全胸腔鏡下肺葉切除治療空洞型肺結核的臨床療效及安全性研究

任廷楷 劉 政 劉 鋒 朱紅軍

商丘市第一人民醫院胸外科 (河南 商丘 476000)

肺結核在臨床中較為常見的一種類型為空洞型肺結核，傳統的藥物治療耗時長，如出現藥物劑量過大，可能影響患者的肝腎功能和耐藥性，不利于患者的疾病治療[1-3]。目前，微創外科的發展已成為一種優勢，在電視胸腔鏡手術中占有較高的地位。約80%的肺葉切除術是電視輔助肺葉切除，它不僅可以降低圍手術期患者的死亡率，而且具有創傷小、恢復快的優良特點，從而使全胸腔鏡肺疾病治療的地位得到認可[4-6]。然而，由于對胸腔鏡肺葉切除術治療空洞型肺結核的療效研究時間較短，其療效和安全性仍存在許多疑問。鑒于此，本研究旨在觀察全胸腔鏡下肺葉切除的應用情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年4月-2022年4月于本院胸外科收治的空洞型肺結核124例患者資料進行回顧性分析。

納入標準：有空洞肺結核病史；經過抗結核藥物或抗真菌藥物的治療后，患者病情未改善，需行手術；肝腎功能正常者；凝血功能正常者。排除標準：存在患側胸腔手術史者；不能耐受手術史者；對麻醉藥物過敏者；臨床及實驗室資料不全者。

根據手術方式將其分為對照組(61例，開胸肺葉切除術)和觀察組(63例，全胸腔鏡下肺葉切除術)，對照組男32例，女29例，年齡22-66歲，平均年齡為(39.69±6.35)歲；病程時間5-24個月，平均病程為(12.74±0.69)個月。觀察組男33例，女30例，年齡22-67歲，平均年齡為(39.44±6.28)歲；病程時間5-24個月，平均病程為(12.81±0.73)個月。兩組資料比較無差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法對照組行開胸肺葉切除術。雙腔氣管插管麻醉后健側臥位，于患側腋中線做15-20cm切口，根據冷凍病理結果和術中觀察，確定手術方式。用電刀分離胸壁肌肉，用開胸器打開肋骨暴露病變組織，觀察胸部是否有粘連和血管分布，以及病變肺的肺葉切除術，檢查后，清潔肺葉和附近淋巴結，放置引流管進行傷口縫合。

觀察組實施全胸腔鏡肺葉切除術，雙腔氣管插管麻醉，健側臥位，手術采用3個切口：觀察孔位于腋窩中線的第7或第8肋骨之間，約1.0cm長的主手術孔位于腋窩前線的第4或第5肋骨之間，長3-5cm。使用切口保護器代替肋骨牽開器。輔助手術孔在肩胛角線(即第7或第8肋骨之間)與觀察孔位于同一肋骨之間，長約1.5cm。胸腔鏡下完全解剖肺葉切除術。手術中，遇到了難以分離的致密粘連，采用了胸膜外分離的方法：用結扎、Hem-olok、鈦夾、腔鏡用切割縫合器離斷血管，用小紗布壓迫少量靜脈出血2-3分鐘；對于緊密粘連的淋巴結，需要通過游離血管解除，甚至銳性分離，這使得血管骨架和淋巴結相對容易移除；對于葉間裂不完全分離的患者，所有患者均采用腔鏡用切割縫合器進行治療。手術過程中，若出現嚴重粘連、淋巴結處理棘手或發生出血等高危狀況，需中轉開胸術，主操作孔切口需向背部延伸，直至與副操作孔相連，總長度約為15厘米。在整個手術過程中，為最大程度減少胸腔污染，應避免對病灶進行不必要的擠壓。隨后，將胸腔引流管精準地導入胸腔鏡部位，仔細清理胸腔，確保無任何殘留物。完成清理后，仔細縫合切口。兩組術后需引流，當引流量持續低于100毫升/天時，可安全拔除胸腔引流管。為了鞏固手術效果并預防復發，術后可給予患者靜脈滴注異煙肼，并從術后第一天開始服用抗結核藥物。

1.3 觀察指標①觀察兩組手術相關指標。②肺功能相關指標。③心功能相關指標。④并發癥。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0統計處理，計量資料以(±s)表示，行t檢驗；計數資料以n(%)表示，行χ2檢驗；以α=0.05為檢驗水準。

