四金石靈膏聯合帕瑞昔布治療濕熱瘀阻型輸尿管結石伴腎絞痛的效果研究

丁宇飛 王曉民

輸尿管結石伴腎絞痛在臨床中屬于常見病癥, 在上尿路結石患者中65%會出現腎絞痛情況。近年來,輸尿管結石伴腎絞痛的發病率不斷升高, 治療不及時會影響患者生活質量和身體健康。在發作時, 該病的臨床癥狀以腎區及下腹部劇烈疼痛為主, 疼痛可沿著輸尿管放射到大腿內側、腹部和會陰部, 會合并泌尿道感染、尿量減少、血壓降低等情況［1］。西醫治療多給予非甾體類抗炎鎮痛藥、解痙藥治療, 帕瑞昔布為新型的非甾體抗炎藥, 在體內肝藥酶的轉化下變為伐地昔布, 雖然能在一定程度上改善癥狀, 但存在諸多不良反應。中醫治療該病歷史悠久效果顯著, 四金湯為四金石靈膏的基礎方, 結合臨床實踐辨證加味, 整理出四金石靈膏［2］。四金石靈膏具有通絡止痛、活血化瘀、清熱排石的功效, 對平滑肌起到舒張作用, 可提高腎臟血流量、增強輸尿管蠕動、改善腎功能的作用, 值得深入研究其療效。本研究探討濕熱瘀阻型輸尿管結石伴腎絞痛患者采用帕瑞昔布聯合四金石靈膏的臨床效果, 現進行如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年6 月～2023 年4 月本院濕熱瘀阻型輸尿管結石伴腎絞痛患者116 例, 按隨機數字表法分為對照組及觀察組, 每組58 例。兩組一般資料比較無統計學差異(P＞0.05), 具有可比性。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較(n, ±s)

表1 兩組患者一般資料比較(n, ±s)

注：兩組比較, P＞0.05

組別 例數結石類型 平均結石直徑(cm)男女性別 平均年齡(歲)平均病程(個月)輸尿管結石合并腎積液觀察組 58 38 20 44.1±6.3 5.1±1.0 38 14 6 0.6±0.9對照組 58 34 24 43.2±6.4 5.3±1.2 34 16 8 0.5±0.1 χ2/t 0.586 0.763 0.975 0.641 0.841 P 0.444 0.447 0.332 0.726 0.402單純輸尿管結石輸尿管結石合并腎結石

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫辨證標準 符合《中醫內科學》［3］“石淋”診斷標準, 證型為濕熱瘀阻型, 主癥：腰痛尿痛、尿中帶血、尿流中斷、尿急尿頻；次癥：小腹墜漲、惡心嘔吐、腰酸乏力, 舌黃苔膩, 脈弦數。

1.2.2 西醫診斷標準 符合《實用泌尿外科學》［4］輸尿管結石伴腎絞痛診斷標準, 存在典型腰腹絞痛, 疼痛沿著輸尿管向下放射到會陰部或腹股溝, 時間長短不一, 部分會伴胃腸道癥狀, 查體初級腎臟或輸尿管區存在叩痛或壓痛, 尿中紅細胞和白細胞增多, 經超聲確定結石位置及大小。

1.3 納入及排除標準

1.3.1 納入標準 符合西醫輸尿管結石伴腎絞痛診斷標準及中醫濕熱瘀阻證患者；無治療禁忌證；行輸尿管鏡下鈥激光碎石術；已簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準 為多發性結石患者, 存在尿路梗阻情況, 患有輸尿管畸形、狹窄、腫瘤、尿路感染患者；存在凝血功能障礙, 或機體其他重要器官存在嚴重功能障礙者；對本次研究藥物嚴重過敏者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 給予注射用帕瑞昔布鈉(輝瑞制藥公司, 國藥準字J20180034)40 mg, 加入生理鹽水10 ml, 待溶解后靜脈注射。

1.4.2 觀察組 在上述基礎上聯合四金石靈膏治療。四金石靈膏組方：金錢草30 g, 海金沙、雞內金、威靈仙各20 g, 枳殼、郁金各15 g, 滑石、川牛膝、烏藥、石韋、冬葵子、王不留行、葶藶子各10 g, 甘草5 g, 加水熬制成膏體, 1 劑/d, 分2 次服用。

1.5 觀察指標及判定標準

1.5.1 中醫證候積分 治療前后中醫證候積分根據《中藥新藥臨床研究指導原則》［5］評估, 證候包括：小便艱澀、腰腹疼痛、口干欲飲、大便干結, 按照癥狀嚴重程度分為無癥狀0 分、輕癥狀1 分、中度癥狀2 分、重度癥狀3 分, 得分越高則癥狀越嚴重。

