機器人輔助胰十二指腸切除術的學習曲線研究

袁亦挺 梁霄

收稿日期：2022-11-04 錄用日期：2023-05-16

Received Date： 2022-11-04 Accepted Date： 2023-05-16

基金項目：國家自然科學基金（82072625）；浙江省重點研發計劃（2021C03127）

Foundation Item： National Natural Science Foundation of China （82072625）; Key Research and Development Plan of Zhejiang Province（2021C03127）

通訊作者：梁霄，Email：srrshlx@zju.edu.cn

Corresponding Author： LIANG Xiao， Email： srrshlx@zju.edu.cn

引用格式：袁亦挺，梁霄. 機器人輔助胰十二指腸切除術的學習曲線研究[J].機器人外科學雜志（中英文），2024，5（1）：75-79.

Citation： YUAN Y T， LIANG X. Learning curve of robot-assisted pancreatoduodenectomy [J]. Chinese Journal of Robotic Surgery， 2024， 5（1）： 75-79.

摘 要 胰十二指腸切除術（Pancreaticoduodenectomy，PD）為目前治療壺腹部周圍、胰頭部腫瘤的標準術式，但由于該手術涉及的周圍器官及組織較多、范圍廣、消化系統重建難度系數高、術后并發癥發生率及死亡率高等因素，PD一直被認為是胰腺外科難度最大的手術之一。近年來隨著醫療器械的發展和技術的進步，微創胰十二指腸切除術在臨床上得到了廣泛使用。而達芬奇機器人手術系統在PD中的應用，使患者能夠獲得較好的臨床預后。與傳統腹腔鏡手術對比，雖然機器人輔助胰十二指腸切除術（Robot-assisted Pancreaticoduodenectomy，RAPD）的手術時間增加，但術后住院時間及術中失血量明顯降低，并且RAPD在淋巴結清掃數量、R0切緣獲得率情況等方面也具有明顯的優勢。但RAPD對大部分胰腺外科醫生而言難度較高，因PD術中重建有較多的吻合口，需進行大量的縫合和打結工作，這必然導致其學習曲線較其他術式明顯增長。因此，RAPD學習曲線究竟需要完成多少病例？開展RAPD初始階段的安全性和有效性能否得到保障？這些都是該術式普及過程中亟需探討的問題。本文就目前國內外關于RAPD學習曲線的相關研究進行綜述，以期為明確RAPD學習曲線提供一定的參考依據。

關鍵詞 胰腺癌；胰十二指腸切除術；機器人手術系統；學習曲線

中圖分類號 R608 R656 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）01-0075-05

Learning curve of robot-assisted pancreatoduodenectomy

YUAN Yiting， LIANG Xiao

（Department of Hepatopancreatobiliary Surgery， Sir Run Run Shaw Hospital， School of Medicine， Zhejiang University， Hangzhou 310000， China）

Abstract Pancreaticoduodenectomy （PD） is currently a commonly used standard operation in the treatment of tumors around the ampulla and pancreatic head， since the operation involves many organs and tissues around the region， due to its wide scope， difficult reconstruction of digestive system， high postoperative complication rate and high mortality rate， PD has always been considered as one of the most difficult operations in pancreatic surgery. In recent years， with the development of medical devices and technology， minimally invasive pancreaticoduodenectomy has been widely used in clinical practice. The application of Da Vinci surgical system in PD has benefited many patients. Compared with the conventional laparoscopic surgery， robot-assisted pancreaticoduodenectomy （RAPD） could shorten the postoperative hospital stay and reduce intraoperative blood loss， although it has longer operative time. In addition， RAPD also has obvious advantages in the number of lymph node dissection and the rate of R0 resection margin. However， RAPD is still a challenge to most pancreatic surgeons， because there are many anastomoses to be reconstructed in the process of PD surgery， and a lot of suture and knot tying to do， which inevitably leads to a longer learning curve. Therefore， how many cases are needed to complete the RAPD learning curve， and whether the safety and effectiveness of the initial stage of RAPD can be guaranteed are still indeterminate for the popularization of this procedure. The current domestic and foreign researches on RAPD learning curve were summarized in this paper， hoping to provide a certain reference for clinically clarifying RAPD learning curve.

