改良式宮腔粘連分離術在薄型子宮內膜中的應用價值

李輝杰,魏紅英,朱新全

(1.河南省商丘市第五人民醫院 微創外科,河南 商丘,476000;2.河南省中醫院 婦產科,河南 鄭州,450002)

薄型子宮內膜(TE)是指子宮內膜厚度低于能成功維持妊娠的閾值,受各種病理、非計劃治療等因素的影響,近年來TE發生率呈逐年上升趨勢,造成了不孕或反復妊娠丟失(RPL)等諸多生殖問題[1-2]。TE的發病機制較為復雜,內分泌治療、宮腔灌注及中醫藥等治療手段也較難獲得理想的效果[3]?；A研究[4]發現,諸多藥物治療失敗的原因是子宮內膜結合帶部位變異,血管網稀疏,藥物濃度難以滿足內膜的生長需要。有研究[5]應用宮腔鏡冷刀技術進行治療的效果較為確切,但冷刀操作系統昂貴、易損壞,且缺乏有效鏡下止血方法,所需學習曲線也較長,在基層醫院很難推廣。本研究探討有效治療TE患者及復原子宮生殖功能的方法,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年6月—2021年6月收治的48例TE患者的臨床資料,所有入選者診斷參照中華醫學會生殖醫學分會頒布的《輔助生殖技術中異常子宮內膜診療的中國專家共識》[6]。排除內分泌因素所致患者,納入的均為單純藥物治療2～3個月失敗者,包括芬嗎通8例,芬嗎通聯合阿司匹林16例,芬嗎通聯合西地那非3例,芬嗎通聯合坤泰膠囊8例,芬嗎通聯合麒麟丸5例,芬嗎通聯合中藥8例?；颊咂骄挲g為(26.90±7.30)歲,病程為(18.20±5.60)個月,經期為(4.10±1.10) d,月經量的月經失血評估表(PBAC)評分為(21.40±5.60)分,子宮內膜厚度為(4.30±1.20) mm,子宮內膜容積為(3.21±0.31) cm3,雙側子宮動脈阻力指數(RI)為(0.67±0.14),雙側子宮動脈脈沖指數(PI)為(1.38±0.24),子宮內膜RI為(0.59±0.07),子宮內膜PI為(0.91±0.18)?；颊吲R床伴有不孕或反復妊娠丟失,排除內膜結核、子宮縱隔及其他內膜病變等; 合并不孕者26例(54.2%),合并反復種植失敗者22例(45.8%); 宮腔操作史情況包括人工流產者24例(50.0%),藥流失敗清宮者11例(22.9%),引產鉗刮術者6例(12.5%),異常子宮出血行診刮術者5例(10.4%),葡萄胎清宮者2例(4.2%); 宮腔鏡顯示均為周圍型粘連,采用美國生育協會評分系統評價,其中輕度41例,中度7例。本研究獲醫院倫理委員會批準,征得患者及家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 術前準備:手術選擇在月經干凈3～7 d內進行,術前30 min放置卡孕(卡前列甲酯栓,國藥準字H10800006,東北制藥)預處理宮頸。采取曲馬多聯合宮頸旁區域阻滯麻醉,麻醉達成后,在超聲監視下進行操作[7]。

1.2.2 手術步驟:術前宮腔鏡檢查見圖1。依據術前檢查所見,麻醉達成后,置入電切鏡,按圖2A所示針狀單極垂直于瘢痕粘連帶,“犁地”樣推開粘連帶,使攣縮宮腔恢復到正常形態,遇有出血,針狀單極點狀電凝止血; 遇有組織堅韌分離困難時,改為電切割,并退出本研究。按圖2B所示環形單極“耙地”樣去除瘢痕組織而暴露基底新鮮組織,以利于術后內膜攀爬修復。

