類Altemeier術治療腸造口脫垂6例的初步療效觀察

王 勉，孫 豪，李一丁，李云龍，苗 妍，洪 流

(空軍軍醫大學西京消化病醫院，陜西 西安 710032)

腸造口脫垂是胃腸外科腸造口術后最常見并發癥之一，發生率在2%～22%[1]。造口反復脫垂，尤其伴有嵌頓、梗阻、脫垂腸缺血或壞死時均需進行急診手術治療，以解除嵌頓、復位脫垂和恢復造口排泄通暢。腸造口術后脫垂的外科治療方法有常規腹腔手術、腹腔鏡腹腔手術、腹腔外經造口及造口周圍等多種術式可選擇。經腹壁外造口脫垂切除后進行造口重建(類Altemeier術)國內尚未見文獻報告，空軍軍醫大學西京醫院近十余年6例腸造口脫垂進行類Altemeier術，取得良好療效，報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧分析空軍軍醫大學西京醫院2010年7月至2022年5月6例造口脫垂行類Altemeier術患者臨床資料。其中男性4例，女性2例，年齡57～82歲。5例為直腸癌手術造口，其中病例2、5為直腸癌臨時預防性造口，其余為永久造口；1例為結核性腹膜炎致腸梗阻，因梗阻致腸管嚴重擴張、水腫，加之患者長期消耗重度營養不良行回腸造口術。病例1、2、6為造口嵌頓缺血伴梗阻，病例3、4、5為反復脫出嚴重，影響生活質量，6例患者造口脫垂時均無造口還納手術指征。按美國麻醉醫師協會手術危險性分級：Ⅲ級4例，Ⅳ級2例；NRS2002營養風險篩查評分均>3分。類Altemeier術無需入腹，經腹壁外切除造口脫垂腸管、重建造口，手術簡單、創傷小，極適用于此類患者；經患者及家屬知情同意并簽署手術知情同意書。6例患者臨床資料見表1。

表1 6例患者臨床資料

1.2 方法

患者采用仰臥位，病例1、2、3、6采用全身麻醉，4、5采用局部麻醉，患者被置于仰臥位。病例1橫結腸雙腔造口術后脫垂嵌頓并梗阻，造口脫垂大約15 cm，脫垂嵌頓腸管有缺血表現(圖1A)。手術步驟：自外圍向中心造口脫垂處消毒后，脫垂造口近、遠端腸腔縫線封閉，預防造口排泄物污染，再次重新消毒鋪單。脫垂處輕柔提拉脫垂腸管，在造口處皮膚水平以上約2 cm沿腸黏膜使用電刀或超聲刀緩慢、逐層切開外層脫垂腸管全層腸壁。邊切開邊嚴密止血，注意逐層切開，忌過于急躁大口切開，避免傷及內層腸管及腸系膜，進一步切開整個外層腸壁全周。此時脫垂內層腸管及相應腸系膜顯露，通過向上輕輕牽引出脫垂腸段，并繼續對內層腸管進行全層環行切除，縫扎腸系膜，將內層腸管及系膜與腹壁腹膜及鞘膜重新縫合固定，然后內層腸管殘端外翻和殘留在原皮膚端約2 cm外層腸壁全層對應位置進行可吸收線間斷或連續手工吻合，檢查吻合口通暢，無缺血、壞死，術后造口見圖1B～C，手術步驟見圖2。

A：病例1腸造口脫垂；B：造口脫垂術后即刻；C：造口脫垂術后4個月復診。

A：牽起脫垂的腸造口；B：距皮膚2 cm切開外層腸壁全層；C～D：環周切開外層腸壁全層，顯示出內面套疊腸壁及系膜，縫扎切除多余腸系膜；E：切開內層脫垂腸管全層并輕輕牽拉切除多余腸管；F：腸壁及系膜與腹壁腹膜及前后鞘膜固定后，內層剩余腸管點對點與殘余2 cm腸壁全層間斷縫合，重建造口。

