分娩鎮痛初產婦產程中入量管理研究

徐 敏,高 靜,趙會蘭,王梅霞,焦瑞芬,劉雪芹,陳 曉

(河北省石家莊市第四醫院 產科,河北 石家莊,050000)

隨著分娩鎮痛技術的逐漸成熟和廣泛應用,分娩過程初產婦所承擔的體能消耗及能量補給成為突出且迫待解決的問題。但初產婦分娩過程能量消耗及液體需求受季節及個體差異的影響無法量化分析,所以初產婦臨產后入量的補充方式、補充形式、補充劑量存在多重疑問。本研究探討初產婦臨產后的入量不同補給方式對初產婦分娩結局的影響,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2021年1—12月石家莊市第四醫院孕檢及分娩的單胎足月初產婦400例。納入標準:① 初產婦年齡20～34周歲,孕周37～41周者; ② 符合陰道分娩條件,且接受椎管內阻滯麻醉分娩鎮痛者; ③ 自愿參與并簽署知情同意書,且精神正常,意識清醒,無其他合并癥的初產婦。排除標準:① 年齡<18歲或≥35歲; 孕周<37周或≥42周,合并其他疾病的初產婦; ② 經產婦,初產婦精神異常、消化吸收功能異?；蚣韧乐卮笫中g史或未接受椎管內阻滯麻醉分娩鎮痛; ③ 臨產后因非醫學指征放棄陰道試產要求剖宮產者。將400例初產婦隨機分為觀察組和對照組,排除產程中因非醫學指征的社會因素中轉剖宮產19例,其中觀察組排除9例,對照組排除10例,分為觀察組191例,對照組190例。2組均由同一組專業助產人員導樂陪伴分娩。本研究經過本院醫學倫理委員會批準,且所有產婦均簽署知情同意書。

目前最常用的分娩鎮痛方式是椎管內阻滯[1]。入組產婦均進行椎管內阻滯麻醉,具體如下:待孕婦規律宮縮且宮口開為2～3 cm時,按常規于L3～4行腰硬聯合麻醉穿刺,從硬膜外管內注入試驗劑量3 mL濃度為1.0%的利多卡因,觀察無硬膜外麻醉及局麻藥物中毒癥狀; 鎮痛泵注入90 mg濃度為0.8%的鹽酸羅哌卡因、50 μg濃度為0.2 μg/mL的舒芬太尼及100 mL濃度為0.9%的氯化鈉,脈沖量為8 mL/h,自控劑量為4～5 mL/次,鎖定時間40～50 min。2組均根據宮口擴張程度,鎮痛效果減弱時酌情追加,持續用藥至會陰傷口縫合結束。

1.2 方法

1.2.1 觀察組:由營養師制定飲食管理方案并給予監督,由護士和助產導樂師實施個體化的飲食管理護理模式,在住院后待產期間、第一產程和第二產程給予孕婦個體化的飲食管理。具體措施如下:① 組建產程飲食管理專家小組:由經驗豐富的產科主任醫師,營養科主任醫師,兒科主任醫師,產房護士長各1名,10年以上臨床經驗具有導樂師資格的資深助產士4名共8名醫護人員組成產程中飲食管理專家小組。② 分階段干預:根據WHO產時指南管理[2]分階段構建產程中入量管理方案。第一階段(近規律宮縮時):在護士和營養師的指導下三餐適量進食營養豐富、清淡且易于消化的高碳水化合物食物。也可以隨時進食一些高能量的小零食或飲品,如蛋糕、非碳酸類功能飲料等,以補充分娩過程中所消耗的體力,護士在護理記錄單里記錄液體和能量的攝入量。第二階段(第一產程):在助產士和營養師的指導下進食以碳水化合物為主的半流質食物,因其在胃中停留的時間短,可減少孕婦在宮縮過程中因為緊張引起的胃脹、嘔吐等不適感。第一產程時間較長,除了補充充分的能量外,還需要增加液體的攝入量,以維持分娩的產力。營養師按照能量攝入100～300 kcal/h,液體攝入75～250 mL/h給予指導。助產士在產程觀察記錄表里記錄能量及液體攝入量。第三階段(第二產程):在助產導樂師和營養師的指導下進食以碳水化合物為主的流質食物,當孕婦進入第二產程后,隨著宮縮的強度增加間隔時間縮短,能量及液體消耗增加,且很多孕婦不愿意進食,在產婦宮縮間歇時給予果汁、功能飲料等高碳水化合物為主的流質食物,以補充體力、水分,增加產力。營養師按照能量攝入300～500 kcal/h,液體攝入250～500 mL/h給予指導。助產導樂師在產程觀察記錄表里記錄能量及液體攝入量。

