機器人輔助腹腔鏡下新生兒先天性膽總管囊腫手術：國內首例報道（附視頻）

王霖 王曉暉 張書峰 高建

收稿日期：2022-12-13 錄用日期：2023-02-18

Received Date： 2022-12-13 Accepted Date： 2023-02-18

通訊作者：王曉輝，Email：7655100@qq.com

Corresponding Author： WANG Xiaohui， Email： 7655100@qq.com

引用格式：王霖，王曉暉，張書峰，等. 機器人輔助腹腔鏡下新生兒先天性膽總管囊腫手術：國內首例報道（附視頻）[J].機器人外科學雜志（中英文），2024，5（1）：85-90.

Citation： WANG L， WANG X H， ZHANG S F， et al. Robot-assisted laparoscopic surgery for congenital choledochal cyst in newborn： the first case report in China （with video） [J]. Chinese Journal of Robotic Surgery， 2024， 5（1）： 85-90.

摘 要2022年8月鄭州大學人民醫院小兒外科收治1例出生23 d的先天性膽總管囊腫并梗阻性黃疸患兒。本團隊應用第四代達芬奇機器人手術系統對患兒行膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術。手術當日患兒25 d。手術過程順利，總手術時間280 min，機器人操作時間180 min，術中出血量5 ml，術后12 h通氣、20 h通便，術后第5 d拔除腹腔肝下引流管并于術后第7 d痊愈出院。結果表明，機器人輔助腹腔鏡下新生兒先天性膽總管囊腫手術是可行的，其清晰的3D術野、可轉腕的手術器械、抖動濾除系統更有利于在狹小體腔內進行精細手術的操作。

關鍵詞機器人輔助手術；新生兒；先天性膽總管囊腫；肝總管空腸吻合術；梗阻性黃疸

中圖分類號 R608 R722.1 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）01-0085-06

Robot-assisted laparoscopic surgery for congenital choledochal cyst in newborn： the first case report in China （with video）

WANG Lin， WANG Xiaohui， ZHANG Shufeng， GAO Jian

（Department of Pediatric Surgery， Peoples Hospital of Zhengzhou University/Henan Provincial Peoples Hospital， Zhengzhou 450000， China）

Abstract In August 2022， a 23-day-old newborn with congenital choledochal cyst and obstructive jaundice was admitted to the Department of Pediatric Surgery， the Peoples Hospital of Zhengzhou University. Choledochal cyst resection and Roux-en-Y

hepaticojejunostomy were performed on the female newborn with the Da Vinci Xi robotic surgical system. The newborn was 25- day-old on the day of surgery. The surgery went smoothly with a total operative time of 280 min and robotic operative time of

180 min. The amount of intraoperative blood loss was 5 ml. The exhaust time was 12 h after surgery and the time of first defecation was 20 h after surgery， and the drainage tube was removed on the 5th day after surgery. The patient recovered well and was discharged on the 7th day after surgery. The results showed that it is feasible to treat congenital choledochal cyst in newborn with robotic surgical system. With clear 3D vision of surgical field， flexible instruments and shaking filtering system， robotic surgical system is more beneficial to the fine operation in narrow body cavity.

Key words Robot-assisted Surgery; Newborn; Congenital Choledochal Cyst; Hepaticojejunostomy; Obstructive Jaundice

有關新生兒期先天性膽總管囊腫的臨床治療報道相對較少，國內目前尚無機器人輔助腹腔鏡下新生兒期先天性膽總管囊腫手術的相關報道。本團隊于2022年8月收治1例新生兒期先天性膽總管囊腫并梗阻性黃疸患兒，成功實施機器人輔助腹腔鏡下囊腫完整切除術+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術，并于腹腔外完成Roux空腸端側吻合，現報道如下。

1 病例資料

患兒，女，23 d，因代主訴“皮膚黃染10余d，加重伴哭鬧2 h”急診入院。入院后經磁共振胰膽管成像（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography，MRCP）（如圖1）及超聲確診為Ia型先天性膽總管囊腫，囊腫大小為4.1 cm×4.8 cm。確定手術方案為膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術。術前30 min