Key words Pancreatic Cancer; Pancreaticoduodenectomy; Robotic Surgical System; Learning Curve

胰腺癌是惡性程度高、侵襲性高且預后極差的腫瘤，其發病率呈逐年上升趨勢，目前居惡性腫瘤死亡原因第4位[1-2]。胰腺解剖位置復雜，其周圍分布大血管、胃及十二指腸等重要臟器或組織。胰腺的特殊解剖結構導致其惡變后早期即出現淋巴結浸潤并侵犯周圍重要臟器、組織，其手術切除過程涉及較多復雜操作，這使得胰腺癌微創治療成為胰腺外科最具挑戰的高難度手術之一[3-4]。隨著外科技術的進步和手術器械的發展，腹腔鏡或機器人胰腺癌手術的使用頻率越來越高。與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術具有對周圍組織損傷小、術后恢復快及住院時間短的優勢[5]，但傳統腹腔鏡受制于二維成像及觸覺缺失等問題，難以完成一些精細化要求較高的操作。2003年Melvin W S等人首次報道了機器人輔助胰十二指腸切除術治療胰腺癌。與傳統腹腔鏡手術相比，RAPD可提供放大的三維視角和靈活的機械手臂，從而能夠準確地進行消化道重建，極大地提高了手術的安全性和可行性[6-7]。雖然RAPD可突破人手局限，能夠靈活、精準地進行大量縫合和打結操作，但機器人手術系統相對復雜，這使得該類手術具有明顯的學習曲線。目前已有部分研究探討了如何提高RAPD熟練度的學習曲線，然而這些研究均為單中心研究，且不同中心之間的學習曲線存在較大差異。為明確RAPD的學習曲線問題，本文對現階段RAPD相關文獻進行匯總分析，旨在為縮短RAPD學習曲線提供依據和參考。

1 胰腺癌流行病學

胰腺癌雖然發病率不高，但在癌癥導致的死亡中排名第4位。2020年全球約46.6萬人因胰腺癌死亡，約占因腫瘤死亡者的4.7%。胰腺癌的發病率和死亡率具有明顯的地域區別，亞洲地區新發病率和死亡率分別約占全世界的47.1%和48.1%，歐洲地區新發病例和死亡病例分別約占全世界的28.3%和28.4%，北美地區新發病例和死亡率占全世界比率較低，分別為12.6%和11.4%[8]。世界各國胰腺癌年齡標準化死亡率也存在較大的差異，其中歐洲地區、北美地區、大洋洲及部分南美國家死亡率最高，而欠發達地區的非洲和南亞地區的胰腺癌死亡率則較低，基本表現為發達國家胰腺癌疾病負擔明顯高于發展中國家或欠發達國家[9]。以上區別表明，環境和遺傳因素對胰腺癌的發生發展有重要影響。國家癌癥中心相關數據顯示，胰腺癌位列中國惡性腫瘤發病率的第10位，惡性腫瘤死亡率的第6位。2015年，我國共有胰腺癌新發患者約9.5萬人，因胰腺癌死亡的患者高達8.5萬人，其中男性人群和城市地區的發病率及死亡率普遍高于女性和農村地區[10]。我國胰腺疾病大數據中心相關數據則表明[11]，我國胰腺癌病例中約61.7%為胰頭癌，其次分別為胰體尾癌（33.8%）和胰頸癌（4.3%），但由于胰腺癌早期無典型癥狀，目前仍存在早期診斷率低和手術切除率低的問題。

2 RAPD現狀

對于胰腺頭部的惡性病變，胰十二指腸切除術為臨床首選術式。胰十二指腸切除術的切除范圍包含胰頭、十二指腸、膽管及膽囊、部分胃組織及小腸，是胰腺外科創傷程度較大、手術難度系數較高且術后并發癥發生率較高的一種術式?，F階段已有一些研究報道了RAPD的安全性和可行性。

