內鏡下縱行切開聯合曲安奈德注射治療化學燒傷性食管狹窄的特征分析及效果評價

陳虹羽，徐夢楠，張 靜 ，郭 瑞，陳 曉，李曼華，張小朋，銀 新，李白容，孫 濤，范崇熙，寧守斌

(1安徽醫科大學空軍臨床學院消化內科，2空軍特色醫學中心消化內科，北京 100142)

據估計，全球每年有數萬人因攝入化學腐蝕性物品而出現食管燒傷，其中80%發生在5歲以下的兒童中[1]，成人攝入腐蝕性物質除誤服外，往往伴有自殺傾向，且成人攝入腐蝕物的量往往高于兒童，加之腐蝕物對咽部的強烈刺激，導致上消化道和呼吸道的損傷更為嚴重[2]。瘢痕愈合致狹窄是食管化學燒傷后的晚期并發癥，可能導致患者嚴重的全身后遺癥，包括生理結構畸形、營養不良相關性疾病、反復誤吸導致呼吸道感染、心理障礙等[3]。食管狹窄常見的臨床治療包括手術、探條或球囊擴張術、支架置入術、食管重建術、局部激素注射等[4-7]。

內鏡下狹窄切開術(endoscopic incision，EI)是一種近年來發展起來的微創治療方式[8-9]，空軍特色醫學中心消化內科采用內鏡下縱行切開聯合曲安奈德局部注射或聯合支架置入治療成人化學腐蝕性食管狹窄15例，分析報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

以2019年2月至2023年2月在空軍特色醫學中心消化內科治療的15例化學燒傷性食管狹窄患者為研究對象。納入標準：①吞服腐蝕物燒傷造成的食管狹窄；②一般情況可耐受全身麻醉及內鏡治療者；③治療停止后隨訪≥6個月。排除標準：①食管狹窄合并食管瘺或活動性炎癥；②存在曲安奈德超敏反應；③依從性差未及時治療導致狹窄反復難治者。

器材：胃鏡(EG-600WR，日本FUJIFILM公司)、錐形透明帽(DH-28GR，日本FUJIFILM公司)、注射針(WS-2423PN2304，上海威爾遜光電儀器有限公司)、切開刀(KD-620UR，日本Olympus公司)、導絲(ACRO-35-480，美國COOK公司)、曲安奈德注射液(1 mL∶40 mg，昆明積大制藥)、高頻電刀(VIO300S，德國ERBE公司)、定制全覆膜金屬支架(CZES-Ⅲ，中國江蘇淮安西格瑪公司)。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 ①一般情況術前評估：包括基礎疾病評估、凝血功能及肝腎功能評估、心肺功能的評估、麻醉風險評估等；②食管狹窄術前評估：通過食管造影、縱膈CT、胃鏡、內鏡超聲等檢查明確食管狹窄的位置、嚴重程度、長度、結構特點(環周狹窄或者偏心性狹窄)、狹窄部位食管壁增厚程度以及狹窄段有無瘺或活動性炎癥；③術前常規應用質子泵抑制劑預防術中出血，禁食水12 h；④簽署手術知情同意書。

1.2.2 內鏡下治療步驟

1.2.2.1 內鏡下縱行切開 內鏡前端附錐形透明帽，首選瘢痕組織最厚的一側食管壁進行切開(切開前可結合超聲內鏡或CT結果選擇位置)，自淺入深逐步切開瘢痕組織，直到暴露出淺肌層；之后將切開刀插入瘢痕纖維組織與環形肌之間，保持良好視野，向管腔中心上翹內鏡，進行瘢痕全層切開，直至內鏡無阻力通過狹窄段達到治療目標(圖1)。對于不能經一個部位縱行切開通過狹窄段者，也可以選擇兩個或多個方位分別縱行切開狹窄段；對于重度狹窄，術中管腔難以辨認，可輔以斑馬導絲置入狹窄段，在導絲指引下進行切開(圖2)。每4～8周進行一次切開治療，直至達到黏膜愈合后內鏡無阻力通過狀態(圖3)。

