擇患者。臨床醫生在采用微創手術治療早期宮頸癌患者時需要進一步研究或改進手術技術，以確保微創宮頸癌根治術的安全性。

在宮頸癌中，存在淋巴結轉移是補充放療及化療的指征。目前中晚期宮頸癌無法行根治性手術患者，可行分期手術，即手術評估淋巴結進而評估放療照射野的范圍，目前已被列為2B類證據。

機器人輔助手術是近代醫學史上一項重大突破，更加符合微創理念。宮頸癌微創手術療效差的原因可能與CO2氣腹、舉宮器及未嚴格實施無瘤原則等相關。目前國內外正在發展多種方式（如吊腹、無舉宮等）的微創手術，但尚無有利的證據表明上述方式可改善宮頸癌患者生存結局，機器人輔助宮頸癌根治術的長期療效仍需進一步探索。

2.2.3 卵巢癌 與子宮內膜癌及宮頸癌相比，目前機器人輔助手術治療卵巢癌的證據尚不充分。腹腔鏡和機器人手術通常用于附件腫物探查取病理，但由于機器人手術費用高昂，所以腹腔鏡手術比機器人手術更常用。而且，在晚期卵巢癌減瘤手術中通常需要進行腸切除、廣泛的上腹手術及徹底的盆腹腔、腸系膜評估，故很難通過腹腔鏡或機器人手術實現。

在早期卵巢癌治療中，一些回顧性研究表明微創手術具有一定的安全性及可行性。在晚期卵巢癌治療中，不推薦使用微創技術進行減瘤術。微創技術可通過Fagotti評分來決定患者是否行中間減瘤術，但是機器人輔助技術費用高昂，僅行Fagotti評分未免“大材小用”。隨著市場競爭和平臺的完善，機器人輔助手術的成本肯定會不斷降低。在不久的將來，機器人輔助手術或可成為早期卵巢癌手術治療及Fagotti評分的主流方式。

3 總結

機器人輔助手術已經得到全球的廣泛認可，但其仍具有一定的局限性，如費用高昂、缺乏觸覺反饋、操作平臺較大等。目前，已有機器人操作平臺融入了觸覺反饋，如Senhance操作臺，外科醫生在采用該平臺進行手術時可以感受到張力、牽引力等。機器人輔助手術的發展為臨床醫生帶來無限的可能，但在婦科腫瘤學領域，仍需更多的隨機臨床試驗進一步評估其安全性，從而幫助婦科腫瘤醫生選擇最合適的手術方式，進而改善患者的預后。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：王馨負責設計論文框架、論文檢索、起草論文及修改論文；王冬負責擬定寫作思路、指導撰寫文章，并最后定稿。

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編輯：劉靜凱