術前CA19-9聯合FIB含量預測肝癌切除術后早期復發的臨床意義

甘 雨，吳相波，但漢君，董曉天，管宇帆，安家澤

(1空軍軍醫大學西京醫院肝膽外科，陜西 西安 710032；2解放軍第95685部隊，云南 昆明 650500；3空軍軍醫大學西京醫院康復醫學科，4空軍軍醫大學西京消化病醫院，陜西 西安 710032)

癌癥是世界范圍內的主要公共衛生問題[1]。肝細胞癌因高發病率及高死亡率被稱為“癌王”。根據全國腫瘤登記中心的最新數據，2016年中國新增肝癌發病38.88萬例，肝癌已位居我國癌癥發病率的第四位，而且在癌癥死亡率中位居第二位[2]。對于早中期的肝癌，手術切除的治療效果最好，不僅可以減輕疾病負擔，還能延長生存期。但是由于腫瘤侵襲性的病理特征，如腫瘤體積大、腫瘤多發、細胞分化差、宏觀和微觀血管侵犯等問題的存在，導致患者的預后不好，經常出現復發轉移的情況[3]，且復發多發生在術后1～2年。深入研究肝癌早期復發的影響因素，對于改善肝癌預后具有重要意義。目前，已有研究報道了幾種可以預測腫瘤復發的標志物，包括甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)[4]、去甲胎蛋白-羧基凝血酶原、C-反應蛋白[5]和中性粒細胞/淋巴細胞比率[6-7]等。但是這些標志物敏感度、特異度不高，無法準確預測預后。也有研究認為，腫瘤直徑、病理分級、肝切除方式等均可影響肝癌術后的復發[8]。有學者指出，糖類抗原19-9(carbohydrate antigen19-9，CA19-9)，在多種消化道腫瘤中的水平顯著升高，是臨床診斷消化道腫瘤及判斷預后常用血清學指標之一[9]。FANG等[10]研究發現纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)與白蛋白的比率，可預測胰腺癌患者的預后，比率越高，總生存期越短。但是關于CA19-9、FIB與肝癌預后的關系研究較少。本文通過研究術前CA19-9與FIB含量對肝癌患者切除術后早期復發的預測能力，以期為臨床評估肝癌切除術后復發提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

納入2020年6月至2021年6月在空軍軍醫大學西京醫院肝膽外科住院的192例肝癌患者，因部分病歷不完整及術后失訪排除28例，最終納入164(男132，女32)例肝癌患者，年齡(56.1±11.2)歲。納入標準：①病理報告顯示肝細胞癌；②接受根治性切除術；③病例信息資料無缺失。排除標準：①非原發性肝癌；②合并有其他惡性腫瘤；③合并除肝病以外其他影響凝血功能的疾病者。所有患者均簽署知情同意書，本研究經空軍軍醫大學西京醫院倫理委員會批準(許可證號：KY-20213450-1)。

1.2 方法

1.2.1 基線資料采集 通過醫院的病歷信息系統完成所有患者基線資料的收集，主要內容包括性別、年齡、既往史、家族史、首次發現時有無癥狀、身體質量指數(body mass index，BMI)、有無術中輸血、腫瘤數目、腫瘤最大直徑、腫瘤位置、腫瘤包膜情況、有無脂肪肝、有無肝硬化、腫瘤分化程度、有無脈管侵犯、肝功能、腎功能、白蛋白-膽紅素分級、凝血功能、腫瘤標志物、巴塞羅那肝癌(Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC)分期。

1.2.2 基線資料指標選擇與定義 AFP分為≤400 g/L、>400 g/L；總膽紅素分為≤17.1 μmol/L、>17.1 μmol/L；谷丙轉氨酶分為≤733.5 nkat/L、>733.5 nkat/L；血小板分為≥100×109/L、<100×109/L；腫瘤最大直徑分為≤5 cm、>5 cm；BMI分為<24 kg/m2、≥24 kg/m2。通常認為，治療后2年內復發為早期復發[11]。以肝癌患者切除術后是否早期復發為因變量，賦值如下：非早期復發=0，早期復發=1。以術中輸血，腫瘤包膜是否完整，腫瘤最大直徑，BCLC分期，脈管侵犯，腫瘤分化情況，術前AFP、CA19-9及FIB含量等臨床資料為自變量。