1.5.2 VAS 評分 治療前后利用VAS［6］評價疼痛,腰腹部及會陰部疼痛, 腎區叩擊痛及輸尿管行程壓痛,在白紙上畫條直線, 從0～10平均畫出刻度, 0為無痛感,10 為無法忍受的疼痛。

1.5.3 24 h 尿生化指標 在治療前后利用全自動生化分析儀(北京普朗醫療, 型號：PUZS-300)檢測UA、UOA、U-Ca。

1.5.4 不良反應 記錄兩組患者在治療過程中可能出現的不良反應情況。

1.5.5 療效 臨床療效判定標準參考《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》［7］, 顯效：患者疼痛癥狀消失, 結石順利排出體外, 經超聲檢查顯示輸尿管中結石影像消失；有效：患者疼痛、尿痛癥狀有所緩解, 經超聲檢查顯示結石體積縮??；無效：未能達到上述有效或顯效標準?？傆行?(顯效+有效)/總例數×100%。

1.6 統計學方法 數據用軟件SPSS21.0 統計分析。以均數±標準差(±s)表示計量資料, 行t 檢驗；以率(%)表示計數資料, 行χ2檢驗。P＜0.05 為有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組治療前后中醫證候積分比較 治療后, 兩組腰腹疼痛、小便艱澀、口干欲飲、大便干結中醫證候積分均下降, 且觀察組腰腹疼痛、小便艱澀、口干欲飲、大便干結中醫證候積分均低于對照組, 有統計學差異(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后中醫證候積分比較( ±s, 分)

表2 兩組治療前后中醫證候積分比較( ±s, 分)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05；與對照組治療后比較, bP＜0.05

組別 例數 時間 腰腹疼痛 小便艱澀 口干欲飲 大便干結觀察組 58 治療前 2.19±0.41 2.18±0.39 2.30±0.61 2.31±0.63治療后 0.20±0.05ab 0.27±0.04ab 0.34±0.04ab 0.34±0.04ab對照組 58 治療前 2.21±0.39 2.17±0.49 2.29±0.62 2.24±0.59治療后 0.77±0.11a 0.91±0.08a 0.89±0.21a 0.38±0.05a

2.2 兩組治療前后VAS 評分比較 治療后, 兩組VAS 評分下降, 且觀察組低于對照組, 有統計學差異(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后VAS 評分比較( ±s, 分)

表3 兩組治療前后VAS 評分比較( ±s, 分)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05；與對照組治療后比較, bP＜0.05

組別 例數 治療前 治療后 t P觀察組 58 8.45±2.13 1.22±0.23ab 25.701 0.000對照組 58 8.28±1.24 3.21±0.67a 27.395 0.000 t 0.525 21.394 P 0.600 0.000

2.3 兩組患者治療前后24 h 尿生化指標比較 治療后, 兩組24 h 尿生化指標UA、U-Ca、UOA 均下降,且觀察組24 h 尿生化指標UA、U-Ca、UOA 均低于對照組, 有統計學差異(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后24 h 尿生化指標比較( ±s, mmol/d)

表4 兩組患者治療前后24 h 尿生化指標比較( ±s, mmol/d)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05；與對照組治療后比較, bP＜0.05

組別 例數 時間 UA U-Ca UOA觀察組 58 治療前 6.02±1.26 6.72±1.85 0.67±0.21治療后 2.80±0.95ab 3.27±1.32ab 0.22±0.08ab對照組 58 治療前 5.95±1.29 6.16±1.32 0.64±0.19治療后 3.63±1.03a 4.64±0.19a 0.39±0.14a

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較 治療后, 觀察組不良反應發生率低于對照組, 但差異無統計學意義(P＞0.05)。見表5。

表5 兩組患者不良反應發生情況比較［n, n(%)］

2.5 兩組患者治療效果比較 觀察組總有效率高于對照組, 有統計學差異(P＜0.05)。見表6。

表6 兩組患者治療效果比較［n, n(%)］

3 討論

輸尿管結石屬于泌尿系統結石, 臨床發病率較高,發作時以腎絞痛為主要表現。輸尿管結石伴腎絞痛主要與腎盞、輸尿管中結石發生突發嵌頓或移動有關。輸尿管被結石阻塞, 尿流不暢會導致管腔內張力增加,牽拉疼痛感受器而引起疼痛, 另外腎盞內壓力升高刺激腎髓質合成大量前列腺素, 引發炎癥反應［8］。該病在發作時以腎區及下腹部劇烈疼痛為主, 疼痛可沿著輸尿管放射到大腿內側、腹部和會陰部, 會合并泌尿道感染、尿量減少、血壓降低等病癥。輸尿管平滑肌因結石瘀阻血管, 導致供血不足出現缺血缺氧狀態, 炎癥致痛因子大量釋放, 進一步刺激疼痛感受器, 使痛覺加大［9-11］。

