合并高血壓的肝硬化食管胃靜脈曲張出血患者臨床特征和預后

楊雅婷 徐旭濤 溫珍珍 方燕飛 邵布勒 王侃 高敏

肝硬化（liver cirrhosis，LC）和高血壓是全世界范圍高發的兩種慢性疾病，其好發年齡都在40～50 歲，并隨著時間的推移會逐步進展，出現多種臨床癥狀和并發癥，嚴重影響患者的生活質量乃至生存壽命[1]。LC可從初期的代償期進展為出現多種并發癥的失代償期，包括腹水、肝性腦病和靜脈曲張出血等[2-9]。而高血壓中出現的動脈系統廣泛受累是所有心血管疾病的主要風險因素[1]。目前對LC 和高血壓共存病例的流行病學和臨床特點的研究鮮見，可收集的相關數據大多是上個世紀進行的。既往的研究顯示，失代償性LC 患者的高血壓患病率較低，部分高血壓患者在合并LC 后血壓逐漸趨于正常，可能是由于LC 患者晚期合并門靜脈高壓出現廣泛血管舒張、外周阻力下降，進而導致血壓降低[10]。食管胃靜脈曲張（gastroesophageal varices，GOV）是LC 患者失代償期門靜脈高壓的重要臨床表現，大約50%的LC 患者會出現GOV；而食管胃靜脈曲張出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）的發生率約為10%～15%[11]，是LC 患者來院治療的主要原因之一。本研究納入因LC-EVB 來院行內鏡治療的患者，分析合并高血壓的LC-EVB 患者臨床特點及預后情況，探討高血壓對LC 的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 收集1996 年10 月至2021 年4 月浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院收治的446 例因LC-EVB 接受內鏡治療的患者，除去信息數據不全者，最終選取115 例作為研究對象。納入標準：臨床表現、實驗室檢查及相關影像學檢查均符合LC 診斷[12]；內鏡下確診EVB[13]。排除標準：EVB 無需內鏡治療的患者；信息數據不全的患者。115 例納入患者按照是否患有原發性高血壓[依據中國高血壓防治指南2018 年修訂版[14]，即在未使用降壓藥物的情況下，非同日3 次測量收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg，排除繼發性高血壓]分為高血壓組（17 例）和正常血壓組（98 例）。本研究經本院醫學倫理委員會審查通過（批準文號：2023-782-01），所有研究對象均知情同意。

1.2 方法 回顧性收集兩組患者的一般資料和在院期間的相關檢驗檢查結果，包括（1）基本資料：性別、年齡；（2）基本病史：既往LC 相關并發癥、既往消化道出血次數、LC 病因診斷；（3）內鏡治療前血檢驗指標：AST、ALT、TBil、白蛋白（albumin，ALB）、肌酐（creatinine，Cr）、PT、國際標準化比率（international normalized ratio，INR）、APTT、TT、WBC、RBC、PLT、中性粒細胞絕對 數（neutrophils count，NEC）、Hb；（4）Child-Pugh 評分：將患者內鏡治療前肝性腦病嚴重程度、腹水量多少、TBil 水平、ALB 水平及PT 延長水平5 項指標分別計分并相加，得出Child-Pugh 評分和分級，以表示肝臟儲備功能；（5）內鏡治療后并發癥情況（以患者出院為觀察終點）：是否死亡、死亡時間，是否再次出血、再次出血時間，是否出現黃疸、黃疸時間，是否發生肝性腦病、發生肝性腦病時間，是否發生肝腎綜合征、發生肝腎綜合征時間，是否出現腹水、出現腹水時間；（6）住院情況：住院天數，是否轉入ICU、ICU 住院天數。

1.3 統計學處理 采用SPSS 20.0 統計軟件。正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。為控制性別、年齡的組間差異，計量資料組間比較采用一般線性方程控制協變量，計數資料采用logistic 回歸控制變量，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 高血壓組患者年齡顯著高于正常血壓組（P＜0.01）。LC 病因為自身免疫性肝病的患者比例顯著高于正常血壓組（P＜0.05）。兩組患者性別、LC 相關并發癥、既往消化道出血次數等比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者肝功能相關指標比較 高血壓組患者血清ALB 顯著高于正常血壓組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者肝酶、TBil、Cr、凝血功能、血常規、Child-Pugh 評分等指標比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者肝功能相關指標比較

