俯臥分腿位與傳統俯臥位經皮腎鏡取石術治療上尿路結石的療效比較

孫煒斌 哈木拉提·吐送 阿衣丁·西熱牙孜旦 阿斯木江·阿不拉 乃比江·毛拉庫爾班 斯迪克江·尼亞孜 高 新 夏 韓 宋光魯

(新疆醫科大學第一附屬醫院泌尿外科,烏魯木齊 830011)

泌尿系結石的全球患病率為1.7%～14.8%,約50%的患者結石5年復發[1]。中國尿石癥患病率為6.5%,男性要高于女性[2]。隨著科技的發展與進步,經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)已經取代開放手術用于治療復雜腎結石及上尿路結石。PCNL具有可供操作空間大、入腎路徑短、碎石取石方便等優勢。雖然PCNL存在許多的改良體位,但俯臥位仍然是PCNL的首選體位,臨床使用率占80%[3]。傳統俯臥位PCNL需要先取截石位進行輸尿管置管,然后再改俯臥位進行皮腎通道的建立和碎石取石,變換體位過程繁瑣且費時,對于需要行雙鏡(經皮腎鏡和輸尿管鏡)聯合碎石的患者無法在單一體位下完成手術甚至需要反復變換體位。俯臥位易引發患者血流動力學改變、通氣功能障礙、眼部損傷、周圍神經受損[4],因此,PCNL的最佳手術體位仍然有待商榷。俯臥分腿位具有傳統俯臥位的所有優點,還可以省去更換體位所消耗的時間,同時實現雙鏡聯合、上下聯動,可以更加高效清除結石。本研究回顧性分析2021年7月～2022年7月我院PCNL治療79例上尿路結石的臨床資料,其中俯臥分腿位35例,傳統俯臥位44例,旨在探討俯臥分腿位PCNL的安全性及療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究79例,男59例,女20例。年齡18～75歲,(47.6±13.2)歲。體重指數(body mass index,BMI)17.3～34.7,25.8±3.8。腎結石44例(單發18例:腎盂11例,腎上盞4例,腎中盞1例,腎下盞2例;多發26例:腎盂及腎盞結石10例,2個腎盞及以上16例),輸尿管上段結石23例,腎輸尿管結石12例;左側46例,右側33例。結石長徑(多發結石為所有結石最大徑之和)0.8～4.8 cm,(1.8±0.6)cm。Guy’s結石評分分級Ⅰ級29例,Ⅱ級43例,Ⅲ級6例,Ⅳ級1例。美國麻醉醫生協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ級6例,Ⅱ級65例,Ⅲ級8例。超聲或CT評估腎積水:無積水11例,輕度腎積水34例,中度30例,重度4例。術前中段尿培養陽性27例(培養陽性者術前應用抗生素治療至轉陰),陰性52例。手術由2位術者進行,均為副主任醫師以上職稱,擁有超過百例PCNL操作經驗,根據術者個人偏好及習慣,一位選擇傳統俯臥位(傳統俯臥位組),另一位選擇俯臥分腿位(俯臥分腿位組)。采用標準通道(F24通道)PCNL處理結石2例,微通道(F14～20通道)77例。2組一般資料比較差異無顯著性(P>0.05),有可比性,見表1。

表1 2組一般情況比較

病例選擇標準:影像學檢查確診為上尿路結石,單側結石,結石>1.0 cm。排除標準:合并泌尿系腫瘤或其他部位的腫瘤;存在手術或麻醉禁忌;存在脊柱畸形、病變,無法俯臥者;非一期碎石術;雙側泌尿系結石。