2 結 果

2.1 手術相關指標觀察組術中出血量少于對照組，手術時間以及住院時間短于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 手術相關指標(n[%])

2.2 肺功能指標術后，觀察組FVC、FEV1、FEV1/FVC水平高于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 肺功能指標

2.3 心功能指標術后，觀察組LVEDD水平低于對照組，LVEF水平高于對照組(P＜0.05)，見表3。

表3 心功能指標

2.4 并發癥觀察組并發癥發生率為4.77%，明顯低于對照24.60%(P＜0.05)，見表4。

表4 并發癥[n(%)]

3 討 論

肺結核與胸外科的發展具有密切關聯，早期的肺結核治療史就是胸外科發展史。據既往研究發現，抗結核藥物在保守治療結核病方面取得了良好的臨床療效。然而，近年來，隨著耐多藥結核病的出現，各種外科治療的重要性逐漸被許多學者所認識[7-8]。繼發性肺結核分為浸潤性肺結核、空洞性肺結核和結核球，在空洞型肺結核中，大量結核細菌會在病灶處持續繁殖，破壞局部組織，然后發生壞死奶酪狀液化，當它從支氣管排出后，大量空氣將進入腔內，然后形成空洞[9-11]。肺葉切除術是早期繼發性肺結核的常用治療方法，對空洞型肺結核有效。然而，傳統的開胸肺葉切除術不利于患者的預后[12-14]。

因此，微創技術逐漸應用于臨床。其中電視胸腔鏡肺葉切除術可以利用電視胸腔鏡縮小和細化創傷部位，在電視胸腔鏡的直視下切除病變，如今，它已經引起了許多學者的關注和研究[15-17]。據相關資料顯示，該術可實現系統性的淋巴結清掃，在胸部疾病的診斷和治療領域得到廣泛應用。近年來，它在治療肺部良性疾病，特別是肺結核中得到了肯定，并已成為主要的外科治療方法。據既往文獻表明，全胸腔鏡肺葉切除術的優勢有以下幾點[18-22]：①能減少術中出血量，且術后創傷較小、恢復時間短。②患者疼痛感較輕，對于肌肉及肋間神經的損傷較輕。③臨床癥狀減輕，且一系列并發癥的發生率減少，患者的康復時間縮短。④微創切口小，美容效果佳。⑤無死角的寬視野，可擴大視野，減少意外出血。

本研究結果可見，較對照組，觀察組術中出血量更低，手術時間、住院時間更短，表明全胸腔鏡肺葉切除術可以減少空洞型肺結核患者的失血量，縮短手術時間和恢復時間，并分析其原因，可能是全胸腔鏡肺切除術切口小，開胸和關胸速度快，手術時間縮短。所有的手術如切割和游離都是在肺門軟組織內進行的，對正常肺組織損傷小，從而減少了手術中的失血量，加快了患者預后的恢復。除此之外，觀察組FVC、FEV1、FEV1/FVC、 LVEF水平高于對照組，LVEDD水平低于對照組，提示全胸腔鏡肺葉切除術可以顯著改善術后肺活量和射血分數，心肺功能獲得顯著改善，進而緩解呼吸困難和心悸癥狀，原因是全胸腔鏡肺葉切除術可以減輕胸腔炎癥，改善心肺血管的粘附和增殖，清除細菌感染的空洞，幫助肺組織充分擴張，從而恢復患者的心肺功能。另一方面，通過對兩組并發癥發生率的分析，發現觀察組并發癥的發生率明顯低于對照組，且觀察組無肺不張，這可能與全胸腔鏡肺葉切除術對機體損傷較小這一事實密切相關，患者咳嗽和咳痰的疼痛程度低于傳統的開胸肺葉切除術，可以快速恢復自主呼吸。

綜合以上分析，相較于傳統的開胸式肺葉切除術，全胸腔鏡下的肺葉切除術在針對空洞型肺結核患者的治療中，展現出明顯的優勢。該術不僅能夠顯著減少患者的術中出血量，還能有效縮短手術時間和住院周期，從而幫助患者更快地恢復健康。此外，其在改善患者心肺功能方面也表現出色，展現出較高的安全性。