2.3 兩組患者預后比較 研究期間高血壓組和正常血壓組均未出現死亡病例。高血壓組在內鏡下止血后再次出血的發生率顯著低于正常血壓組（P＜0.01），兩組再次出血的發生時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者預后比較

3 討論

LC 患者有特征性的血液動力學變化主要表現為高動力循環，包括心輸出量增加、心率增加、全身血管阻力和動脈血壓降低[10]。目前尚未有研究對合并高血壓LC 患者的臨床特點和預后進行充分研究。本研究表明合并高血壓LC-EVB 患者具有年齡較大，自身免疫性肝病病因占比較高，血清ALB 水平較高，EVB 再出血發生率更低的臨床特點，提示高血壓對LC-EVB患者的肝臟合成功能具有保護作用，并能減少并發癥的發生，改善預后。合并高血壓LC-EVB患者相比正常血壓患者年齡較大，與既往研究結果一致[1，15]。有研究發現，慢性肝炎合并高血壓患者具有較輕的壞死性炎癥性肝損傷的組織學證據[15]，由此推測高血壓可能具有阻礙或延遲慢性肝病向LC進展的作用。

ALB 是肝臟合成功能的重要評價指標，完全由肝細胞合成、分泌，具有抗氧化、結合和解毒、免疫調節和內皮保護等功能[16]。本研究發現，兩組患者的肝酶、TBil、Cr 等相關指標無統計學差異，合并高血壓LCEVB 患者血清ALB 水平較高，提示高血壓可能促進ALB 合成，對LC 患者的肝臟合成功能具有保護作用。有研究發現，LC 合并高血壓患者ALT 水平、Child-Pugh評分、肝硬度值較低，PLT 較高，提示高血壓對LC 患者的肝功能也有潛在的保護作用[1，17]。這可能也是合并高血壓LC 患者年齡較大、向LC 進展較慢的又一原因。

本研究中，合并高血壓LC-EVB 患者GOV 再出血發生率較低，提示高血壓可能是LC-EVB 患者再發出血的一個保護性因素。也有研究發現，GOV 患病率在LC 合并高血壓患者中顯著降低[1]，推測可能是以全身血管阻力增加為特征的高血壓減輕了LC 患者的外周血管擴張，從而減輕血管擴張引起的血容量和心輸出量增加導致的高動力循環狀態，減少內臟和肝臟的流量，進而降低門靜脈壓力，降低EVB 發生率，并減少其他血管舒張并發癥如肝腎、肝肺綜合征的發生[18]。研究發現，平均動脈壓降低（≤83.5 mmHg）是LC 腹水患者死亡的獨立危險因素[19]，高血壓病史被視為是防止肝病相關死亡和臨床失代償的一個保護因素[20]。提示高血壓可能有助于減少LC 患者并發癥的發生，幫助改善LC 患者的預后。

本研究中，兩組患者LC 病因都以乙型病毒性肝炎為首要因素，但合并高血壓患者中自身免疫性肝病占比顯著增加。有研究發現，合并高血壓是阻止自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）完全緩解的危險因素，且與原發性膽汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）患者的低功能狀態評分顯著相關[21]。據此推測，合并高血壓對于自身免疫性肝病的治療預后起負面作用，從而使其難以完全緩解并逐漸步入LC 階段，具體機制尚不明確。

綜上所述，高血壓有助于減緩慢性肝病的進展，有助于提高LC-EVB 患者ALB 水平，對肝功能具有保護作用，并能降低EVB 再出血發生率，減少并發癥的發生，從而改善預后。高血壓與LC 之間的具體作用機制及高血壓治療是否對LC 預后起到有利作用值得進一步研究。本研究局限于樣本量小且觀察時間較短，應進一步開展大樣本隊列研究，延長隨訪時間，明確高血壓對LC長期并發癥和預后的影響。