1.2 方法

手術前均行細菌培養及尿常規檢測,對存在尿路感染的患者行常規抗生素治療。

1.2.1 俯臥分腿位組 全身麻醉后取俯臥分腿位(圖1),將患者胸腹部墊高,避免出現損傷,雙下肢外展60°～90°固定,升高手術床至足夠高度,并將手術床整體調至頭低臀高與水平位呈30°。對會陰部及腰部術區進行消毒、鋪巾,通過尿道直視下將輸尿管鏡插入膀胱,沿輸尿管間脊線尋找輸尿管口,患側放置F5輸尿管導管,退出輸尿管鏡并留置F16球囊尿管,將輸尿管導管與尿管固定。降低手術床至合適位置并歸位成水平位,輸尿管導管外接懸掛高度約100 cm的500 ml生理鹽水以實現人工腎積水。在超聲引導下穿刺目標腎盞,如見尿液流出,表明穿刺成功。放置導絲,使用擴張器跳躍式擴張至F16～F24,放置外鞘通道,根據通道大小選擇合適腎鏡或輸尿管鏡進入集合系統,并選擇相應的碎石工具進行碎石(微通道選擇鈥激光碎石,標準通道選擇氣壓彈道聯合超聲碎石)。對于穿刺通道平行盞結石或單通道無法尋及的結石,可逆行輸尿管軟鏡鈥激光碎石或輸尿管鏡協助下移動結石后經皮腎鏡通道碎石取石(圖2),對視野不清、結石直徑較大、軟鏡無法抵達結石者選擇超聲引導下建立另外通道并進行碎石取石。碎石結束后輸尿管留置雙J管,皮腎通道留置腎造瘺管。

圖1 俯臥分腿位患者體位擺放

1.2.2 傳統俯臥位組 全身麻醉后先取膀胱截石位,對術區進行消毒,鋪巾后,通過尿道將輸尿管鏡插入膀胱,患側置入輸尿管導管,退出輸尿管鏡并留置F16球囊尿管,將輸尿管導管與尿管固定。改為俯臥位,輸尿管導管外接懸掛高度約100 cm的500 ml生理鹽水以實現人工腎積水。術區重新消毒,鋪無菌巾單,在超聲定位下進行穿刺并建立F16～F24皮腎通道,放置外鞘通道,根據通道大小選擇合適腎鏡或輸尿管鏡進入集合系統,并選擇相應的碎石工具進行碎石(微通道選擇鈥激光碎石,標準通道選擇氣壓彈道聯合超聲碎石)。對于穿刺通道平行盞結石或單通道無法尋及的結石,超聲引導下建立另外通道并進行碎石取石。碎石結束后輸尿管留置雙J管,皮腎通道留置腎造瘺管。

1.3 觀察指標

術后并發癥(出血、發熱、感染等)發生率、一期結石清除率[5](術后2～3 d常規復查KUB,直徑<4 mm殘留結石視作結石取凈,一期清石成功)、通道情況(≥2個為多通道)、手術時間(麻醉生效至皮膚縫合腎造瘺管固定完畢)、手術出血量(麻醉記錄單)、術后與術前血紅蛋白變化、住院時間(出院標準:生命體征正常、術后復查KUB無需二次清石、輸尿管支架位置正常、拔除腎造瘺管后無出血、發熱、腰痛后可出院)。

1.4 統計學處理

2 結果

俯臥分腿位組手術時間明顯短于傳統俯臥位組(P<0.05),見表2。傳統俯臥位組術后并發癥發生率13.6%(6/44),其中發熱4例(給予靜脈補液、抗炎、退熱處理后體溫恢復正常),出血2例(1例行腎動脈栓塞術,1例持續膀胱沖洗聯合靜脈使用止血藥物);俯臥分腿位組術后并發癥發生率14.3%(5/35),其中出血1例(持續膀胱沖洗、臥床休息后恢復正常),發熱3例(給予靜脈補液、抗炎、退熱處理后體溫恢復正常),肺部感染(根據痰培養給予敏感抗生素后好轉)1例。2組并發癥發生率差異無顯著性(P=1.000)。俯臥分腿位組一期結石清除率顯著高于俯臥位組(P=0.037),見表2。俯臥分腿位組8例進行一期聯合逆行輸尿管軟鏡碎石。