應用頭孢類抗生素。觀察患兒手術時間、出血量、住院時間、手術并發癥及術前、術后肝功能（主要關注轉氨酶、總膽紅素、直接膽紅素及間接膽紅素）指標變化曲線。

2 手術方法

患兒選用氣管插管全身復合麻醉，取平臥位，患兒整體靠手術臺偏右側，并于右側腰背部棉墊墊高約6 cm。常規于術前留置胃管及6F硅膠導尿管，檢查胃腸、膀胱減壓效果并妥善固定胃管、導尿管。常規術野消毒鋪巾，創建通路如下：采用機器人手術系統3個操作臂，于臍部取縱向切口置入單孔腹腔鏡套管裝置（本裝置自帶3通道，如圖2），5點鐘方向通道孔作為機器人鏡頭置入孔，另兩孔可為助手輔助操作孔，以備助手術中牽引、吸引及針線置入等。建立氣腹，患兒幼小，氣腹壓力維持在≤8 mmHg，

氣體流量為1.5～2.0 L/min。腔鏡攝像頭監視下，于右側上腹部腋前線、左側上腹部鎖骨中線分別置入8 mm Trocar。手術過程總體可分為兩階段：對接前階段 （Predocking Stage）和對接階段 （Docking Stage）。

2.1 對接前階段 助手持機器人鏡頭輔助主刀行腹腔探查。術野暴露理想狀態下，尋Treitz韌帶起始部向遠端至約20 cm處以腸鉗鉗夾定位腸管，注意鉗夾力度以免損傷腸壁；術者確定腸管遠近端并順勢將鉗夾腸管向臍部切口處牽拉穩定，撤除氣腹，留單孔腹腔鏡套管裝置底座（護皮套）擴張并保護臍部切口（2.5 cm），之前定位的空腸腸管自臍部套孔處牽出；再次確認定位腸管遠近端后，于Treirz韌帶15～20 cm處橫斷空腸，封閉遠端腸腔以備行肝管-空腸吻合；將離斷的空腸近端腸管斷端與離斷的空腸腸管斷端以遠約30 cm處腸管行小腸腸管端側吻合；系膜裂孔修補后，腸管送回腹腔。氣腹重建，助手持機器人鏡頭輔助術者切開結腸中動脈右側無血管區腹膜，建立結腸后隧道，將空腸膽支經此隧道穿行拖至結腸上區近肝門處。

2.2 對接階段 將機器人置于患兒右側，調整機械臂與術區定位，盡量使機械臂豎立，以減少手術臺對機械臂操作空間的影響。完成對接后，調整機器人鏡頭進入腹腔并朝向右上肝門處。術者左臂接馬里蘭鉗，右臂接單級電凝鉤，其余操作器械包括持針器、剪刀、腸鉗、吸引器等。助手經劍突下腹壁及右側肋緣下腹壁兩處置3-0縫線，分別懸吊膽囊底部及肝圓韌帶至肝門部理想暴露，然后于體外妥當固定懸吊縫線。膽囊剝離選用電凝鉤，自膽囊床剝離至膽囊管和囊腫交界處，近后腹膜處延至十二指腸外側縱向切開，顯露囊腫壁。緊貼囊壁剝離囊腫前壁，自前壁切開囊腫，可見大量結石及膽栓樣沉積物，助手自臍部單孔套管輔助孔置吸引器吸除膽汁、泥沙樣結石及膽栓樣沉積物。術者向左側擴大切口，分離緊鄰肝左動脈的內側囊壁，電凝鉤逐步橫斷囊腫后壁，注意后壁重要血管的保護。助手經臍部輔助孔，持腸鉗將十二指腸向下牽拉，注意鉗夾腸管力度避免損傷十二指腸；術者提起囊腫囊壁遠端，緊貼囊腫囊壁逐步環形剝離，至狹窄膽管與胰管交匯胰腺被膜處離斷并結扎。游離囊腫囊壁近端至正常肝總管交接處，鏡下辨認肝總管右側1處變異副膽管開口，膽汁分泌通暢，遂連同左右肝管一同保留，切除囊腫及膽囊（注意保留膽管水平完整）。術中依據預留肝總管直徑切開空腸膽支系膜對側腸壁，采用5-0可吸收縫線縫合肝總管與腸管切口內側角兩端，并預留兩端線尾定位備用；連續縫合肝管-空腸切口后壁，并用同樣方法連續縫合肝管-空腸前壁，最后在吻合口的兩端內外角處與后壁兩端預留縫線線尾打結（如圖3）。鏡下檢查，確保吻合在無張力、無扭曲、吻合端血運良好情況下進行，沖洗吻合口區域，檢查吻合口無活動性出血、膽汁滲漏。將空腸與結腸系膜裂孔間斷縫合數針后，自右側腹壁Trocar孔放置肝下引流管1根。清點器械、輔料無誤后，撤除機器人腔鏡器械，去除氣腹，拔除左側Trocar及臍部單孔腔鏡套管。左側8 mm Trocar切口生物膠粘合，臍部2.5 cm切口分層間斷縫合并行臍部成形術。