A:箭頭指示部位為部分宮腔壁存在瘢痕性攣縮呈灰白色(截石位);B:箭頭指示部位為攣縮處內膜缺失且合并散在淤斑(截石位)。

A:箭頭指示部位為針狀單極垂直于瘢痕粘連帶,“犁地”樣推開粘連帶(截石位);B:箭頭指示部位為環形單極“耙地”樣去除瘢痕組織而暴露基底新鮮組織(截石位)。

1.2.3 術后處理:查無明顯出血后留置Foley球囊管止血及預防粘連,球囊大小依據宮腔情況而定(3～5 mL生理鹽水),留置5 d后取出,術后預防性應用抗生素24 h,術后第1天及次月月經周期第5天起應用芬嗎通(2 mg/10 mg,本品為雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復合包裝,雌二醇片含雌二醇1 mg,雌二醇地屈孕酮片含雌二醇1 mg和地屈孕酮10 mg)。術后2個月時,月經干凈3～5 d內復查宮腔鏡,內膜修復不良者宮腔鏡檢查見圖3A,內膜修復良好者見圖3B。

A:內膜修復不良者,內膜薄呈灰白色,腺體及血管網稀少(截石位);B:內膜修復良好者,內膜呈淡紅色,且可見大量腺體開口及血管網(截石位)。

1.3 觀察指標及隨訪

應用PBAC[8]對患者術前及術后2個月的月經量情況進行評分,分別統計術前及術后2個月的月經量PBAC評分,同期記錄患者術前及術后2個月的經期天數。依據月經周期情況,于術前及術后2個月(從周期第10～12天起,隔日1次)由2名高年資醫師進行卵泡監測,發現排卵后連續3 d測定子宮內膜厚度、雙側子宮動脈RI均值和PI均值、子宮內膜的RI值和PI值?；谀壳把C證據研究[9],2組患者術后2個月起囑開始試孕并給予隨訪,隨訪18個月,無脫落者,隨訪術后妊娠情況(自然流產、足月產及早產例數)并記錄。術后18個月未孕者,進一步查找不育因素或進行輔助生育。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 手術前后經期天數及月經量PBAC評分比較

本研究48例患者無人退出,術后經期天數為(5.60±1.40) d,長于術前的(4.30±1.20) d,差異有統計學意義(P<0.05); 術后月經量PBAC評分為(55.60±6.20)分,高于術前的(21.40±5.60)分,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 手術前后超聲觀測指標比較

患者手術前后雙側子宮動脈RI均值和PI均值比較,差異無統計學意義(P>0.05); 患者術后子宮內膜厚度和子宮內膜容積大于術前,術后子宮內膜的RI值和PI值低于術前,差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 手術前后超聲觀測指標比較

2.3 術后妊娠及內膜容受性影響因子與妊娠的相關性

術后隨訪18個月,至隨訪結束時,48例患者中,妊娠者29例(60.4%)。雙變量Pearson檢驗結果顯示,子宮內膜容積與妊娠呈正相關(r=0.803,P<0.001),子宮內膜厚度與妊娠呈正相關(r=0.658,P<0.001),子宮內膜RI值與妊娠呈負相關(r=-0.896,P<0.001),子宮內膜PI值與妊娠率呈負相關(r=-0.844,P<0.001)。

2.4 手術并發癥及不良事件情況

術中3例(6.3%)發生并發癥及不良事件,其中低鈉血癥1例(2.1%); 針狀單極折斷1例(2.1%),超聲監視下以異物鉗取出; 環狀單極折斷嵌頓1例(2.1%),超聲監視下以異物鉗取出。

3 討 論

TE所致的不良孕產的目前最為廣泛采納的理論依據為加拿大CASPER R F學者[10]的活性氧物質毒性學說。生理情況下,子宮內膜功能層主要由毛細血管網供血,而基底層血供則由粗大的螺旋動脈構成[11-12]。排卵后子宮內膜表面的血流趨于下降,因而“種植窗”時期子宮內膜表面及功能層的氧含量處于低密度,而內膜基底層附近的氧含量處于高密度,極易致活性氧物質生成[13]。對于TE的患者,內膜過薄的情況下,胚胎與基底層高氧環境的距離將縮短而受到活性氧物質的毒害[14]。