表2 2組患者術中、術后情況比較

3 討論

PCNL最早是由Fernstr?m等[6]提出,他們在1976年通過經皮腎造瘺治療腎結石。PCNL經過不斷的深入研究,已經成為治療復雜腎結石及部分上尿路結石的主要手段[7]。俯臥位作為經典體位存在諸多不足之處,臨床上出現多種改良體位,如仰臥位、斜臥位、側臥位等,各種體位均有其各自的特點。就仰臥位而言,盡管提出已有20余年,但俯臥位仍然是臨床應用最多的體位[8]。斜仰臥位及側臥位也僅在需要雙鏡聯合手術時才表現出一定的優勢,但未能替代俯臥位成為PCNL的常規體位。因此,臨床上PCNL的最佳體位仍無定論。

3.1 俯臥分腿位的手術時間優勢

傳統俯臥位PCNL患者可能需要多次改變體位。常規手術中需先截石位置入輸尿管導管并通過注水形成人工積水,然后改為俯臥位定位穿刺并進行手術;碎石過程中如有結石碎片落入輸尿管遠端,需要改為截石位使用輸尿管鏡進行處理;當順行置入輸尿管支架有困難時,仍需改為截石位逆行置入輸尿管支架。因此,頻繁改變體位不僅延長手術時間,還增加氣管插管、靜脈輸液通道等管道脫落的風險。此外,截石位手術時間過長時,亦會損傷患者腘靜脈[9]。俯臥分腿位PCNL可一次性到位,減少手術時間和改換體位造成的相關手術并發癥,俯臥分腿位組手術時間比傳統俯臥位組明顯縮短(P=0.002)。我們體會對一些腎積水明顯的患者,可以省去置入輸尿管導管,人工制造腎積水的步驟,直接在超聲引導下定位穿刺,即使需要插管,也無需更換體位。俯臥分腿位組2例因輸尿管壁間段角度原因無法逆行置管(均為男性),在超聲定位原有腎積水處行穿刺,順行置入輸尿管支架后仍成功進行碎石取石,無術中變換體位的患者。對于無腎積水又無法俯臥位逆行置管的患者,可選擇快速補液及速尿注射建立腎積水進行穿刺,改截石位重新置管并不是唯一選擇。近年來,大量研究也證實俯臥分腿位具有體位擺放簡單、耗時更少的優點[10,11]。但俯臥分腿位仍未能成為PCNL的常規體位,相關報道也以國內研究較多,國外研究尚少[12],分析原因可能有:①目前尚缺乏高質量的RCT結果支持俯臥分腿位優于傳統俯臥位,故大家仍持觀望及謹慎態度;②國外PCNL以X線定位穿刺為主,逆行腎盂造影是定位穿刺的核心步驟,一旦輸尿管導管置入不成功會導致手術失敗,俯臥分腿位直視下經尿道進入膀胱、尋找輸尿管口并置入輸尿管導管具有一定難度(尤其男性)。在臨床實踐過程中,我們通過習慣的改變,這些困難均可以解決,進入男性尿道時保證良好的沖水(選用F8以上的輸尿管鏡或腎鏡并保證水壓)可直視下順利進入膀胱,進入膀胱后避免膀胱過度充盈并在輸尿管間嵴10點至2點鐘區域尋找輸尿管口,對角度較大者可選擇在頭端柔軟的導絲引導下置入輸尿管導管。

3.2 俯臥分腿位與雙鏡聯合

PCNL作為治療復雜腎結石的金標準,在治療累及多個腎盞的結石時,由于存在平行腎盞需要建立多通道進行碎石,如此操作不僅增加了臟器損傷及出血的風險,還可能無法取盡結石,術后出血、感染等風險也將明顯上升。多次住院也會增加患者的住院治療費用,增加患者的負擔,因此,雙鏡聯合或為解決方法。張寶勛等[13]對37例復雜腎結石行單通道經皮腎鏡 EMS-Vario碎石清石聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石, 采用仰臥截石位,一期清石率91.9% (34/37),術中并發癥4例,術后體溫>38.5 ℃ 4例,隨訪3～6個月,無結石殘留和并發癥發生。

