富于巨細胞型骨肉瘤SPECT/CT影像學表現＊

趙 穎 李培嶺 劉玉珂

河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)影像中心 (河南 洛陽 471000)

骨肉瘤是最常見的惡性骨腫瘤，其特征是由間質干細胞或成骨前體細胞并以產生類骨質和未成熟骨，最常發生在長骨的干骺端，好發于兒童、青少年及60歲以上老年人[1-2]。骨肉瘤常見的組織學類型包括成骨細胞型、成軟骨細胞型和成纖維細胞型，主要取決于細胞的異型性和由腫瘤細胞產生的細胞外基質的類型。富于巨細胞型骨肉瘤(Giant cell-rich osteosarcoma，GCRO)是一種未分化的高級別肉瘤，骨肉瘤的罕見類型，有大量的破骨細胞樣巨細胞和不同數量的腫瘤樣骨[3]，易誤診為骨巨細胞瘤(Giant cell tumor，GCT)。本文回顧并分析我院2例經手術且病理證實以及術后隨訪的GCRO的臨床信息、全身骨顯像及SPECT/CT融合顯像的影像資料，結合文獻復習總結，以提高對本病的認識，提高診斷正確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料男、女各1例；年齡分別為38歲、76歲；2例患者均有局部疼痛，1例伴有活動受限；就診時分別出現癥狀為6個月和11個月；均行術后隨訪，腫瘤術后復發時間為9個月和16個月。

1.2 檢查方法DR檢查：對病變區拍攝常規的正側位片，采用銳科公司生產的500 MAX系統常規拍攝。99mTc由北京原子高科股份有限公司提供，MDP 由江蘇省原子醫學研究所江原制藥廠生產，靜脈注射藥物99mTc-MDP 740～1110 Mbq 約3～4h后進行圖像，骨掃描所用儀器采用SIEMENS公司Symbia-T6 SPECT/CT儀(德國)，先行SPECT全身骨掃描，后對異常病灶進行斷層采集。斷層采集條件：360°采集，雙探頭各旋轉180°，60/幀，20秒/幀，能峰140 keV，窗寬20%，矩陣128×128，放大倍數1；SPECT斷層掃描完成之后即進行同機的CT掃描，層厚為1.5 mm，螺距1，管電流50～120mA，管電壓110 kV；掃描完成后進行圖像融合，SPECT/CT圖像融合采用機器自帶軟件進行，均分別進行橫軸位、矢狀位、冠狀位及三維重建的圖像融合，SPECT/DR圖像融合采用SIEMENS公司與我院共同開發的軟件進行，對同一患者的DR圖像與SPECT斷層圖像進行配準并融合。

1.3 圖像分析由三位高資歷的同時從事放射學影像診斷與核醫學影像診斷的醫師共同閱片，分析診斷。

2 結 果

病例1影像表現：A SPECT/DR融合顯像示，股骨中下段前方見軟組織腫塊，其內見團片狀放射性核素異常濃聚；B 全身骨顯像示，病灶區可見片狀放射性核素的異常濃聚，且排除全身其他部位的轉移；C CT平掃見密度不均勻的腫塊，其內見液-液平面及鈣化或骨化影，形態不規則，鈣化或骨化影位于基底部，與骨皮質間見線狀分界影，腫塊約包繞股骨的90%，相鄰骨質未見破壞，SPECT/CT融合顯像示，腫塊內的不規則形鈣化區呈放射性核素異常濃聚； D 術后9個月隨訪，CT平掃影像示原病變區見軟組織腫塊，密度不均勻，SPECT/CT融合圖像表現股骨折端異常放射性核素濃聚，軟組織腫塊內未見核素異常濃聚。

病例2影像表現：A全身骨顯像示左股骨頭頸部的病灶區呈局部邊緣區的異常放射性核素濃聚；BCT平掃表現為股骨近端溶骨性骨質破壞，合并病理骨折， SPECT/CT融合顯像示病變的邊緣及中心區呈不同程度的放射性核素異常濃聚；C術后16個月隨訪，DR示原病灶區明顯的膨脹性骨質破壞，骨皮質不連續，周圍見腫塊影，置換的假體位置適當； D術后16個月隨訪，CT平掃表現為假體中上段周圍骨質破壞，骨皮質變薄、不完整，復見軟組織腫塊，SPECT/CT融合圖像見假體中上段周圍骨質破壞區的邊緣骨質及假體外側軟組織腫塊內的云絮狀高密度影呈放射性核素異常濃聚，髖臼假體固定釘周圍見放射性核素異常濃聚。