A：化學燒傷性食管狹窄病變內鏡圖；B：內鏡下切開狹窄處瘢痕組織；C：廣泛切開狹窄處病變后，食管管腔通暢。

A：導絲通過食管狹窄病變處；B：導絲引導下內鏡切開狹窄處瘢痕組織。

A：定期切開食管狹窄病變黏膜；B：食管狹窄患者定期復查內鏡圖。

1.2.2.2 手術并發癥的預防及處理 完成內鏡下切開術后需要仔細檢查創面，判斷有無出血或穿孔。對有活動性出血部位，進行鏡下電凝或鈦夾止血，如果發現有局部微小穿孔或肌層切開較深可疑穿孔者，可予以內鏡下鈦夾縫合。對于穿孔直徑≥1 cm，內鏡下鈦夾縫合效果不確切者，需給予全覆膜金屬支架放置。

1.2.2.3 藥物局部注射 狹窄切開后，給予創面周邊黏膜下層多點注射曲安奈德溶液，約0.2 mL/點位，間隔長度為0.5 cm，根據狹窄長度應用劑量為120～200 mg不等(狹窄長度≤5 cm者注射120 mg，>5 cm且≤10 cm者注射160 mg，>10 cm者注射200 mg)。

1.2.2.4 覆膜支架植入 對于反復切開治療后食管管腔仍在短期內回縮或長段食管狹窄者(≥8 cm)，可根據患者食管狹窄長度、是否存在反流等定制全覆膜金屬支架并在切開及曲安奈德注射治療后置入(圖4)。

圖4 內鏡切開化學燒傷性食管狹窄病變后置入定制金屬支架

1.2.3 術后處理 術后給予抑酸、止血、補液等治療。對于術中未發生穿孔者，術后常規禁食24 h，無明顯胸痛、黑便等癥狀可恢復流食。對于術中有肌層明顯損傷或穿孔者酌情給予抗生素治療，禁食水3～5 d，期間給予靜脈營養支持，造影提示無造影劑外漏后恢復流食。

1.2.4 效果評價 患者吞咽困難程度根據Stooler分級進行評估，0級為無癥狀，能進各種食物；1級為偶爾吞咽困難；2級為僅能進半流質、流質飲食；3級為僅能進流質飲食；4級為不能進食、咽水。效果評價依據吞咽癥狀改善程度進行評定，分為短期療效評定及中長期療效評定，評定時患者為非支架置入狀態。短期療效評定(末次治療后8周)：①顯效，Stooler分級較入院時降低≥2級者；②有效，Stooler分級比治療前降低1級或食管最窄孔徑較前無改善但原狹窄節段長度縮短>50%者；③無效，Stooler分級及狹窄節段較治療前無改善或加重者。中長期療效評定(末次治療后6個月)：Stooler分級為0～1級人數。內鏡操作時間指從內鏡進鏡至內鏡退出結束手術所用時間。

以上操作通過空軍特色醫學中心倫理委員會審查及批準(許可證號：空特(科研)第2022-120-PJ01號)。

2 結果

本研究中15例患者，男8例，女7例，年齡25～65[平均(44.9±2.8)]歲?；颊咧?3.3%(8/15)誤服強堿、20.0%(3/15)誤服強酸、13.3%(2/15)誤服有機磷溶劑、13.3%(2/15)誤服情況不明。33.3%(5/15)患者在外院接受過擴張治療，66.7%(10/15)患者入院前未接受食管狹窄相關治療。

患者食管狹窄平均長度(7.53±4.88)cm，其中33.3%(5/15)患者食管狹窄長度≤5 cm、40.0%(6/15)患者食管狹窄長度≥8 cm。狹窄部位數以單處狹窄約80.0%(12/15)，2處及3處狹窄者分別占13.3%(2/15)和6.7%(1/15)。治療前Stooler分級4級者占86.7%(13/15)，3級者占13.3%(2/15)。部分患者術前食管造影食管管腔狹窄、蠕動減弱、造影劑通過明顯受阻、延遲，近端食管擴張(圖5A)。