3 結果

該新生兒手術過程順利，手術總時長280 min，

其中機器人操作時間180 min。術中出血5 ml，無其他術中并發癥。術后連續3 d給予開塞露灌腸通便，術后3 d拔除胃管，嘗試少量喂養口服葡萄糖水，無嘔吐、腹脹，通氣通便可。自第4 d

開始少量母乳喂養并逐步增量。術后連續應用頭孢類抗生素5 d，于術后第5 d拔除腹腔引流管，術后7 d出院。術后隨訪3個月，無術后并發癥?；純盒g前、術后及隨訪肝功能指標反饋手術治療效果好，主要隨訪指標包括轉氨酶、總膽紅素、直接膽紅素及間接膽紅素，變化曲線附后（如圖4～5）。

4 討論

傳統腹腔鏡技術已廣泛應用于兒童先天性膽總管囊腫的治療，但能熟練掌握并運用該術式的外科醫生并不多。綜合各方面原因，除各地的醫療水平差異化等外界因素外，傳統腹腔鏡技術在兒童有限的腹腔操作空間下行膽腸吻合仍是此項技術的主要困難，其對術者手術技巧要求較高，且學習曲線較長。國內關于傳統腹腔鏡手術治療新生兒先天性膽總管囊腫的報道較少[1]。香港大學瑪麗醫院黃格元等人[2] 于2013年報道了機器人手術系統應用于先天性膽總管囊腫的手術治療，武漢協和醫院于2015年完成中國首例機器人膽總管囊腫手術[3]，但目前國內外尚無有關機器人輔助腹腔鏡下新生兒膽總管囊腫手術的報道。JIN Y等人[4]應用機器人輔助腹腔鏡治療膽總管囊腫患兒的報道是目前報道的最小患兒（42 d）。受諸多因素的影響，手術機器人最初的設計建議是每個端口間距以

8 cm為宜，而這種間距在新生兒有限的腹壁、腹腔空間上幾乎是不可能實現的[5]。但是，也有報道小兒外科醫師在布置Trocar時將間距設置為

5 cm甚至更短，在小嬰兒甚至新生兒身上進行了多種手術，并未遇到明顯問題[6]。

本例新生兒手術當日年齡25 d，體重4.1 kg，

入院確診行抗感染等對癥治療后膽道梗阻癥狀無明顯改善，考慮如延遲治療不但會增加患兒及家屬痛苦，更有可能因反復膽道感染、梗阻性黃疸引起化膿性膽管炎、胰腺炎、囊腫破裂穿孔和肝硬化等嚴重并發癥，更甚者危及生

命[7]，綜合考慮該新生兒病情，手術指征明確，但考慮到患兒腹腔容量較小，家屬對手術切口美觀要求等多方面因素，手術方式的選擇成為本團隊需要面對的問題。目前標準化的機器人手術平臺及手術器械并不適合新生兒，但法國在2014年報道的一項臨床研究結果表明，體重15 kg以上與體重15 kg以下的患兒在分別實施機器人手術后療效并無差異，這說明體重并不是影響手術效果的決定因素，術者對患者體位及腹腔穿刺器位置的設計更為重要[8]。

RONG L Y 等人[9] 2023年開展了一項評估機器人輔助兒童膽總管囊腫手術的回顧性研究，其中兩組（A組≤1歲，B組>1歲）患兒從人口統計學、術中細節、并發癥和預后分析相比較，差異無統計學意義；兩組患兒在總手術時間，住院時間及并發癥方面無統計學差異，證實了機器人輔助手術治療嬰幼兒膽總管囊腫的安全性及可行性，說明年齡不能被視為先天性膽總管囊腫患兒應用機器人手術的絕對禁忌證。本手術團隊在本病例中將患兒右側腰背部墊高6 cm，以防止手術過程中機械手臂活動受限于手術臺。為盡可能利用有限的腹腔空間，方便手術視野暴露，本團隊選擇臍部、右側肋弓下