2.1 小樣本RAPD現狀 在手術時間和術中出血量方面，2012年Chalikonda S等人[12]發現機器人輔助手術的平均手術時間較傳統開腹手術長，但其術中出血量則明顯降低。Cunningham K E等人[13]的報道也證實了上述結論。由此可見，RAPD手術時間雖然比傳統開腹手術長，但術中出血量明顯降低，并且隨著術者操作熟練度的不斷提高，手術時間將進一步減少。

在中轉開腹方面，Buchs N C等人[14]對44例患者行RAPD，中轉開腹率僅為4.5%（2/44），而Zeh H J等人[15]行RAPD的中轉開腹率則高達16%（8/50）。目前已有研究證實各研究中心RAPD的中轉開腹率存在較大差異，但隨著手術熟練度的不斷提高，RAPD中轉開腹率將趨于一致。

在術后并發癥方面，Giulianotti P C等人[16]的報道顯示，RAPD術后胰瘺發生率為31.7%。Buchs N C等人[14]的研究表明，RAPD術后總體并發癥發生率和胰瘺發生率均低于開腹手術，但差異無統計學意義（P>0.05）。Zeh H J等人[15] 的研究發現，RAPD術后胰瘺發生率為22%。CHEN S等人[17]對既往行RAPD的患者進行研究，發現21例發生術后并發癥的患者中，胰瘺發生率為13.3%（8/21）。Boone B A等人[18]收集了200例行RAPD患者的病例資料，發現其中120例患者病理結果為惡性病變，術后總體并發癥發生率高達67%，其中胰瘺發生率為6.9%。Cunningham K E等人[13]對本中心行RAPD的病例進行研究，結果發現術后胰瘺發生率為19.7%。Boggi U等人[19]的研究表明，RAPD患者術后總體并發癥發生率為73.5%，胰瘺發生率為33.8%。綜上可知，因目前各臨床機構術者操作熟練程度及胰腸吻合方式存在較大差異，現有報道中術后胰瘺的發生率也各不相同，但可確定的是目前RAPD術后并發癥發生風險仍較高。但上述報道中術后胰瘺發生率較高的問題是學習曲線和術者經驗積累過程中必然存在的現象，其可能通過病例積累、優化或標準化手術流程及加強手術質量控制等措施進一步降低。

術后住院時間縮短是RAPD的優勢之一，住院時間縮短意味著患者能夠盡早康復，這與目前加速康復外科理念一致。Zeh H J等人[15]的研究顯示，患者行RAPD術后住院時間為10 d。Boone B A等人[18]和Polanco P M等人[20]的研究均表明RAPD術后住院時間為9 d。Chalikonda S

等人[12]的研究表明RAPD術后住院時間明顯短于傳統開腹手術（9.79 d Vs 13.26 d，P=0.043）。

在術后R0切緣獲得方面，Giulianotti P C等人[16]

和Boone B A等人[18]的研究均顯示行RAPD術后高達91.7%的患者獲得R0切緣。Chen S等人[17]

的報道顯示，RAPD術后R0切緣獲得率高達97.6%。綜上可知，現階段行RAPD治療后R0切緣獲得率較高。

2.2 大樣本RAPD現狀 除上述小樣本文獻研究外，近期也有學者報道了一些樣本量相對較大的研究，這些報道為研究RAPD的安全性和可行性提供了更全面、更可靠的數據支持。在關于手術時間、胰瘺發生率、R0切緣獲得率方面的研究結果顯示[21-22]：RAPD手術時間明顯比傳統開腹手術長，術中出血量則明顯低于傳統開腹手術和腹腔鏡手術，RAPD手術中轉開腹率為6.5%～7.8%，上述研究也證實了中轉開腹率與術者操作熟練程度密切相關，且操作熟練程度直接影響RAPD學習曲線。ZHAO W Y等人[23]的大樣本量研究證實，與傳統開腹手術相比，RAPD手術時間雖然較長，但在術中出血量、術后并發癥及術后患者康復等方面均具有較高的優勢，由此可見，RAPD具有較高的安全性和可行性。