圖5 化學燒傷性食管狹窄患者術前食管造影(A)、在內鏡下切開治療后置入定制支架造影(B)、經內鏡下切開聯合曲安奈德注射及食管支架治療后食管造影(C)

15例患者共行內鏡下食管狹窄切開聯合曲安奈德注射治療59次，平均手術用時(31.73±11.36)min，治療過程中合并支架置入6例，其中4例因狹窄節段較長(≥8 cm)且炎癥較重遂給予支架置入，2例因多次切開后仍不能長期維持管腔通暢合并應用支架治療(圖5B)。

末次治療8周，治療顯效率73.3%(11/15)，有效率6.7%(1/15)，總有效率80%。15例患者中有1例患者經4次治療后食管狹窄長度由4.0 cm縮減至1.5 cm，但Stooler分級較前無明顯改善，評估為治療有效，仍在繼續切開治療。3例患者治療無效，1例患者選擇繼續維持切開治療，2例患者后續接受胃代食管術、胃造瘺術治療。15例患者治療前Stooler中位分級4(4，4)級，末次治療后8周Stooler中位分級1(-3，0)級，末次治療8周后Stooler中位分級差值-3(-4，0)級，差異有統計學意義(P=0.001)，提示末次治療8周后吞咽困難情況明顯改善(圖5C)，隨訪至末次治療后6個月60%(9/15)患者Stooler分級0～1級。BMI中位值治療前中位值為18.8(15.6，20.2)kg/m2，末次治療8周后BMI中位值為21.2(18.4，23.2)kg/m2，同一患者治療前后BMI差值的中位值為1.7(0.02，3.7)kg/m2，差異有統計學意義(P=0.02)，治療后體質量較前明顯增長。其中2例患者在切開聯合曲安奈德治療1次后食管即可長期維持通暢，2例患者在治療2次后食管長期維持通暢。

15例患者共行59次縱行切開治療，其中有3次出現肌層損傷或微小穿孔，均給予術中鈦夾封閉，未出現需要支架置入及外科手術介入的穿孔，未出現出血、術后明顯疼痛等并發癥。未出現支架置入術后嵌頓情況(表1)。

3 討論

腐蝕劑吞入食管急性期愈合后可形成瘢痕而導致程度不同的食管狹窄，狹窄的好發部位、程度、范圍，取決于腐蝕劑的種類、濃度、數量、作用時間和條件[4，10-11]。酸和堿會產生不同類型的組織損傷。酸引起凝固性壞死，焦痂形成可能限制物質穿透和損傷深度；相反，堿與組織蛋白結合，引起液化性壞死和皂化作用，并借助較高的黏度和通過食管的較長接觸時間，深入組織；此外，堿的吸收會導致血管內血栓形成，阻礙血液流向已經受損的組織，相對于強酸燒傷的凝固性壞死程度更重，損傷部位更深，更易形成狹窄或穿孔[12-15]。30%氫氧化鈉溶液可以在1 s內產生全層損傷。對于化學腐蝕性食管狹窄的治療，目前常用的治療方法有外科手術和內鏡下治療[4]。外科手術食管重建創傷大、并發癥多，影響患者生活質量，且有吻合口再狹窄的風險，不作為首選[5]。傳統內鏡下治療包括擴張治療、食管支架治療、激素局部注射等[4，8，16-17]，擴張仍然是治療各種良性食管狹窄的一線選擇[9，18]。一般情況下，1～3次擴張即可緩解簡單型狹窄的吞咽困難，而腐蝕性狹窄往往屬于復雜性狹窄甚至難治性狹窄，常需要進一步、間隔更近的后續擴張[19-20]。反復擴張給患者帶來不適和不便，加重經濟負擔，而且暴力的撕裂對于食管化學腐蝕后肌層溶解的部位穿孔概率較高[21]。食管支架置入可給狹窄處的食管提供持續、均勻的徑向擴張力，但是單純的支架置入由于瘢痕組織未被離斷或祛除，拔出支架后會快速再狹窄[22]。曲安奈德是一種合成皮質類固醇，通過減少膠原的合成和使膠原酶抑制物如α2-巨球蛋白和α2-抗胰蛋白酶水平降低，從而引起瘢痕疙瘩內部膠原纖維溶解，使瘢痕變軟、萎縮而達到治療的目的[23]。國內最新共識意見推薦曲安奈德應用于良性食管狹窄的治療[16]。