1.2.3 隨訪及分組 自手術當日起，對所有患者進行隨訪，期限為2年，方式為電話、微信或門診詢問，隨訪終點事件為患者死亡或隨訪截止，隨訪截止時間為2023年6月1日，統計所有患者結局情況。根據術后是否早期復發將患者分為早期復發組(n=71)和非早期復發組(n=93)。復發標準：影像學檢查發現復發病灶或病理學檢查發現陽性結果[12]。

1.2.4 預測效能分析 進一步評估術前CA19-9及FIB含量對肝癌患者切除術后早期復發的預測效能。以早期復發組(n=71)為陽性樣本，非早期復發組(n=93)為陰性樣本，建立受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線診斷分析模型，以分析CA19-9、FIB以及兩者聯合對肝癌術后患者早期復發的預測價值。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

早期復發組與非早期復發組相比，術前AFP、CA19-9、FIB，腫瘤最大直徑，術中輸血率，腫瘤包膜完整率，BCLC分期，腫瘤家族史，脈管侵犯及腫瘤分化程度存在統計學差異(P<0.01)，納入多因素logistic回歸分析(表1)。

表1 早期復發組和非早期復發組組間的一般臨床病理特征比較

2.2 多因素logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析結果顯示，BCLC分期較晚(OR=23.475，P=0.013)、腫瘤未分化(OR=28.716，P=0.020)、術中輸血(OR=6.728，P=0.032)、術前AFP>400 g/L(OR=3.833，P=0.039)、CA19-9>17.95 U/mL(OR=1.208，P<0.001)及FIB>2.73 g/mL(OR=66.676，P<0.001)為早期復發的獨立危險因素(表2)。

表2 影響肝癌患者早期復發的多因素logistic回歸分析 (n=164)

表3 術前CA19-9、FIB含量水平預測肝癌患者手術切除術后早期復發的ROC曲線分析

2.3 術前CA19-9聯合FIB含量預測肝癌切除術后早期復發的ROC曲線分析

CA19-9和FIB含量的ROC曲線下面積(area under the curve，AUC)分別為0.793(95%CI：0.723～0.862)和0.800(95%CI：0.734～0.866)。術前CA19-9水平聯合FIB含量兩指標預測肝癌患者切除術后早期復發的AUC為0.913(95%CI：0.869～0.958)，效能均高于上述兩項指標單獨檢測(表3，圖1)。

CA19-9：糖類抗原19-9；FIB：纖維蛋白原；ROC：受試者工作特征；AUC：受試者工作特征曲線下面積。

3 討論

本研究結果顯示，肝癌切除術后約43.3%的患者出現早期復發。肝癌術后早期復發獨立危險因素有：BCLC分期較晚，腫瘤未分化，術中輸血，術前AFP、CA19-9及FIB含量。術前CA19-9水平聯合FIB含量能夠較好地預測肝癌患者切除術后是否早期復發。

CA19-9是一種糖類抗原，一般由消化系統細胞所分泌，在正常的膽管細胞、胃黏膜組織等均可表達，是目前臨床上應用最廣泛的腫瘤相關抗原之一[13]。在機體健康狀態下CA19-9僅有少量存在，當出現消化系統的惡性腫瘤時，尤其是胰腺腫瘤，腫瘤細胞將會釋放大量CA19-9，造成機體CA19-9異常升高[14]。除此之外，CA19-9水平升高也可見于肝病、膽管炎和胰腺炎等。此外，肝和胰腺囊腫也可能干擾CA19-9水平[15]。CA19-9在不同腫瘤中的意義均有研究。SACHAN等[16]評估了CA19-9對膽囊癌預后的影響，發現CA19-9在預測腫瘤負擔和預測復發方面發揮了較大作用?；€CA19-9水平已被用作衡量整體疾病負擔的指標，并可預測胰腺導管腺癌患者的預后[17]。MARTIN等[18]研究結果表明CA19-9水平下降超過25%預示著晚期胰腺癌患者存活率提高。有研究發現血清CA19-9水平在合并肝細胞癌和膽管細胞癌的患者中也經常升高[19]。CHEN等[20]研究發現CA19-9水平升高是肝癌患者長期生存的預測指標。血清水平的影響在Ⅰ期肝癌患者中最為明顯。術前CA19-9>27 U/mL與肝細胞癌切除術后預后不良有關[20]。既往研究發現正常膽管上皮細胞可以合成CA19-9[21]，因此膽汁中的CA19-9的含量較高。