2 結果

6例腸造口脫垂患者均采用類Altemeier術切除脫垂腸管后重建造口，手術時間在25～50 min，術中出血量5～10 mL。病例3術后4 h發生重建造口黏膜滲血，給予局部云南白藥紗布壓迫止血，考慮與患者冠狀血管支架置入術后口服抗凝藥物有關。其余5例術后均未發生重建造口相關并發癥，如出血、壞死、瘺、梗阻等，也無全身系統并發癥，如腹腔感染、呼吸道感染等。6例患者均術后24 h即開始流質飲食，術后住院2～5 d均順利出院；6例患者分別于術后4、12、24個月電話隨訪均無造口脫垂復發、梗阻、造口旁疝等并發癥；其中病例2術后16個月因直腸癌復發及遠處轉移去世；病例4術后1年余經原發病治療、糾正營養不良后造口還納；病例5術后因直腸癌吻合口復發盆腔轉，預防性回腸雙腔造口變為永久造口。

3 討論

腸造口手術是胃腸外科較常見的術式，根據造口流出道分為單腔(末端)造口和雙腔(袢式)造口；根據造口腸管又分為小腸造口和結腸造口；根據造口性質分為臨時性造口和永久造口。本文6例患者有晚期腫瘤或直腸癌Miles術后永久腸造口，也有直腸癌低位吻合或腸梗阻后預防性腸造口；雖然腸造口某些情況下有一定的必要性，但本身也有不少的并發癥，如造口黏膜出血、缺血壞死、周圍皮炎、造口回縮凹陷、造口狹窄、造口脫垂、造口旁疝等[2-4]。多數輕癥造口并發癥可通過保守治療治愈或改善，但對于造口脫垂，尤其是反復脫垂或脫垂伴嵌頓及腸缺血者，一方面會影響造口袋佩戴，嚴重降低患者生活質量，導致造口者嚴重的精神心理壓力；另外完全脫垂嵌頓會引起腸梗阻、脫垂腸管缺血甚至壞死，患者腹痛、腹脹，甚至發熱、休克，必須行外科手術治療，解除梗阻、再通造口、糾正腸缺血或切除壞死腸管。造口脫垂是一種嚴重的造口并發癥，袢式造口脫垂率高于末端造口脫垂，國內外對其發生率也是報道不一。MAEDA等[5]認為發生率在2%～22%，而且MKEL等[6]研究發現造口黏膜脫垂和造口旁疝的發生率與隨訪時間呈正相關。國內也有類似報道[2]，造口脫垂發生率為5.9%～19.7%，且隨手術后時間延長而增加，<1年、1～<3年、3～<5年、5～<10年、≥10年造口脫垂發生率分別為5.9%、11.0%、13.2%、18.9%、19.7%。

造口脫垂的發生，除了手術技術方面的原因，如造口腸及系膜與腹膜、前后鞘膜、皮下組織固定不良可導致術后早期造口脫垂之外，還常與下列因素相關[7]：①腹內壓增高因素存在，如腹水、慢性咳嗽、突然用力、排尿困難、便秘等；②造口處腹壁薄弱或缺損，如高齡、營養不良、造口過大(鞘膜肌肉切口大，皮膚切口小，呈內大外小)、造口縫合缺陷等；③造口腸管本身原因，如游離腸管過長、腸管(逆)蠕動增強等；④造口類型是造口脫垂的一個獨立影響因素，袢式造口更容易發生造口脫垂[8]?？傊?，高齡、營養不良、袢式造口、有腹內壓增大因素、造口直徑偏大的造口患者，更易發生脫垂。國內杜永紅等[9]分析認為可能是袢式造口腸管遠端常有梗阻，腸管逆蠕動，促使黏膜由近端脫出；而且雙腔造口遠端腸管糞液減少，對腸管刺激相對較輕，腸管蠕動力度降低造成造口兩端壓力差亦可能導致造口脫垂。造口脫垂的預防也主要是針對脫垂的危險因素：①盡量減少腹內壓增高的因素，治療原發病，如控制慢性咳嗽、減少尿潴留、治療腹水等；②避免使得造口處腹壁薄弱的因素，如造口位置盡量選擇經腹壁肌肉，造口大小2～3指為宜，營養不良者如擇期手術需加強其營養支持等；③造口時近端腸管不宜過度游離，謹慎選擇造口腸管部位，避免異?；钴S的腸(逆)蠕動等；④袢式造口時造口腸系膜必須確切縫合，避免空隙；且鑒于袢式造口脫垂率明顯高于末端造口，需結合臨床實際謹慎選擇袢式造口。