3 討 論

GCRO這一骨肉瘤的罕見亞型最初在 1986年由 Bathurst 等人首先報道[4]，是指在組織學圖像上與骨巨細胞瘤類似的一型骨肉瘤[5]，GCRO瘤體內破骨細胞樣的巨細胞數量異常增多，這種異常突出的非腫瘤性的多核巨細胞掩蓋了其中的腫瘤性的具有異型性及核分裂相的惡性單核細胞以及單核細胞產生的幼稚的腫瘤骨組織。2020年WHO骨腫瘤分類將其歸類為普通型骨肉瘤組，GCRO是好發于兒童和青少年的一種罕見亞型的骨肉瘤，發病率約占骨肉瘤的3%，腫瘤的好發部位主要為長管狀骨的髓腔，其中以股骨遠端、脛骨近端和肱骨近端最為顯著[3-4,6]。臨床表現無特異性，主要以腫脹、疼痛和全身不適等為特征。組織學上GCRO中豐富的巨細胞幾乎淹沒了肉瘤細胞，使GCRO在病理上容易被誤診為GCT，GCRO和GCT中的巨細胞都具有共同的H3F3A突變、破骨細胞樣活性，并有引起骨吸收的傾向，區分CGRO和GCT的關鍵診斷特征仍然是不規則輪廓的嗜酸性樣骨的存在，通常被成骨細胞包圍[6]。也有報道稱，GCRO中較高的Ki67增殖指數＞ 20%有助于將其區別于GCT[7-9]。目前，國內外文獻共報道[1-16]GCRO 91例，男性51例、女性40例(男女比例約1.22：1)；好發于長骨的骨干和干骺端，以股骨多見(33例、36.3%)，其次為脛骨(19例、20.9%)和肱骨(8例、8.8%)，發生在骨外者罕見(腮腺、膀胱、陰莖各1例)；GCRO的發病年齡范圍較大(6～76歲)，除黃瑾等[10]報道18例未具體年齡外，其余73例以10～20歲多見(28例、38.4%)。本組2例患者，男女各一例，一例位于股骨的骨端，一例則位于骨外(股骨旁的軟組織內)，與既往研究報道相符合。骨肉瘤是青少年人群臨床中最常見的骨原發惡性腫瘤，有多種亞型骨肉瘤，經研究發現，各種亞型骨肉瘤的惡性程度各不相同，其中GCRO的預后差，5年生存率為60%～70%，轉移性疾病患者的生存率約為20%～30%，影響生存率的重要因素是局部復發，其好發轉移部位是肺和骨，完全切除可以實現長期的局部控制[5-6]。本組2例術后隨訪均影像學局部復發。

結合文獻[1-16]及本組病例，GCRO影像學表現與骨肉瘤的典型征象并不是完全符合，影像表現也有差別。骨旁GCRO 的影像學表現為：發生于骨外軟組織的軟組織腫塊，位于骨干骨表面，呈寬基底環繞或沿骨干表面生長傾向，因此可產生腫塊與母骨之間的透亮線相隔，寬度約1～3 mm，是GCTO的典型特征性表現[5]；無骨膜反應，髓腔和皮質一般較少受到侵及，腫塊內可見斑片狀的骨化或鈣化影，且多位于腫塊的基底部。髓腔型GCRO則同時具有良性及惡性骨腫瘤的影像特點，既往文獻表現為[3-6、8-9]：膨脹性、偏心性生長的溶骨性骨質破壞，內可見分隔及大小不等的腫瘤骨，骨皮質多無明顯破壞，骨膜反應及軟組織腫塊少見，本研究患者也符合上述影像學特征。也有文獻報道[9、15]不同程度的骨皮質侵蝕、骨膜反應和腫瘤骨的缺失是其特征性影像表現，而Wang等[16]報道7例長骨GCRO中4例伴有骨旁軟組織腫塊。