有學者曾指出合并肝細胞癌和膽管細胞癌的患者中經常發現血清CA19-9水平升高[19]，這可能與膽管細胞癌的存在有關。另有學者指出肝癌患者血清CA19-9水平的升高可能由于腫瘤壓迫了膽道結構，繼而阻塞小膽管造成[20]。有研究還發現部分肝細胞癌表現為膽管細胞分化，血清CA19-9水平升高可歸因于這種雙表型肝細胞癌[22]。這些雙重表型的肝癌往往比單一的肝細胞癌侵襲性更強，這也就解釋了為什么血清CA19-9水平高的術后患者更容易早期復發。ZHANG等[23]發現聯合檢測血清AFP和CA19-9水平可作為判斷肝切除后肝癌患者預后的有用指標。與其他分子標志物相比，CA19-9是日常實踐中的常規癌癥標志物，在大多數醫院都可檢測。因此，它可以毫無困難地應用于臨床。本研究發現早期復發組的術前CA19-9水平顯著高于非早期復發組，且閾值17.95 U/mL區分肝癌術后是否早期復發的效果最好，提示術前CA19-9>17.95 U/mL可作為預測肝癌切除術后早期復發的標志物。

FIB是一種由肝細胞合成的糖蛋白。它在凝血過程中起重要作用，可被基質細胞、炎性細胞和腫瘤細胞等多種細胞上的受體識別。這些FIB介導的受體已被報道控制細胞的增殖、凋亡和遷移以及炎癥介質的表達[24]。腫瘤細胞可以激活凝血途徑，而腫瘤介導的激活已被證明促進血管生成、腫瘤生長和血道轉移[25]。MATSUDA等[26]通過調查食管癌患者的臨床資料，發現高FIB水平與腫瘤的進展、轉移和總生存期縮短有關。同時，LIU等[27]也發現了術前高FIB血癥與非小細胞肺癌進展顯著相關。在肝細胞癌方面，ZHU等[28]證明了FIBmRNA在肝細胞癌患者癌組織中的表達顯著升高，并且血漿FIB水平升高與臨床分期和腫瘤血栓形成有關。KINOSHITA等[29]發現，在肝細胞癌患者中，血漿FIB水平升高與較大的腫瘤大小、血管侵犯有關。有研究表明，肝細胞癌患者肝移植前血漿FIB水平升高與腫瘤復發有關，且與預后不良獨立相關[30]。本研究發現早期復發組的術前FIB水平顯著高于非早期復發組，且閾值2.73 g/mL區分肝癌術后是否早期復發的效果最好，說明FIB不僅是重要的凝血功能指標，也可作為預測肝癌切除術后早期復發的標志物。聯合檢測術前CA19-9和FIB可以更好地預測肝癌的術后早期復發。提示兩者聯合檢測可作為一種新型標志物用于預測肝癌術后早期復發。

MA等[31]發現腫瘤最大直徑、微血管侵犯、BCLC分期是肝癌術后復發的危險因素；HU等[32]的研究表明術前AFP、腫瘤分期、BCLC分期是影響術后5年內復發的最重要的預后因素。薛慧敏等[33]的研究發現肝癌術后復發的獨立危險因素有腫瘤直徑≥5 cm、腫瘤數目≥2個、腫瘤包膜浸潤、血管侵犯、腫瘤包膜不完整、術前血清AFP水平≥400 ng/mL。本研究發現術中輸血、腫瘤包膜完整率低、腫瘤直徑較大、BCLC分期較晚、脈管侵犯、腫瘤未分化均是肝癌早期復發的影響因素，和既往研究一致。

本研究尚存在一定局限性：①本研究資料來自單中心，且樣本量不足，這降低了我們發現不同組之間差異的統計能力，模型的預測效能還需引入其他中心的患者進行驗證；②本文僅研究了2年內的早期復發，對于晚期復發及患者生存期沒有深入研究，下一步會考慮延長隨訪時間；③我們目前僅將術前CA19-9、FIB水平用于預測復發，沒有研究術后CA19-9、FIB水平及是否接受輔助治療的影響，下一步將納入術后血清學相關指標及術后治療情況，進一步提高對肝癌術后早期復發的預測能力。

綜上所述，肝癌切除術后早期復發風險隨著術前CA19-9、FIB水平的升高而增加，聯合檢測兩項指標可能有助于預測肝癌患者切除術后的早期復發。