基于循證醫學PICOS模式的CBL教學法在血液科臨床教學中的應用*

吳晶晶,衛 彬

南京醫科大學附屬淮安第一醫院:1.血液科;2.腫瘤內科,江蘇淮安 223300

血液病學是一門?？菩暂^強的內科三級學科,以血液和造血組織為研究對象,病種和亞病種分型較多,內容繁多、抽象且學科知識更新較快,與免疫學、細胞形態學及分子生物學等基礎醫學聯系緊密,這些特點使得血液病學成為臨床實習生帶教的難點[1]。如何將枯燥晦澀的內容形象化,并調動實習生自主學習能力一直是血液科教學的主要難題。傳統的以講授為基礎(LBL)的教學法是以教師為主,按照教學大綱及目的,全程灌輸式教學,學生被動接受,其缺點是忽視了學生才是教學的主體,不利于學生自主學習及創新能力的培養,更不適用于當代醫學生的培養[2]。以案例為基礎(CBL)的教學法是以臨床案例為基礎,問題為導向,教師為引導,學生為主體的小組討論式教學法[3]。盡管CBL教學法在醫學教育中取得較好的應用效果,但如何進一步提高其實踐效果仍有待進一步探索。循證醫學PICOS模式是基于循證醫學將臨床問題結構化分解,即P(Patients,研究對象)、I(Interventions,干預措施)、C(Comparison,對照措施)、O(Outcomes,感興趣的結局)、S(Study,研究類型),其特點是把分散的臨床問題進行梳理及歸納,有目的地進行問題的收集[4]。楊萍等[5]報道CBL結合循證醫學教學模式有助于提高血液科住院醫師規范化培訓的教學質量。本研究通過對血液科實習生采取基于循證醫學PICOS模式的CBL教學法,探討其在改善臨床實習教學效果中的應用潛力。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2022年1-12月在南京醫科大學附屬淮安第一醫院血液科實習的醫學生共30名作為研究對象。為了臨床教學法實施的連續性,將前15名入科的實習生作為對照組,接受LBL教學法;后15名入科的實習生作為試驗組,接受基于循證醫學PICOS模式的CBL教學法。對照組中男6例,女9例;年齡22～24歲,平均(22.78±0.74)歲;試驗組中男7例,女8例;年齡22～24歲,平均(22.80±0.68)歲。兩組實習生性別、年齡比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1LBL教學法 LBL教學法將教學過程分為課前準備、課堂講解、課后總結3個階段。(1) 臨床帶教老師結合教學大綱,劃定學習范圍,準備血液病臨床病例,讓實習生進行課前預習。(2)課堂上帶教老師講授基礎知識,包括臨床診斷、實驗室檢查影像學檢測及治療方案等,突出教學大綱的難點及重點,學生為被動學習模式。(3) 課后總結,帶教老師對本次教學內容進行總結及布置課后作業。

1.2.2基于循證醫學PICOS模式的CBL教學法 該模式基于循證醫學PICOS模式對CBL教學法進行結構化分解,具體實施方法如下:(1) 基于PICOS模式的框架,帶教老師選取血液病的典型病例,分別從P(包括病例特點、疾病癥狀及陽性體征)、I(采用的診治方案,如實驗室及影像學檢查及治療措施)、C(是否有潛在可替代的診療方案)、O(預期可取得的治療療效)、S(問題類型及解決方案)5個方面對教學案例進行結構化分解,并結合疾病特征和診治重點設計問題,使問題針對性更強并且問題間的聯系更為緊密。(2) 提前2 d將病例資料以文字及圖片形式發給實習生,指導其根據PICOS模式進行針對性的文獻或書籍資料檢索與查閱,尋找最佳臨床證據及解決方案并進行歸納整理。(3) 實習生對結構化問題的解決方案進行匯報并在教師引導下對案例或問題進行討論。(4)討論結束后,帶教老師針對重點問題予以詳細的解答。通過教學案例問題的結構化處理以期能夠更好地幫助實習生理清疾病診治思路,鍛煉臨床邏輯思維能力。

1.3評價指標

1.3.1迷你臨床演練評估(mini-CEX)評價 隨機選取一位在院的血液病患者,在取得其知情同意的條件下,實習生對患者進行病史詢問、體格檢查、疾病診斷及診療計劃制訂等。帶教老師采用mini-CEX量表來評價實習生的臨床綜合實踐能力。評估量表涉及7個方面的能力,包括病史詢問、體格檢查、人文關懷、溝通技巧、臨床判斷、組織效能、整體表現,每項滿分均為9分。

1.3.2實習生出科考核 臨床實習結束后,對所有實習生進行出科理論和技能操作考核。血液學理論知識從題庫中隨機抽取,以閉卷形式考試,時間60 min,總分100分;技能操作考核為隨機抽取一項操作項目進行考核,滿分100分。

1.3.3實習教學效果調查 采用問卷調查形式對兩組教學法進行評價,以問卷星的形式發放問卷。所有實習生均使用同一問卷,以匿名的形式填寫并提交。問卷涉及的內容包括探索問題能力、查閱文獻能力、知識掌握度、臨床思維及教學滿意度5個方面,每項滿分均為10分。