99mTc-MDP全身骨顯像能顯示全身骨骼的代謝變化，靈敏度高，但特異性較低，進行全身骨掃描的目的及時發現其他部位的多發病灶，如轉移灶。SPECT/CT融合顯像將SPECT所顯示的功能代謝信息與螺旋CT的影像相融合，實現了高靈敏度、精準解剖與準確定位的結合，常規影像與功能影像的互相補充，提高了對骨骼病變的準確性[17]。GCRO具有豐富的血供，作為骨肉瘤的亞型腫瘤，和普通型骨肉瘤一樣，腫瘤細胞中的成骨細胞及其形成的幼稚的腫瘤骨具有成骨活性，具有對99mTc-MDP的高度攝取能力，能夠表現出放射性核素濃聚的影像表現，因此腫瘤無論位于髓腔、骨旁還是骨外，也無論腫瘤的組織學類型是成骨型、溶骨型還是混合型，全身骨掃描及SPECT/CT融合圖像都表現為病灶部位的腫瘤骨的高度放射性核素攝取，表現為放射性的異常濃集；也可以表現為在放射性核素的異常濃聚區的大小不等的減低區，伴或不伴有軟組織的放射性核素濃集[18]；同時，由于腫瘤對骨質的破壞侵蝕，可以使得邊緣骨質的產生反應性的成骨表現，當骨質破壞速度慢于成骨時，腫瘤邊緣骨質亦可以表現為放射性核素濃聚。本組病例1骨旁GCRO僅表現為軟組織內腫瘤骨的放射性異常濃聚；病例2表現為病變區邊緣骨質及中心區不同程度的放射性核素異常濃聚，腫瘤術后假體外側軟組織腫塊內可見不規則絮狀高密度影，呈明顯放射性異常濃聚，證實為腫瘤復發，與既往研究相似，圖像表現提示該腫瘤屬于可以成骨性腫瘤。在國內外文獻中，關于GCRO的SPECT圖像融合診斷病例鮮有報道，我院經病理證實的僅有兩例，且骨內骨旁僅各有一例，但筆者認為，現有病例的影像信息具有一定的特征及代表性，且與病理組織學特征相吻合，能夠在CT、MRI常規影像做出初步診斷之后，再結合SPECT/CT融合圖像可以進一步明確診斷，對于腫瘤的診斷及鑒別診斷具有一定的參考價值，但最終診斷需要病理協診。

GCRO由于其骨內骨旁均可發生，且在病理組織學上細胞組成較為特殊，使其與多種疾病存在影像學表現的交叉，因此需要與多種腫瘤或非腫瘤性疾病鑒別，同時，股骨遠端及脛骨近端是腫瘤好發部位，種類繁多，也加大了鑒別診斷難度。骨旁GCRO主要需要與骨化性肌炎、滑膜肉瘤等相鑒別。(1)骨化性肌炎：在SPECT/CT影像表現為骨外軟組織的放射性核素濃聚，與GCRO的濃聚形態及濃度有一定的相似性，因此，鑒別診斷臨床病史方面較為重要，一般有外傷史或手術史，病變區的骨化是由外周向中心發展，呈離心式成熟現象，即可表現為漸進式的骨化程度，CT影像表現為從外周到中心由高密度逐漸減低，也可表現為“骨殼”[19]；中期病灶多呈環狀或團片狀、高度放射性攝取，攝取范圍多等于或大于CT顯示骨化范圍，晚期病變呈輕度或無放射性攝取。(2)滑膜肉瘤：分化程度高的滑膜肉瘤會出現“邊緣性鈣化”[20]，此征象是滑膜肉瘤的特性之一，故而在SPECT/CT融合圖像中邊緣鈣化區會出現放射性核素異常濃聚，結合CT及MRI影像可提高診斷正確率。髓腔型GCRO需與骨巨細胞瘤鑒別，其中以侵襲性或惡性骨巨細胞瘤鑒別困難，此類腫瘤的影像表現與GCRO具有高度相似性，例如純溶骨性骨質破壞、病灶邊界不清、軟組織腫塊等表現，均增加了本病準確診斷的難度[21]。骨巨細胞瘤好發年齡是20～40歲，青壯年人群高發，多見于長骨的骨端，骨巨細胞瘤的骨嵴的存在是其特征之一[22]，SPECT/CT融合圖像中腫瘤呈環狀放射性攝??；而髓腔型GCRO好發于10～20歲年輕人，多見于長骨的干骺端和骨干，呈病灶部位的高度放射性攝取，其內見大小不等的減低區[4,6,8]。綜上，筆者認為，SPECT/CT融合成像的特別貢獻在于病變成骨特點的表現，且比CT影像表現更為敏感，主要為成骨分布區以及成骨能力的準確顯示，因此在成骨與否以及成骨差異的疾病的診斷中具有一定的診斷及鑒別診斷價值。

總之，GCRO罕見，但其有一定的好發部位，影像學表現有一定的特征，應用多種影像學檢查，綜合分析各種影像學表現，能夠提高本病的的診斷能力，而且影像學對腫瘤的疾病分期、預后評估具有較大臨床意義。但本研究病例較少，影像表現的信息不足以總結本病的共性及特征性征象，因此，有必要將本組病例列出，繼續研究，總結經驗。