2 cm腋前線，左側肋弓下2 cm鎖骨中線設立3條通道，3點穿刺部位距離在5～8 cm并固定妥善，Trocar進腹長度控制在1 cm以內，并通過臍部單孔腹腔鏡套管多置1個助手輔助孔，助手可通過此輔助孔進行吸引、沖洗、針線置入、腸管牽引等輔助操作，不僅減少了經腹壁另行戳孔，還能盡可能地縮短手術時間（如圖2）。手術時間的縮減，更有利于減小氣腹對小兒呼吸力學、血流動力學的影響[10]。確保鏡頭、兩臂及助手經輔助孔進腹后可操控范圍、幅度完全滿足手術需求。經臍部單孔腹腔鏡套管皮膚保護套行體外空腸-空腸端側吻合，將臍部切口類型由Ⅱ類切口轉為Ⅰ類切口，以盡可能減少臍部手術切口的術后感染發生率。本團隊采用的第四代達芬奇機器人操作系統，具有3D高清、可放大15倍的視野，可為術者在狹小的新生兒腹腔空間內提供清晰的術野，從而確保術者能夠更加精準地分離囊腫囊壁與周圍組織結構，且可以有效地避免副損傷；在進行更為重要的肝門處肝管-空腸吻合時，機器人手術系統的顫動濾過功能及多維度靈活旋轉的機械臂不僅能夠為術者提供突破人手極限和傳統腹腔鏡器械的操作活動范圍，使術者行肝管-空腸吻合的難度大大減低，還能提高吻合精度，進而減少圍手術期并發癥的發生。清晰、精確的游離、切除、吻合等操作，給患兒帶來的最直觀獲益是手術過程中幾乎未見出血。

機器人輔助腹腔鏡手術與傳統腹腔鏡手術的術式相同，但術者若具有豐富的傳統腹腔鏡手術經驗，則可有效地縮短機器人輔助腹腔鏡手術學習曲線。隨著團隊中助手、護士及麻醉醫師之間配合默契程度的提高，機器人輔助腹腔鏡手術的時間將會進一步縮短。本例新生兒手術總時長280 min，機器人操作時間180 min，短于國內傳統腹腔鏡手術及機器人輔助腹腔鏡手術的時間。

機器人輔助手術在嬰幼兒特別是新生兒中的應用仍存爭議[11]?；诔扇碎_發的機器人手術設備和器械在面對較復雜的兒童甚至新生兒手術時（如膽總管囊腫切除術和食管手術等），操作非常困難，是否應將機器人手術系統應用于兒童或新生兒的手術治療同樣存在爭議。國內有研究對機器人輔助和傳統腹腔鏡下小兒膽總管囊腫手術進行了對比，結果表明，機器人輔助膽總管囊腫手術在清晰解剖、術中術后并發癥及短期預后方面更具優勢[12-13]。而目前國內外多數專家認為體重>15 kg、年齡>2歲的患兒實施機器人手術是安全的[14]。目前機器人輔助腹腔鏡下新生兒先天性膽總管囊腫手術仍有很多問題亟待解決，如機器人手術系統存在的觸覺反饋缺失，初始學習階段打結易斷線、損傷夾持組織等；機器準備、對接時間長；手術費用高；缺乏兒童、新生兒專用手術系統及器械等。以上問題是多維度的，從技術層面分析，目前更有希望獲得較大進展的是機器人操作系統在小兒外科甚至新生兒外科的研

發[5]。早在2004年美國醫生Kant A J等人[15]就曾指出，最有前景的機器人手術是小兒外科手術，因為小兒組織嬌嫩、體腔狹小，客觀上要求在狹小空間內完成精細、輕柔、高難度操作，這更符合手術機器人的設計優勢。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：①王霖負責設計論文框架，起草論文；②王曉暉負責手術操作，研究過程的實施；③高建負責數據收集和分析、繪制圖表；④張書峰負責論文修改；⑤王曉暉負責擬定寫作思路，指導文章撰寫并最后定稿。

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編輯：劉靜凱