上皮性卵巢癌患者腫瘤細胞減滅術術后復發的影響因素

沈冰燕,沈 謙,徐玲玲

(江蘇省啟東市婦幼保健院 婦產科,江蘇 啟東,226299)

卵巢癌為婦科常見的惡性腫瘤,其為婦科惡性腫瘤患者死亡的主要原因[1]。卵巢癌臨床癥狀特異性較差,因此在早期難以被發現和診斷,而晚期卵巢癌因為復發率較高[2-3],導致預后較差,因此尋找有效治療方法降低卵巢癌復發概率及改善卵巢癌預后、延長患者生存期限為婦科腫瘤學者們關注的重點問題。腫瘤細胞減滅術(CRS)指比較大的腫瘤或是腫瘤產生一些顯著的壓迫癥狀,且無法完全切除腫瘤、通過切除部分腫瘤減輕癥狀,減輕腫瘤負荷的手術[4]。利用細胞減滅術治療卵巢癌,可以使體內殘留癌細胞得到殺滅或是抑制,可延長患者生存期。但是也有研究[5-6]發現,該種模式治療下的卵巢癌患者1年內復發率較高,爭議較多。1年內復發的原因主要與術前患者分期、手術結局、術后化療等危險因素有關?；诖?本研究探討術前新輔助化療聯合CRS治療卵巢癌患者術后1年復發的獨立危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2018年 6 月—2021年6月行CRS治療的卵巢癌患者90例為研究對象。所有患者均在化療結束后隨訪1年,以是否復發將90例卵巢癌患者分為復發組(54例)和無復發組(36例)。

1.2 方法

所有患者均采用CRS治療,手術包含闌尾與轉移灶、大網膜、全子宮雙附件等,并聯合采用TC方案進行術前新輔助化療,術后1個月采用紫杉醇+卡鉑(TC方案) 化療:第1天采用紫杉醇(北京協和藥廠,LLC,批準文號H10980068) 135～175 mg/m2,卡鉑(昆明貴研藥業有限公司生產,國藥準字H20053908 ); 第2天采用靜脈滴注生理鹽水,1個療程為3周,共治療3個療程?；熃Y束后隨訪1年。

1.3 觀察指標

比較2組的一般資料(年齡、分期等,其中分期按照國際婦產科聯合會FIGO進行)、術式(開腹、腹腔鏡等)等情況,然后利用多元回歸分析來對上皮性卵巢癌患者CRS化療結束后隨訪1年復發的獨立危險因素進行分析,并以相關危險因素建立卵巢癌CRS治療預后的預測模型。

本研究采用FIGO分期,按照腫瘤在盆腹腔的侵犯程度以及是否遠處轉移,分為Ⅰ～Ⅳ期。卵巢癌腫瘤局限在卵巢為Ⅰ期,當擴散到盆腔臟器時為Ⅱ期,侵犯腹腔內臟器時則為Ⅲ期,如出現遠處轉移,比如肺、胸腔、肝、骨轉移時為Ⅳ期。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組一般資料比較

90例上皮性卵巢癌患者均采用術前新輔助化療,術后紫杉醇加卡鉑化療,從化療結束后開始隨訪,隨訪1年,復發54例,復發率為60.00%。2組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的一般資料比較[n(%)]

2.2 2組術前分期比較

術前,復發組高分期患者占比高于未復發組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的術前分期比較[n(%)]

2.3 術式和術中淋巴結的清掃

采用開腹或是腹腔鏡CRS治療,復發組和無復發組比較,差異無統計學意義(P>0.05)。無復發組患者清掃淋巴結比例高于復發組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的術式比較[n(%)]

2.4 2組的術前部分血清指標比較

復發組的血清CA125、HE4、CEA及AMH水平均高于無復發組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組的術前部分指標的比較

表5 上皮性卵巢癌患者CRS術后1年復發的多因素非條件Logistic回歸分析

2.5 2組術前新輔助化療次數

復發組的術前新輔助化療次數為(3.23±1.21)次,無復發組為(3.14±1.03)次。2組術前新輔助化療次數比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

2.6 上皮性卵巢癌患者CRS術后1年復發的影響因素分析

回歸設計:為了對各個變量的綜合效應加以正確估計,混雜因素干擾結果的情況得到有效控制,文章采用似然比檢驗分析前述單因素中P<0.05的變量,采用多因素非條件Logistic回歸分析,用逐步后退方法,以P<0.05為保留條件擬合回歸方程。此外,考慮到本研究樣本量較小,故對納入的自變量采取降維處理,即原為連續型數值變量的術前血清CA125、術前血清HE4、術前血清CEA、AMH等,均參考2組總均值或中位數轉化為二分類變量,多分類變量也適當合并成二分類,以提高回歸的穩健性。

分析結果,最終被納入回歸模型的因素有:術前分期、清掃淋巴結及術前血清CA125、術前血清HE4、術前血清CEA、AMH等指標。年齡、術前分期、清掃淋巴結及術前血清CA125、HE4、CEA、AMH均為上皮性卵巢癌患者CRS術后1年復發的影響因素(因果關系)或關聯影響因素(果因關系)(P<0.05)。見表5。