盧國平等[14]提出對于平行腎盞結石,可采用俯臥分腿位進行經皮腎鏡及輸尿管軟鏡雙鏡結合,由于在俯臥下,腎臟及輸尿管隨重力下移,輸尿管通道趨于平直,同時放置輸尿管軟鏡鞘更加容易,且兩者清石范圍具有互補性,提高結石清除率。蘇帥等[15]提出在俯臥分腿位下行PCNL,具備俯臥位所有優點,且體位一次性到位,減少再次擺放體位所消耗的時間,合并輸尿管上段彎曲或狹窄時,可直接經尿道行輸尿管支架置入,結石碎片落入輸尿管時,可經尿道置入輸尿管鏡進行操作,具有“上下聯動”的優點。俯臥分腿位可實現“一種體位、兩種入路、三種術式”。俯臥分腿位組8例行一期聯合逆行輸尿管軟鏡碎石,我們體會僅腎盞排列與仰臥位不同,進入下盞稍有難度,其他與傳統仰臥位輸尿管軟鏡碎石術或斜仰臥位輸尿管軟鏡碎石術操作并無差別,如果輸尿管條件允許我們建議留置輸尿管導引鞘以提高軟鏡手術操作效率,但如輸尿管導引鞘置入有阻力則不宜強求以免導致輸尿管損傷,此時可在安全導絲輔助下進行裸鏡操作。俯臥分腿位行輸尿管硬鏡操作時需嚴格執行直視下操作進入膀胱,尤其是男性,在通過恥骨下彎時要視野清晰避免尿道球部損傷,進入膀胱后迅速停止灌注并放水緩解膀胱過度充盈,建議雙導絲導引下(1根導引導絲,1根安全導絲)進入輸尿管進行操作以改善輸尿管彎曲度并降低輸尿管損傷風險。本研究2組工作通道數量差異無顯著性(P=0.500),傳統俯臥位組僅2例采用多通道,俯臥分腿位并沒有在減少通道數目方面體現出優勢,考慮與本研究結石復雜程度和樣本量有限相關,有待更大樣本的隨機對照研究進一步論證。

3.3 結石清除率及并發癥

王大明等[16]、敖平等[17]報道俯臥分腿位PCNL結石清除率優于傳統俯臥位,2組術后并發癥無統計學差異;蘇帥等[11]亦報道俯臥分腿位與傳統俯臥位行PCNL術后并發癥無差異。本研究結果顯示,在一期結石清除率方面,俯臥分腿位亦具有優勢(P=0.046),考慮與俯臥分腿位一期聯合輸尿管軟鏡可以實現腎臟集合系統最大限度的探查從而減少殘石率相關。由于手術過程中出血主要在穿刺及碎石過程中,2組患者均是在俯臥位進行操作,出血量、術前后血紅蛋白變化無統計學差異(P=0.357、0.563),術后并發癥和住院時間也無統計學差異(P=1.000、0.291)。

3.4 俯臥分腿位的可行性

Ibarluzea等[18]認為俯臥位會對患者通氣及心肺功能造成一定程度的影響(尤其是肥胖、虛弱的患者),同時存在潛在的神經損傷風險。對于低風險人群無論仰臥位還是俯臥位,這些影響并沒有表現出明顯的差異[19]。本研究未統計術中血流動力學指標及通氣功能相關指標,但2組均無因血流動力學及通氣功能變化而需要改變體位或中止手術者,也未發生Walick等[20]報道的眼部損傷、周圍神經受損等體位相關并發癥。

綜上,俯臥分腿位行PCNL較俯臥位手術時間縮短,一期結石清除率提高,且不會增加術后并發癥風險,具有良好的安全性與有效性,有望替代傳統俯臥位及其他改良體位成為PCNL的常規體位,但仍需更多大樣本、多中心、高質量的臨床研究證實。