3 RAPD學習曲線

已有文獻表明[24-25]，外科醫生在進行操作復雜的腹腔鏡手術過程中存在學習曲線。截至目前，PD仍是一項極具挑戰的手術。國外有學者對經過PD培訓的外科醫生的學習曲線進行研究，結果表明在完成60例手術后，每位外科醫生在手術時間、術中出血量、術后住院時間及R0切緣獲得率方面均有明顯的改善[26]。該研究結論同時提示，隨著外科醫生手術經驗的不斷積累，行PD后的胰腺癌患者預后也會不斷改善，外科醫生采用PD治療胰腺癌患者過程中存在著固有學習曲線。此外，也有學者對同一外科醫生4年內開展的124例PD（開腹PD 93例，腹腔鏡PD 31例）進行了分析，結果發現初始階段手術中位時間為305 min，且手術中位時間隨著經驗的積累顯著改善，患者中位失血量、平均住院時間、術后總并發癥發生率及胰瘺發生率分別為250 ml、6 d、41.1%和7.5%，但上述指標并未隨術者經驗積累而出現明顯變化[27]。由上述研究結果可得出，隨著外科醫生手術經驗的不斷積累，手術時間可明顯降低，但對PD的療效無明顯改善。由此可推測，對術者進行標準化培訓、病例積累和經驗豐富的多學科團隊共同作用下，可明顯縮短影響患者預后的學習時間。上述研究主要是基于PD手術學習過程，但隨著手術器械的不斷發展，機器人輔助手術系統在臨床中的使用頻率也越來越高。這種復雜的手術是否需要較長的培訓時間從而確保技術的熟練度，是否存在固有的學習曲線還需要進一步的研究進行證實。

以往研究顯示腹腔鏡胰十二指腸切除術（Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy，LPD）在積累50例手術后，手術時間和術中出血量可明顯減少。但是，因機器人手術系統具有的特定優勢，RAPD理論上的學習曲線應明顯短于LPD[28]，特別是對于無任何腹腔鏡手術操作經驗的外科醫生更是如此。Napoli N等人[29]的研究表明，在積累33例RAPD手術后手術時間明顯降低，ZHANG T等人[30]將RAPD學習曲線分為兩部分進行研究，積累20例RAPD手術后手術時間較之前顯著降低，而積累40例后RAPD手術時間會再次減少（P<0.01）。上述研究結果表明，積累40例RAPD可完成學習曲線。

Boone B A等人[31]對完成的200例RAPD手術患者進行統計分析，結果表明積累80例后手術時間顯著降低。Chen S等人[17]對120例開腹PD手術和60例RAPD進行2∶1病例對照研究發現，前40例患者手術平均時間明顯長于后20例患者。綜上所述，RAPD完成學習曲線至少需要33例手術經驗的積累，同時也可認為RAPD學習曲線明顯短于開腹PD和LPD。但毋庸置疑的是，開展RAPD需要具有豐富的開腹PD經驗，不存在尚未完成開腹PD學習曲線即開展RAPD的情況。

4 展望

外科手術的發展方向為微創化和精準化。已有大量研究表明，在熟練掌握RAPD后，RAPD在手術時間、術中出血量、術后并發癥等方面明顯優于開腹PD或LPD?；谝陨涎芯靠赏茰y，RAPD在臨床中的應用會越來越多，隨著手術指征的不斷完善和治療費用的不斷降低，在不久的將來完全有可能成為胰腺癌手術治療的首選術式。而隨著微創外科培訓方式的不斷完善和規范化，外科醫生學習RAPD的學習曲線也會隨之健全，從而縮短學習的初始階段和平臺期，使術者更快地邁向成熟期。

利益沖突說明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：袁亦挺負責論文選題與設計，數據收集、數據分析、參考文獻的搜索、整理，論文撰寫；梁霄參與論文選題與設計，指導論文撰寫。

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編輯：劉靜凱