輸尿管結石患者發作時表現為急腹痛, 臨床絕大多數選擇哌替啶為鎮痛藥, 但會引起惡心嘔吐等不良反應。急性腎絞痛患者多因情緒緊張、情緒激動, 不能有效配合治療［12,13］。對其開展早期鎮痛治療, 不但能安穩患者情緒, 還能讓患者開展下一步的碎石治療。前列腺素在炎癥、疼痛、發熱中發揮著重要作用, 而環氧化酶影響前列腺素的合成。帕瑞昔布屬于非甾體抗炎藥, 其對環氧化酶起到選擇性抑制作用, 在進入體內后會代謝成伐地昔布, 可有效抑制環氧化酶的表達,以降低前列腺素的合成, 有效發揮抗炎鎮痛效果, 另外還能抑制中樞系統中前列腺素的合成, 起到雙重鎮痛作用［14-16］。相關研究顯示［17］, 帕瑞昔布在腎絞痛治療中應用較少, 輸尿管結石急腹痛患者多采用鹽酸哌替啶鎮痛, 但是臨床應用阿片類藥物存在諸多禁忌, 大劑量時會出現平滑肌痙攣、嗜睡惡心等不良反應, 不方便臨床用藥。帕瑞昔布具有雙重鎮痛作用, 在治療腎絞痛方面起效快, 不但可松解平滑肌, 還可有效避免阿片類藥物呼吸抑制的不良反應, 安全性佳, 但是在急診腎絞痛中應用時間較短［18-20］。

中醫古籍中有關于輸尿管結石的記載, 諸淋者,均因腎虛膀胱熱所致, 石淋之癥與三焦氣化瘀滯有關,膀胱內生暗熱, 與瘀滯相糾結, 久則成砂石, 堵塞淋道,異常痛楚。中醫對輸尿管結石的病機認識較成熟, 認為本病歸屬于“血淋”、“石淋”的疾病范疇, 病機為下焦蓄熱, 膀胱氣化不利而成為石淋, 日積月累尿中雜質為砂石［16］, 與情志所失、風邪入體、濕熱瘀結、氣滯血瘀有關, 病位雖在膀胱和腎, 但與脾肝有直接關系。熱邪煎熬雜質結為石與西醫感染后壞死組織、上皮細胞脫落與尿液中鈣離子形成結石的理論相通。中醫理論也認為污穢之氣侵入膀胱, 濕熱瘀阻疊加, 而成血尿,另外濕熱內生, 煎熬尿液, 也會形成砂石。七情過激而化火, 火熱則傷陰, 損傷腎氣精血, 陰虛內熱, 氣血阻滯, 不通則痛, 也是輸尿管結石伴腎絞痛的病因［21］。治療上應以急則治標, 緩則治本為原則, 配以緩急止痛、利濕清熱、通淋排石、通瘀行氣的方法治療。

本研究顯示, 治療后觀察組腰腹疼痛、小便艱澀、口干欲飲、大便干結中醫證候積分下降幅度較對照組更明顯, 在臨床療效和用藥安全性上更有優勢, 這是因為四金石靈膏在經典方劑基礎上精煉而成, 四金石靈膏方中的各味中藥相互配伍共奏排石止痛、利濕清熱的效果。其中金錢草微寒, 歸膀胱經, 具有通淋止痛,排石利尿, 清化濕熱的作用, 為治療結石的要藥, 其具有分解濕熱, 祛濕而不礙熱, 清熱而不留濕的特點, 統領全方；滑石性寒, 入膀胱、胃二經, 甘可和胃, 淡可滲濕, 具有清熱通淋之效；金錢草和滑石共為君藥, 增強利濕清熱通淋的作用；石韋性微寒, 入膀胱經, 下利膀胱, 上清肺熱, 具有利小便水道功效；川牛膝性平,味酸, 入肝腎經, 行善下行, 走而能補, 通經脈逐氣血,理膀胱, 緩解腰腹疼痛癥狀, 與雞內金、海金沙、威靈仙合用起到通淋排石、清熱止痛功效；烏藥、郁金、冬葵子、王不留行等均為佐藥, 不但能起到通淋利尿功效, 還能起到利濕化瘀, 引石下行的作用；整個組方通過甘草調和諸藥, 去除濕熱、防止結石復生、濕熱蓄積［22］。結石的形成與尿液中無機鹽的沉積密度有關, 含鈣結石較為多見。四金石靈膏可化石瀉下, 促進結石排出體外, 其有效成分可抑制草酸鈣形成晶體, 對尿液中的生化指標水平產生影響。本研究中, 經過四金石靈膏治療的觀察組UA、U-Ca、UOA 指標明顯低于對照組, 說明四金石靈膏聯合帕瑞昔布治療可促進結石排出。同時, 治療后觀察組VAS 評分低于對照組,提示觀察組經四金石靈膏治療有效緩解了患者疼痛癥狀, 效果優于單純西藥治療, 分析原因可能為四金石靈膏中的有效成分包括鞣質、黃酮、苷類、揮發油等,對平滑肌起到舒張作用, 可提高腎臟血流量、增強輸尿管蠕動、改善腎功能的作用, 對泌尿系統排出結石有理想治療效果。

綜上所述, 四金石靈膏聯合帕瑞昔布治療濕熱瘀阻型輸尿管結石伴腎絞痛患者, 可快速緩解疼痛, 利于結石排出體外, 改善其生命健康質量, 值得推廣。