1.2.2 對照組:住院后由護士和助產士給予簡單的飲食指導,在待產、第一產程及第二產程,根據孕婦的意愿進食水,但告知臨產后飲食相關注意事項,如在臨產及分娩過程中不過度進食,不進食生冷、辛辣、寒涼的刺激性食物,以免引起胃痛、腹瀉、嘔吐、發熱等不適反應。

1.3 評定標準

會陰側切標準參照《會陰切開及會陰裂傷修復技術與縫合材料選擇指南(2019)》[3]。陰道助產標準參照《美國婦產科醫師學會《陰道手術助產(2020版)》指南要點解讀》[4]。陰道分娩轉剖宮產標準參照《剖宮產手術的專家共識(2014)》[5]。母嬰結局:采用Apgar評分評估新生兒健康情況,分別在分娩后1 min及5 min進行評分。評分<7分的為新生兒輕度窒息,評分<4分的為新生兒重度窒息。皮膚顏色,青紫或蒼白0分,身體紅、四肢青紫1分,全身紅2分; 心率,無0分,<100次/min 1分,≥100次/min 2分; 彈足底或插鼻反應,無反應0分,有些動作如皺眉1分,哭、噴嚏2分; 肌張力,松弛0分,四肢略屈曲1分,四肢活動2分; 呼吸,無0分,慢、不規則1分,正常、哭聲響2分。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 2組一般資料比較

2組分娩孕周、平均年齡、孕前體質量指數、孕期增重及新生兒體質量比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 觀察組與對照組一般資料

2.2 2組產程中情況比較

觀察組產程中嘔吐、宮縮乏力需補液、使用催產素、產時發熱、會陰側切、中轉剖宮產、陰道助產、產后出血率小于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。2組第一產程時長、第二產程時長、分娩鎮痛時長及產后2 h出血量比較,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 觀察組與對照組產程中情況

2.3 2組新生兒情況比較

分娩后1 min及5 min的Apgar評分、分娩后30 min及120 min的隨機血糖、臍動脈血pH、臍動脈血乳酸(Lac)、新生兒窒息率、新生兒發熱率比較,差異無統計學意義(P>0.05),2組新生兒低血糖和新生兒高血糖的發生率差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 觀察組與對照組新生兒情況

3 討 論

產程是胎兒脫離母體而成為獨立個體的過程。分娩對于初產婦來說是一個復雜且漫長的生理過程,是一個強度較大的體力持續消耗過程,所以對產婦在分娩過程中給予能量補充十分重要[6]。分娩鎮痛產婦產程中能量補充問題復雜,靜脈補充還是自主進食,產婦意愿,補充時機和種類,能量消耗和需求平衡等諸多問題。產程中能量消耗約為正?；顒拥?0倍,為滿足產程中的能量消耗需要及時補充能量,減少分娩過程中因為能量的攝入不足或脫水而造成的產婦產程延長[7],所以初產婦產程中的能量補充非常重要,補充得當除了補充身體基本代謝的需求外,還可增加產力,促進產程發展,促使產婦順利分娩,降低產科并發癥及新生兒不良結局發生率。

本研究針對不同階段初產婦的機體狀態及體能消耗情況對入量進行個體化動態調整,維持產婦最佳的體能狀態,促進自然分娩。對照組在產程不同階段按照孕婦意愿進食,部分孕婦進食以固體食物為主,補充固體食物雖然在降低饑餓感增加胃部舒適度等方面有益,但是在第一產程中食用過多固體食物引起了產程延長、剖宮產率升高[8]。分析其原因可能是進食后造成血液重新分配,血液集中到消化道,而造成子宮血流量下降,子宮平滑肌血供減少進而影響肌肉收縮功能。而固體食物消化吸收時間較液態食物要長,所以產程中食用固體食物使子宮血流下降時間延長而造成產程延長及剖宮產率升高。初產婦的正常產程為12～16 h,消耗熱量約為6 200 kcal。這相當于爬上200多級樓梯或者跑完10 km所需要的能量消耗。產程中最主要的是產力,產力最主要是子宮收縮力,子宮平滑肌收縮情況取決于肌肉內部的功能狀態,其受缺氧、酸中毒、能量物質缺乏和體液因素等諸多要素影響,而肌肉活動對能量的需求度特別高,所以及時補充能量才能降低因宮縮乏力造成的分娩并發癥。產婦進入產程后需要攝入液體約為75 mL/h,每日需要多耗能約為2 480 kcal,按照正常進食機體仍然處于負熱卡狀態[9]。本研究觀察組能量攝入以碳水化合物為主,是參照對碳水化合物的研究結果,無論是中等強度運動還是高強度運動,碳水化合物的攝入不僅能提升運動效能,還能延緩疲勞[10]。若不能及時有效的補充能量就會造成產力不足,進而導致產程延長造成產后出血量和產后出血率升高。因此建議在待產及產程時產婦進食以碳水化合物為主,保障孕婦充足的能量和水份補充,既可以提高產力既子宮收縮力,又可以縮短產程。這與駱香萍等[11]研究同樣建議產程中食用米粥、面包、面條、蛋糕等高碳水化合物食物,而少食用脂肪、蛋白質含量高的食物,因其在臨產后的胃內停留時間長,宮縮刺激容易導致胃不適,甚至嘔吐。