內鏡下切開治療可以主動選擇狹窄段瘢痕最厚的部位切開，且同時對冗余的瘢痕組織進行切除，是治療良性難治性狹窄的一種快速、相對簡單和安全的替代方式[24]，尤其是Schatzki環和吻合口狹窄[9]。LEE等[25]報道了該技術在24例既往無擴張的吻合口狹窄患者中的應用，經過2年的隨訪，87.5%的患者在1次治療后吞咽困難可得到明顯緩解。近期一項應用內鏡下放射狀切開治療難治性食管胃吻合口狹窄的研究中[26]，93.8%(30/32)的患者吞咽困難得到顯著改善，且無嚴重并發癥發生，且術后12個月內超過60%的患者吞咽障礙仍有改善。因此，雖然狹窄切開術作為食管狹窄的二線治療，其有效性似乎已被廣泛接受，但并未在化學腐蝕性狹窄中廣泛應用。

本研究對食管化學燒傷性患者首先采用鏡下切開/切除纖維瘢痕組織，臨時解除狹窄，為食管生理管腔的恢復提供空間，進而給予新生黏膜生長的環境，同時在創面局部注射曲安奈德抑制術后纖維瘢痕組織的生長，為新生黏膜覆蓋術后創面提供窗口期。對于長節段狹窄或反復切開治療后療效欠佳的難治性狹窄，可進一步局部置入定制全覆膜金屬支架進行加強治療。在內鏡下切開及曲安奈德局部注射后再放置支架的好處有：①對于難治性食管狹窄放置支架后可提供持續、均勻的徑向擴張力，有利于切開后吻合口新生瘢痕按照支架的直徑大小進行塑形[27]；②支架的覆膜對切開的創面起到良好的保護作用，可減少胃液及食物對創面的刺激，降低術后出血、再狹窄的發生率[22]。選擇定制支架的依據包括：①中國人相較于歐美國家人群體格較小，食管管徑較細，定制支架的管徑通常為15～17 mm，即能夠提供有效的支撐力，又可減輕置入后疼痛感，患者的耐受性較好；②可定制抗反流膜及倒刺預防反流及支架滑脫；③覆膜層較厚，較少出現嵌入食管而無法取出的現象。

EI術中切開深度是成功的關鍵。理想的深度是到達固有肌層的表面，這對操作者的控鏡能力提出很高要求。切開過淺瘢痕松解不徹底，影響療效；切口過深可能誘發食管穿孔及出血等嚴重并發癥。同時在切開的過程中，為避免出血及穿孔的發生，應避免切開化學物質腐蝕后肌層溶解的部位，可借助超聲、CT等影像學資料以及內鏡下仔細觀察判斷瘢痕較厚側進行切開，且在切開過程中盡量保留正常黏膜，有利于術后黏膜爬行，最終使管腔達到黏膜層愈合，維持長期通暢。

綜上，內鏡下切開聯合曲安奈德注射是治療化學腐蝕性食管狹窄的一種安全、有效的方法，治療過程中亦可聯合食管支架治療，為化學腐蝕性食管狹窄的治療提供一種新思路，但本文樣本量較小，且缺乏對照組和更多有效的長期臨床評價指標，其安全性及有效性仍有待于后續多中心、大樣本的隨機對照研究證實。