三位一體化協同急救在兒童暴發性心肌炎救治中的應用

劉云霞,陳 梅,陳 瑜

(南京醫科大學附屬兒童醫院 心血管內科,江蘇 南京,210019)

暴發性心肌炎(FM)是心肌炎中最為嚴重且少見的類型,其起病急驟、心肌損害形式多樣、預后兇險、病死率極高,臨床表現為心室收縮功能呈顯著異常和嚴重心力衰竭,成人經積極對癥治療能獲得良好預后,但兒童FM預后尚存爭議[1-3]。目前,針對兒童FM救治的中心環節在于維持循環、恢復心臟功能,臨床第一時間啟動三位一體化急救方案,即先采取主動脈內球囊反搏(IABP)[4]以提高患兒的心臟輸出量和冠狀動脈灌注壓,并減輕左心室后負荷,若仍無法糾正或明顯改善循環,則立即啟動體外膜肺氧合(ECMO)[5]技術以替代或部分替代患兒的心肺功能,維持生命,為恢復心臟、肺部等重要臟器功能提供機會。同時協同輔助連續性腎臟替代治療(CRRT)[6]以早期給予患兒生命支持替代治療,并輔助藥物治療以確保心臟充分休息,從而最大程度地恢復患兒的心功能,改善其預后。然而,在實施IABP、ECMO、CRRT三位一體化急救過程中,由于患兒年齡尚小,其多臟器發育尚不完全成熟,加上病情嚴重且變化迅速,需嚴密監測患兒病情變化和生命體征,且治療過程中會出現多種并發癥。加上三位一體化急救時應用的儀器種類繁多,對護理人員的專業技術和護理質量要求高,因此對患兒實施精準的協同急救護理在臨床中顯得十分重要[7]。本研究回顧性分析采取IABP、ECMO、CRRT三位一體化協同急救綜合護理的兒童資料,探討此護理方案對患兒的病情改善的影響,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2023年8月本院PICU收治的FM患兒的臨床資料。納入標準:① 符合《兒童心肌炎診斷建議(2018年版)》[8]和《成人暴發性心肌炎診斷與治療中國專家共識》[9]對FM的診斷標準者,處于急性發病期,而后發現存在嚴重血流動力學障礙,超聲心動圖可見彌漫性室壁運動障礙,經實驗室指標檢測為心肌嚴重受損者; ② 出現前驅感染后立即發生嚴重心力衰竭[美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級處于Ⅳ級]、惡性心律失?；蛐脑葱孕菘?需接受正性肌力學/血管活性藥物、三位一體化治療(IABP、ECMO及CRRT)者; ③ 年齡2～14歲者; ④ 臨床資料完整者。排除標準:① 其他原因如代謝性疾病或先天性心臟病等疾病所致心肌損害者; ② 合并非缺血性心肌病者; ③ 伴有心臟腫瘤者; ④ 合并其他惡性腫瘤者; ⑤ 凝血功能障礙者; ⑥ 合并免疫系統疾病者; ⑦ 心肌梗死或心臟腫瘤疾病者; ⑧ 急性、慢性心肌炎者。依照患兒接受協同急救護理的不同分為2組,常規急救護理患兒為對照組,三位一體化協同急救綜合護理患兒為觀察組,每組42例。2組基線資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組:實施常規急救護理,常規持續監護心電圖,觀察生命體征、尿量、意識、皮膚黏膜顏色,注意有無咳嗽、呼吸困難、肺部濕啰音、水腫等心力衰竭癥狀表現; 給予鼻導管吸氧處理,嚴格控制輸液速度和量,避免發生肺水腫; 禁食,記錄24 h出入量; 抬高頭部、下肢15～20°,以促使回心血量灌注增加,改善心、腦、腎等重要臟器的血供; 建立靜脈雙通,一通道給予異丙腎上腺素0.05 μg/(kg·min)持續泵入,以改善心律失常,另一通道給予大劑量維生素C、潑尼松、丙種球蛋白等藥物,以保護心肌、改善心肌炎癥、調節免疫反應等; 給予常規腎衰竭管理,在ECMO運行期間,密切監測出入量,無尿或少尿時,及時上報醫師協助對癥處理,腎衰時給予血液過濾干預; 觀察潛在并發癥,并實施并發癥對癥干預; 給予常規心理疏導,以改善患兒恐懼、焦慮情緒。