造口脫垂的治療依據脫垂程度方法也不同，對于僅有黏膜脫垂或脫垂腸管較小，可采用手法復位后給予紗布包扎堵塞，同時避免腹壓增高、腸蠕動增強以及加強營養等輔助治療。但是對于反復造口完全脫垂(腸套疊)或脫垂伴嵌頓、腸梗阻、腸管缺血等情況時，需急診外科手術處置。傳統方法是開腹手術，具有創傷大、手術技術難度較大、時間長、出血多、術后恢復慢、對患者全身狀況影響大等缺點，不適用于高齡及其他原因身體虛弱患者。隨著外科設備、技術和理念的發展，也出現了多種手術方式和技術治療造口脫垂。比如以往應用于直腸外脫垂的Delorme技術的應用[10-12]、改良Thiersch方法[13-14]、使用吻合器設備的脫垂手術[15-18]和腹腔鏡技術[15]。這些術式都取得了較滿意的手術效果，除腹腔鏡技術外均不需入腹腔，對患者創傷小，但也各有缺點。Delorme技術是脫垂黏膜切除加腸壁折疊修補術，主要適用于末端造口，黏膜脫垂而不是完全脫垂，手術對解剖層次要求較高。Thiersch方法在脫垂造口周圍皮下做隧道使用線或束帶適當收緊減小造口，預防脫垂，適用于袢式造口僅遠端造口脫垂，而且必須是可還納脫垂，僅是保守治療。腹腔鏡技術適用于腹腔粘連輕微的輕癥脫垂，而且患者需能耐受腹腔鏡手術。使用吻合器的脫垂手術本質也是屬于造口脫垂局部修補，只是往往需要數把管狀或直線閉合器，加重患者經濟負擔，另外伴有系膜脫垂，如不直視下使用直線閉合器可能有損傷系膜的可能性。本文6例造口脫垂的手術治療，借鑒了20世紀上半葉最流行的直腸脫垂經典手術Altemeier術式[19]，我們將其改良應用于腸造口脫垂治療，稱之為類Altemeier術式。國內目前尚無此術式文獻報道，國外僅有WATANABE等[20]及PAPADOPOULOS等[21]報道共4例袢式造口患者脫垂采用類Altemeier術式，即手工切除、吻合，手術快速、安全、出血少、對全身影響小，尤其適用于晚期腫瘤或身體狀況差不適宜開腹手術患者，術后最長隨訪24個月，未見復發，取得良好的手術效果。應用類Altemeier術式在造口脫垂治療時較擔心切斷腸壁后近皮膚處部分腸壁缺血的問題；但是國外較多關于使用閉合器、改良Altemeier治療腸脫垂報道，并未見近皮膚處殘留腸壁缺血壞死問題；我們也查到COHEN等[22]報道了在大鼠移植腸段模型中，腸系膜蒂中斷后，帶蒂腸段移植到皮下間隙，沒有壞死。分析后我們認為造口手術后一定時期內，切口周圍皮膚及皮下與造口腸黏膜、腸壁全層之間建立了豐富的血流交通，從而保證近皮膚腸壁切斷失去腸系膜后，此段腸壁仍可有血液供應，不至于缺血壞死。但是我們認為此血流交通支的建立需要一定時間，按照組織損傷修補后毛細血管再生需要3～7 d，因此我們的經驗是類Altemeier術式治療脫垂最好用在造口手術1周后脫垂者，小于1周需謹慎觀察血運；另外建議近皮膚腸段保留不超過2 cm，以免相對供血不足，導致重建吻合缺血，而不易愈合。

總之，類Altemeier術式在腹壁外切除脫垂腸管，進行可吸收線或絲線的腸腸吻合造口重建，不需要進入腹腔，不會造成腹腔污染及腹內器官損傷；還可直視下探查并處置腸脫垂同時可能伴有的腸系膜脫垂；另外手術時間短、創傷小、安全性高，適用于身體虛弱或腫瘤晚期老年患者；其還是一種簡單、經濟的治療脫垂的手術方式。本文的6例患者和國外報道的4例患者，最短隨訪4個月，最長隨訪為24個月，均未發生脫垂復發。因此，我們認為此手術可作為一種可選擇外科治療措施，用于腸造口脫垂并伴有高危疾病或晚期疾病的患者。然而，目前此術式病例數少，隨訪時間不長，我們需要更多的病例經驗和更長的隨訪時間來進一步驗證該手術的有效性和安全性，此術式有望得到更廣泛腸造口脫垂患者的應用。