瘢痕子宮妊娠無癥狀型子宮破裂1例報告

顧瑩琰,傅新露,盧 丹

(揚州大學臨床醫學院,江蘇 揚州,225009)

瘢痕子宮是近年來導致子宮破裂的常見原因。本研究回顧性分析瘢痕子宮妊娠無癥狀型子宮破裂患者的臨床資料,探討瘢痕子宮妊娠的處理策略,現報告如下。

1 臨床資料

患者,女,29歲,懷孕2次沒有生育。因“停經37+3周,腹部不適3 h”于2023年7月23日入住本院。孕期產檢無特殊。入院前3 h患者自覺腹部不適,入院后行胎心監測,見圖1,未見宮縮,無明顯腹痛,無陰道流血、流水,自覺胎動正常,入院待產。該婦既往2020年11月1日孕22+4周,因“胎盤低置伴出血,胎盤早期剝離,失血性休克”行剖宮取胎術,娩出一孕5個月大小死男胎,外觀未見明顯異常。入院查體:體溫36.3 ℃,脈搏77次/min,呼吸頻率20次/min,收縮壓131 mmHg、舒張壓84 mmHg。神志清,妊娠腹型,腹部可見一長約12 cm豎行手術瘢痕,無壓痛無反跳痛,未捫及宮縮。產科檢查:宮高34 cm,腹圍106 cm,胎方位LOA位,胎心140次/min,先露頭,未銜接。陰道指檢:宮頸質地中等,頸管未消,宮口未開,胎膜未破,先露-2。輔助檢查:本院B超(2023年7月23日)頭位,單活胎雙頂徑89 mm,恥上探及,頭圍318 mm,腹圍328 mm,股骨長度70.6 mm,脊柱可見,胎心律規則,胎心率在正常范圍; 胎盤位置前壁,成熟度Ⅱ°,胎盤厚度34 mm,胎盤下緣距宮內口>30 mm,羊水50 mm,臍帶繞頸無,臍動脈S/D為2.4。7月20日本院血常規:血紅蛋白107 g/L。入院診斷:妊娠狀態單胎孕37+3周待產左枕前位; 妊娠合并子宮瘢痕; 妊娠合并輕度貧血。與孕婦及其家屬溝通分娩方式,考慮其有孕中期胎盤早期剝離史行剖宮取胎術,妊娠合并子宮瘢痕,現已孕足月,該婦自覺腹部不適,應盡早終止妊娠,孕婦及其家屬同意,立即行急診剖宮產術終止妊娠。術中見:子宮下段原切口處破裂,長約3 cm,子宮肌層(包括漿膜層)上下離斷,無活動性出血,羊膜囊膨出于子宮,見圖2,完整。術中娩出一女嬰,體質量3 060 g,Apgar評分10分。手術順利,術后給予預防感染、促宮縮等治療,切口Ⅱ/甲愈合后出院。

圖1 產婦胎心監測

圖2 子宮內羊膜囊膨出

2 討 論

子宮破裂是產科嚴重并發癥,直接威脅到產婦和胎兒的生命安全,可發生嚴重出血、膀胱撕裂傷及胎兒宮內缺氧等[1-3]。根據嚴重程度,子宮破裂可分為完全性子宮破裂和不完全性子宮破裂。不完全性子宮破裂是指子宮肌層的全部或部分破裂,但漿膜層相對完整,腹腔和宮腔沒有相通; 而完全性子宮破裂是指子宮漿膜層和肌層都發生裂傷,腹腔和宮腔之間形成通道[1,4]。

瘢痕子宮是子宮在有創手術后切口處留下瘢痕,包括剖宮產手術、子宮肌瘤切除術、先天性子宮畸形成形術等。在瘢痕子宮情況下懷孕和分娩,子宮破裂的可能性增加[5]。有研究[6]顯示,瘢痕子宮妊娠中晚期發生完全性子宮破裂的主要危險因素為剖宮產瘢痕。瘢痕處局部肌層菲薄,結締組織彈力差,在胎兒發育過程中,宮腔內壓力增大,子宮壁受壓嚴重,導致自發性子宮破裂。子宮破裂的臨床表現具有多樣性,通常與破裂的程度、部位、內出血量、胎兒胎盤情況等密切相關[7]。有些患者可能僅表現為破裂處局部壓痛,而另一些可能表現為劇烈腹痛持續存在、胎心異常、宮縮消失、血尿、陰道異常出血、低血壓甚至休克等。胎心異常是子宮破裂最常見的重要體征,因而對有子宮破裂高危因素的妊娠患者應加強胎心監護,如出現異常,應高度警惕子宮破裂。

本例患者因腹部不適入院,入院后行胎心監測未見宮縮,無胎心監護異常、劇烈腹痛及陰道出血等子宮破裂臨床表現?？紤]妊娠合并子宮瘢痕患者陰道分娩過程中子宮強烈收縮易出現子宮破裂、大出血、胎兒窘迫的風險,遂行剖宮產終止妊娠,術中發現患者為完全性子宮破裂。本例患者2年前行中期引產剖宮取胎術,此次破裂處為上次剖宮產瘢痕處。幸而其破裂處無活動性出血,羊膜囊完整,并已剖宮產終止妊娠。若本例患者繼續妊娠,一旦有強烈宮縮出現,則有發生胎膜早破、破裂口進一步增大可能,導致嚴重出血、胎兒窘迫和新生兒腦癱等嚴重不良妊娠結局,甚至危及母嬰生命安全[8-10]。

癥狀明顯的子宮破裂者因早發現、緊急手術而保住生命[11]。無癥狀型子宮破裂十分罕見,由于沒有典型的臨床表現,可能會被忽視。因此,臨床遇到瘢痕子宮患者,應謹慎對待,時刻警惕子宮破裂的風險。孕期應加強管理,行超聲檢查觀察瘢痕處子宮肌層厚度,有條件可定性觀察子宮下段肌層連續性[12],從而及時發現無癥狀型子宮破裂。孕足月的瘢痕子宮妊娠者,胎兒已基本成熟,可以剖宮產術終止妊娠,減少母嬰不良妊娠結局的發生。