1.2.2 觀察組:實施IABP、ECMO、CRRT三位一體化協同急救綜合護理。(1) 成立協同急救護理專項小組。組員包括分管危急重癥的主任醫師1名、工作年限在5年以上的醫師1名、體外循環師1名、護士長1名、護理人員4名以及后勤人員2名,均經多次培訓考核,考核內容涉及兒童FM疾病知識、病情檢測、協同救治護理交接單使用標準、氣道管理、復蘇、三位一體化儀器與管路協同管理操作標準與流程、并發癥識別與護理以及常見不良事件對癥處理等內容,所有成員均經考核通過上崗。(2) 制訂協同救治護理交接單。由于FM實施搶救過程涉及多種藥物(抗凝劑、鎮靜劑、血管活性藥物、抗生素、腎臟保護類藥物等),同時需對靜脈微量泵與輸液泵等通道進行監測與記錄,臨床需制訂協同救治護理交接單。組長及組員經頭腦風暴探討后,結合參考高質量文獻和專業醫師經驗指導,制訂關于IABP、CRRT、ECMO、營養支持等主要內容的表單,要求項目分類清晰明了,以便于醫護交接班盡快查看。(3) 儀器、管路協同管理。在對患兒實施三位一體化治療過程中,由于儀器導線多(涉及IABP、ECMO、CRRT、呼吸機、7通道微量推注泵、3通道靜脈輸液泵、1通道腸內營養輸注泵的應用),護理人員需確保將有效儀器、管路安置于患兒床頭。于患兒床頭右側中部區域將IABP儀安置其中,于患兒床頭左側中部區域將ECMO機器安置其中,CRRT機則放置于患兒的床尾,并將各個儀器的電源線以環形纏繞于床下,確保管道接頭連接緊密,無彎曲、反折、移位,系統管路有無滲血、凝固、氣泡,查看X線攝片上管道的位置; 確保ECMO轉流泵的轉速和流量處于穩定狀態; 檢測IABP的波形是否穩定(根據心電圖中的R波觸發球囊呈現周期性啟動),IABP的氦氣是否充足,并加強對IABP導管回血情況觀察,定時沖管,防止管路堵塞,避免非計劃性拔管; CRRT治療時確保儀器的穩固性,防止因更換廢液袋過程造成儀器失衡,密切觀察血泵是否存在雜音,氧合器是否出現滲漏,并及時盡早發現濾器的凝血程度; 動、靜脈管道經皮縫合固定,取無菌紗布墊于管路下方后并以無菌手術貼膜進行覆蓋固定。(4) 主要并發癥護理。① 急性腎損傷:急性腎損傷是ECMO輔助循環期間的常見并發癥,也是患兒死亡的主要原因之一?；純禾幱陂L期低血壓狀態,會造成機體組織細胞缺血,進而極易引起大量腎單位損傷壞死,而持續轉流會造成大量紅細胞破裂而出現溶血,進一步加重腎功損傷。在協同急救護理過程中,應立即行CRRT治療,將腎毒性藥物均停用,確保腎臟灌注,并在胃管內注入保腎類藥物(如百令膠囊、尿毒清顆粒以及速尿片),并密切監測IABP有效指征,每小時監測電解質、尿量[電解質和尿量>1 mL/(kg·h)]、肌酐,一旦尿量減少則在確保補液情況下使用利尿劑、堿化尿液以及調整灌注流量。及時分析各種報警類別的原因,對癥采取有效措施,在出現任何參數警報時切勿不能按繼續鍵工作,確保CRRT正常持久地工作。② 出血預防及抗凝劑的管理:出血是ECMO治療期間的常見并發癥之一,由于在ECMO系統中對患兒持續輸注肝素,加上CRRT協同治療時應用體外循環抗凝劑,均會增加出血風險,需加強對患兒的口腔黏膜、穿刺部位、泌尿系統等的嚴密監測,定時監測一次活化凝血時間(ACT)和血常規,確保ACT值維持在140～160 s,并隨時依照ACT值調整肝素用量和及時補充血液有效成分、凝血因子和血漿,確保Hb在90～100 g/L,血小板在80×109/L。嚴密監測IABP的功能狀態,將球囊做功的反搏比及時降低,并采取改良IABP肝素水進行沖管。采取藻酸鹽敷料覆蓋各管路與皮膚接觸的穿刺點,再進行無菌沙袋加壓,以提高各管道的順應性功能位,避免不必要的侵入性治療護理操作,小心、輕柔地操作各項護理操作,血標本需從留置的動脈、靜脈置管內進行適量采集。③ 感染:患兒ECMO上機后極易出現呼吸道感染,對患兒給予嚴密的呼吸機相關性組合式干預(Bundle措施),期間注意無菌操作(規范化無菌操作靜脈置管,盡早拔除各類侵入性導管,對拔除的導管尖端進行病原體送檢),加強對患兒的隔離,并避免家屬探視; 全程實施抗生素預防感染,定時記錄患兒的體溫,密切監測其感染相關指標,發熱患兒則及早接受病原體監測和藥敏試驗檢查,依據藥敏試驗結果遵醫囑應用抗生素。確?；純涸贓CMO運行期間的體溫維持在36～37 ℃,避免因體溫過高造成機體氧耗量增加,或因體溫過低造成凝血功能異常和血流動力學紊亂。對患兒進行口腔護理,每4 h使用方氯己定含漱液清潔口腔1次; 確?？諝庀緳C持續對病房進行消毒; 針對體溫過高患兒實施頭部冰敷物理降溫處理,并確?；純旱囊挛锔稍?避免因汗濕衣物造成身體機能下降; 加強對患兒會陰皮膚的護理,實施失禁管理,并使用3M皮膚清洗液局部清潔會陰皮膚,再涂抹造口粉。④ 警惕下肢端皮膚缺血、壞死:下肢端皮膚缺血、壞死是ECMO、IABP的常見并發癥之一,由于ECMO、IABP留置管分別放置于下肢端左右股動脈,需接受局部壓迫以預防出血。留置導管前需對雙下肢足背動脈進行標識,置管后需觀察經足背動脈搏動強度變化、下肢皮溫以及顏色變化,當患兒出現下肢皮溫偏低、足背動脈搏動減弱、下肢疼痛、腳趾甲蒼白等癥狀時,則判斷患兒存在下肢動脈血栓形成或栓塞可能,需立即上報醫師并給予對癥治療和護理,加強對患兒的抗凝處理,適當暖墊墊高下肢,指導患兒進行踝泵運動等下肢功能鍛煉等。⑤ 預防褥瘡:由于患兒下肢雙側股動脈均留置管路,需要求其保持平臥位休息,不便于為患兒翻身拍背,長期臥床則極易出現褥瘡,護理人員需將枕頭墊高于一側肢體,間隔4 h左右則更換為另一側墊高,確?；純罕巢客笟?。