2 結 果

2.1兩組實習生臨床綜合實踐能力的比較 采用mini-CEX評估量表對實習生的臨床綜合實踐能力進行考核,結果顯示:試驗組在mini-CEX量表7個方面的考核得分均高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組實習生mini-CEX評分的比較分)

2.2兩組實習生出科考核成績的比較 試驗組在血液學理論知識及技能操作兩個方面的出科考核成績均高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組實習生出科考核成績的比較分)

2.3兩組實習生對血液科臨床教學效果評分的比較 問卷調查的結果顯示,試驗組實習生在探索問題能力、查閱文獻能力、知識掌握度、臨床思維及教學滿意度5個方面的評分均高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組實習生對實習教學效果評分的比較分)

3 討 論

臨床實習是醫學生步入臨床不可或缺的環節,實習的目的是將理論知識應用于臨床,理論指導臨床,兩者結合可以真正了解疾病的診治及轉歸等[6]。血液科是一門專業性及綜合性較強的臨床學科,疾病的診斷、分型及治療高度依賴于實驗室檢查,實習生普遍覺得血液科內容抽象難懂,教學活動開展難度較大[7]。在LBL教學法中,學生被動接受,無法調動學生的積極性[2]。因此,探索一種科學、合理、高效的教學模式,并運用于血液科臨床教學以提高實習生的教學效果顯得特別重要[8]。

CBL教學法是從典型臨床案例出發,學生為實習的主體,以病例為引導設計問題,帶教老師全程引導討論的教學方法,沿著提出問題→討論問題→解決問題逐漸開展,能充分調動學生的積極性[3]。在此過程中,實習生通過獨立思考或集體協作,提高了自身分析問題和解決問題的能力,達到提高創新和實踐能力的目的。CBL教學法不再是以教師為主的單向灌輸,而是一種雙向的綜合性互動;該教學法在臨床教學過程中已被廣泛應用[9-11]。楊志文等[12]將CBL教學法應用于血液科實習生教學,結果發現CBL教學組學生的臨床操作考試成績優于傳統教學組,且在課堂氛圍、學習興趣、溝通能力、臨床思維和解決問題能力等方面均較傳統教學組顯著提高。趙紅麗等[13]在血液科的教學查房中應用CBL教學法,使得學生獲得體驗式的學習過程,并激發學生的學習興趣及主動思考能力。另外,張劍等[14]在血液科住院醫師規范化培訓中采用CBL教學法,醫師出科考成績及對教學的滿意度均獲得提高。盡管CBL教學法在血液科教學中取得了較好的臨床應用效果,但仍有一些不足需要重視,如臨床案例難易程度和臨床問題的設計,以及不同帶教老師對教學重點的理解存在差異?？傊?挑選高質量的臨床病案并設計合理的問題是提高CBL教學法實踐效果的一種方法。

循證醫學是20世紀90年代提出的概念,是以解決臨床實際問題為目的,通過資料查閱、數據收集及統計學分析等來解決問題的過程。循證醫學推薦國際上通用的PICOS原則來解決實際問題[15]。PICOS 模式在臨床教學中能夠幫助醫學生對高質量的臨床問題進行深入的研究,有助于學生臨床思維能力的培養[4,16-17]。此外,楊萍等[5]將CBL與循證醫學相結合的教學模式應用于住院醫師規范化培訓,提高了規培醫師對血液科的學習興趣,并加深了其對疾病的理論知識和進展認識;此外還有助于提高血液科的臨床帶教質量?；诖?本課題試驗組接受基于循證醫學PICOS模式的CBL教學法,以PICOS模式將臨床問題結構化分解,使教學案例中設計的問題目的明確、層次分明,實習生可有的放矢地查閱文獻,自主學習及探索臨床問題,更有助于對理論知識的理解及鞏固,提高臨床診療思維能力,由于在同一的框架下設計問題,即使帶教老師不同,提出的問題方向仍保持同等水平,使教學過程更加規范及標準。本研究結果顯示,試驗組實習生臨床綜合能力較對照組顯著提高;此外試驗組在問題探索能力、文獻查閱能力、知識掌握度、臨床思維及教學滿意度方面的評分均得到顯著提升?？梢?基于循證醫學PICOS模式的CBL教學法使臨床教學質量得到保證,并提高了實習生自主學習的興趣及解決問題的能力,具有較強的實踐性及實用性。盡管如此,在教學實踐過程中仍存在一些不足之處。如實習生的文獻檢索能力不足,建議在本科教學階段對醫學生進行文獻檢索培訓;討論前教師與學生的交流較少,可在今后教學中建立一個相互學習的平臺。雖然這種教學模式可以提高血液科實習生和規培住院醫師的教學質量,但本研究并未納入規培醫師,故未探討該模式對兩組人群的影響是否存在差異。

綜上所述,基于循證醫學PICOS模式的CBL教學法不僅能有效提高血液科實習生的臨床綜合能力,而且可改善實習教學效果,值得在臨床教學中推廣應用。