病因學研究[15-16]發現,TE最為常見的因素為多種原因造成的子宮內膜基底層損傷后的纖維化瘢痕修復?；A研究[17]發現,損傷基底層的宮腔操作后可見子宮內膜上皮層消失,子宮內膜腺體數目減少,宮腔結構失形,代之以大量纖維組織增生。隨著時間延長,子宮內膜纖維化面積比不斷增加。宮腔組織纖維化瘢痕修復主要是由分布于成纖維細胞表面的各種黏附分子、細胞因子和激素受體等感受細胞外各種刺激,致使實質細胞炎性壞死、組織細胞外基質(ECM)過度增加和異常沉積,從而造成組織纖維化。炎性反應作為纖維化的始發階段,促炎因子在纖維化過程中扮演著重要角色。

考慮到血供對子宮內膜的生長起著至關重要的作用,有學者[18]對TE相關因素進行評估發現,其病理生理特點為子宮螺旋動脈血流阻力大、腺上皮生長緩慢、血管發育不良和血管內皮生長因子(VEGF)表達減少等,纖維化瘢痕修復為上述病理生理形成的病理基礎。因而,去除宮腔纖維化瘢痕組織,在基底層組織修復過程中刺激腺上皮細胞和血管內皮生長因子良好表達成為宮腔鏡手術治療TE疾病的理論依據。但傳統宮腔手術由于電流熱損傷的缺點,致使其無法成功應用于此研究,因而有學者轉而求助于冷刀宮腔操作系統。但失去有效的電凝止血,冷刀系統操作過程中常常由于出血使手術失去良好的視野而難以達到理想的治療目的,有學者[19]探索應用增加膨宮壓力止血而達到規避上述缺點的目的,但膨宮壓力的增加使術中、術后的并發癥也隨之上升。鑒于上述矛盾的理論體系,綜合分析各種操作方式的優缺點,采用了本研究的改良術式。本術式應用傳統的電切系統,但改電流切割為“冷針”物理機械分離瘢痕粘連組織,分離過程中如遇有出血,可迅速點狀電凝止血。

本研究結果顯示,在手術前后雙側子宮動脈RI均值和PI均值無顯著變化的情況下,術后子宮內膜的RI值和PI值分別為(0.51±0.13)、(0.77±0.26),均顯著分別低于術前的(0.59±0.07)、(0.91±0.18),提示此術式可有效修復宮腔的瘢痕粘連,而鑒于熱損傷的降低,則更有利于術后子宮內膜血流重建。本研究中,術后子宮內膜厚度和子宮內膜容積分別為(9.10±1.10) mm和(4.68±0.81) cm3,均顯著大于術前的(4.30±1.20) mm和(3.21±0.31) cm3,與其他研究[20]的結果相似。雙變量分析顯示,子宮內膜容積和子宮內膜厚度與妊娠呈正相關,子宮內膜RI值和PI值與妊娠呈負相關。由于宮腔環境恢復接近正常生理狀態,更利于受孕,術后隨訪18個月,至隨訪結束,48例患者中妊娠者29例,妊娠率為60.4%,此妊娠率雖低于正常人群,但也使部分TE的患者受益。

本研究不足之處是缺乏對照組,未將重度宮腔粘連納入,其在重度宮腔粘連中的應用價值有待進一步大樣本研究?；仡櫡治霰狙芯?改良術式雖有較好的治療效果,但并未明顯增加并發癥的發生率(低鈉血癥1例),不過有2例不良事件,1例針狀單極折斷,1例環狀單極折斷,均為本術式應用初期。分析原因可能為初始術中物理機械分離時用力角度和力度不當所致。對于初學者而言,本術式要求有良好的宮腔電切鏡操作經驗,同時術前需進行系統的物理分離過程訓練。

綜上所述,改電流切割為“冷針”物理機械分離瘢痕粘連組織,可有效修復宮腔的瘢痕粘連,有利于術后子宮內膜血流重建,改善TE的宮腔容受性,復原子宮生殖功能。