本研究結果顯示,在第二產程中攝入高熱量的液體食物比產婦隨意進食更能有效的提供分娩所需的能量,更有利于加強和維持第二產程產力,防止第二產程延長對母兒造成不良影響。KANNEGANTI A等[8]研究表明,分娩時50～100 kcal/h的能量需求,約需碳水化合物10 g/h。食用固體和液體的婦女在分娩期間消耗了(350.5±171.9) kcal,而只食用含熱量的透明液體的婦女消耗了(168.35±106.2) kcal。在低風險孕婦分娩期間進食是安全的,同時食用固體和液體的孕婦能夠滿足分娩所需的卡路里。產科醫生應該給予孕婦更大的選擇口服能量的自由,但是需要在不同階段給與指導,以維持能量消耗和需求平衡,保障良好的子宮平滑肌收縮功能,減少因低血糖和宮縮乏力而導致的并發癥[12]。把產程看作一個中等強度的運動,當機體失水超過體質量的2%時會影響子宮肌肉收縮功能,且產程中脫水也與產時發熱相關,第二產程中需要500 mL/h的液體補充。產科一直以來都在探討正常產程中需不需要靜脈補液。隨著臨床工作者在產程中入量管理研究的不斷深入,越來越多的觀點更加支持鼓勵孕婦產程中在助產士的指導下自主進食,來滿足液體及熱量的需求量[13],因妊娠晚期機體血容量增加30%～40%,而臨產后機體因縮宮素作用存在水鈉潴留,造成產程中對于水負荷的耐受力下降,所以在無高危因素及產科急診情況的孕婦,分娩過程中鼓勵其自主進食來滿足液體及熱量的需求量,不需要常規持續靜脈輸液[14]。

本研究中對照組新生兒低血糖和高血糖的發生率更高,原因是自主進食產婦,短時進食大量高熱量食物或因胎頭深入骨盆造成的不適感減少進食,而造成分娩前血糖波動大,而在分娩前血糖高水平,造成新生兒低血糖發生率增高,反之新生兒高血糖的發生率同樣也高于觀察組。產程中合理的入量管理有利于減少新生兒低血糖的發生[15]。國內有研究[16]表明新生兒血糖水平與孕婦分娩前血糖水平相關。新生兒出生時血糖為母親血糖的60%～70%,1～2 h后生理性下降,出生后24 h內新生兒血糖不應低于2 mmol/L,新生兒低血糖反復出現可引起急性神經系統異常,是新生兒腦損傷最大的風險因素[17]。孕婦分娩前血糖維持在4.4～7.8 mmol/L,可降低新生兒低血糖的發生率[18]。通過關注第二產程入量管理維持特別是胎兒娩出前半小時孕婦血糖水平,可有效降低新生兒血糖異常發生率。

本研究提示無高危因素的孕產婦在進入產程后的入量管理,產房制定產程中入量管理制度,強調產程中入量管理的重要性。產婦進入產程的不同階段在助產士的指導下正常進食高碳水化合物的功能飲料、果汁或易消化的食物。產程護理記錄中應當包含入量管理記錄確保孕婦在產程中有足夠的能量和液體攝入。只有正確管理好產程中的入量問題,才能有效減少宮縮乏力,減少產程延長和產程中的藥物應用,降低陰道助產率和中轉剖宮產率,減少產科非必要的干預和分娩并發癥,提高分娩質量。