2.7 評估上皮性卵巢癌患者CRS術后1年內復發的預測價值

進一步探討上述4個指標(術前血清CA125、HE4、CEA、AMH等)預測上皮性卵巢癌患者CRS術后1年復發中的應用價值:以復發組54例為陽性樣本,以未復發組36例為陰性樣本,建立ROC預測分析模型。① 單獨應用:上述4個指標均為臨床和既往文獻中所見,劃分成若干個組段,然后用軟件來擬合,得到ROC曲線后對約登指數最大值點加以讀取,對各項參數和理論閾值(適當取整)進行測算,并根據實測樣本對敏感度、準確度和特異度加以計算。② 聯合應用(LogP模式):以前述Logistic回歸結果,建立回歸風險評估/預測模型,以其Log[P/(1-P)]=術前血清CA125+1.276×術前血清HE4+0.979×術前血清CEA+0.840×AMH為聯合應用的虛擬概率量指標,再行ROC分析。聯合應用虛擬指標的閾值系依據該Log[P/(1-P)]模型(無常數項)計算所得,其中各指標陽性閾值按二分類化后的變量形式讀取,即均為1。③ 分析結果顯示:術前血清CA125、術前血清HE4、術前血清CEA、AMH等指標單獨及聯合預測的曲線下面積(AUC,95%CI)分別為0.740(0.516～0.937)、0.730(0.467～0.990)、0.731(0.477～0.977)、0.743(0.515～0.967)和0.884(0.829～0.924)。見表6、圖1。

圖1 上皮性卵巢癌患者CRS術后1年復發的預測因素/指標的預測評估價值

表6 上皮性卵巢癌患者CRS術后1年復發的預測因素/指標的預測評估價值分析

3 討 論

上皮卵巢癌在女性生殖系統惡性腫瘤中病死率居于首位,且可能會出現輸卵管、大網膜、子宮等盆腹腔臟器的轉移[7-8]。既往研究對卵巢癌的診斷價值成果比較集中,對其CRS術后1年內復發的危險因素的研究和預測模型研究較少。本研究探討術前新輔助化療聯合CRS治療卵巢癌術后1年復發的獨立危險因素及部分血液檢測指標對化療結束后隨訪1年復發的預測評估價值。

卵巢癌屬于高齡段多發者,即隨著年齡的增高,卵巢癌的發病率和復發率均隨之升高[9-11]。因此本研究將年齡作為配比因素,以控制年齡對術后復發的混雜作用[12-13]。社會經濟地位(SES)作為一個綜合指標,其數值的高低與多數腫瘤的發生密切相關。研究[14-16]發現,SES往往與其他一些因素相關,如地區分布、生活方式、發育情況、職業分布、營養狀況、醫療保障水平、飲食習慣等,而這些因素均可能與卵巢癌的發生有關。因此,本研究將地區、職業與文化程度作為因素進行相關性分析,結果發現,這些因素與術后1年內復發情況無顯著相關性。既往研究[17-19]認為,分期、術中未清掃淋巴結等均是術后1年內復發的主要原因。故本研究納入了術前分期和清掃淋巴結等情況作為觀察術后1年內復發因素的指標,結果發現,術前分期和清掃淋巴結均與上皮性卵巢癌患者CRS術后1年內復發有相關性。本研究發現,2組間在開腹或是腹腔鏡CRS治療方面比較無顯著差異(P>0.05),說明上皮性卵巢癌患者CRS術后1年內復發與術式無關,分析原因可能與樣本量和近年腹腔鏡手術開展較多有關。本研究發現年齡、術前分期、清掃淋巴結及術前血清CA125、HE4、CEA、AMH均為上皮性卵巢癌患者CRS術后1年內復發的影響因素或關聯影響因素(P<0.05),提示應在術前新輔助化時對術前血清CA125、HE4、CEA、AMH等指標進行監測。

研究認為AMH是CRS術后復發的獨立危險因素,提示其與患者1年內后復發密切相關。AMH是直接表征卵巢功能之一的指標,故本研究將其納入預測指標模型。AMH是由卵巢中小卵泡的顆粒細胞分泌的一種激素,其代表卵巢的儲備功能,即檢查AMH可了解卵巢的儲備功能。當卵巢當中小卵泡比較多時,日后可以排卵的卵泡就會越多。AMH越高,提示儲備功能越好; 反之,則卵巢的儲備功能較差。通常大于35歲的女性卵巢功能開始逐漸衰退,儲備功能下降。如果AMH特別低,容易發生卵巢早衰,懷孕的概率隨之較小,需及時改善卵巢功能。

綜上所述,血清CA125、HE4、CEA、AMH聯合預測上皮性卵巢癌患者CRS術后1年內復發的AUC為0.884(0.95CI:0.829～0.924)。血清CA125、HE4、CEA、AMH聯合預測的診斷效能高,其AUC及靈敏度、特異度、準確度均高于上述指標單獨預測。