1.3 觀察指標

1.3.1 并發癥:記錄2組干預期間并發癥發生情況。

1.3.2 臨床預后:記錄2組患兒的ECMO撤機率和病死率。

1.3.3 心肌損傷指標:干預前后,采集2組空腹靜脈血,經離心分離,取上層清液,冷藏血清備檢。采用酶聯免疫吸附法檢測天門冬氨酸氨基轉移酶和乳酸脫氫酶水平。

1.3.4 超聲心動圖:干預前后,使用飛利浦iE33彩色多普勒超聲診斷儀檢測2組患兒的左室射血分數值。

1.3.5 患兒家屬護理滿意度:對2組患兒的家屬進行護理滿意度調查,調查內容涉及醫院病房環境、護理服務質量、專項護理技術、心理護理等,總分為100分,85～<100分判斷為滿意、70～<85分判斷為比較滿意,低于70分判斷為不滿意,記錄2組患兒家屬的護理滿意度。護理滿意度為滿意率與比較滿意率之和。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 干預后并發癥發生情況比較

觀察組干預后的并發癥總發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 2組患兒干預后并發癥發生情況比較[n(%)]

2.2 患兒臨床轉歸情況比較

觀察組ECMO撤機率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),2組病死率差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 2組患兒臨床歸轉情況比較[n(%)]

2.3 血清心肌酶譜和乳酸脫氫酶水平等比較

干預后,2組血清天門冬氨酸氨基轉移酶及乳酸脫氫酶水平低于干預前,觀察組低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05); 2組左室射血分數高于干預前,觀察組高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 2組患兒干預前后的血清心肌酶譜和乳酸脫氫酶水平等比較

2.4 患兒家屬護理滿意度比較

觀察組患兒家屬的護理滿意度高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表5。

表5 2組患兒家屬的護理滿意度比較[n(%)]

3 討 論

IABP是通過提高FM患兒重要臟器如心臟、腦等循環灌注,改善心臟收縮時的后負荷,減少心臟做功,從而緩解心肌損傷[10]。ECMO是通過對患兒實施人工離心泵和體外模擬肺氧合器以部分替代或替代患兒的受損心肺做功,達到維持機體臟器組織循環灌注的治療目的,是治療FM的中心環節[11]。CRRT是ECMO期間的協同治療,患兒通過連續體外血液凈化療法,以替代受損的腎功能,減輕或預防患兒的腎功能損傷[12-13]。IABP、ECMO、CRRT三位一體化協同急救模式能有序用于FM患兒的醫護協調救治工作中,通過無縫交接護理表單應用,確保IABP、ECMO、CRRT等儀器的正常運行,并能早期識別并發癥做出預見性護理措施,從而可改善患兒的預后[14]。但此急救模式應用的儀器種類多樣、管路繁多,加上三位一體化治療期間會出現急性腎損傷、感染、出血、下肢端皮膚缺血壞死等多種并發癥,且對患兒的監測項目繁多。這不僅要求護理人員具備極強專業技術,并能為患兒精準實施護理服務,而且需要多學科協助和良好團隊合作,對各類儀器正常運行的管理要求高,方可提高患兒的急救效果,改善其預后[15]。

本研究發現,采取IABP、ECMO、CRRT三位一體化協同急救綜合護理后,通過制訂并執行協同急救護理交接單,促使三位一體化急救工作項目分類明確,監測項目清晰明了,即可抓住對患兒的監測指標重點,又能提醒臨床醫師完成相關醫療操作,并對各類監測指標進行對照分析,利于及時動態調整患兒的急救方案,為患兒多學科會診協作提供便利,更便于提高臨床救治效果,改善患兒心肌損傷,促進其心功能提高[16]; 同時,加強對儀器、管路的協同管理,對并發癥的早期識別和對癥加強處理,及時對患兒進行預見性護理評估,是減少并發癥,提高搶救效果的關鍵[17]。經上述協同急救綜合護理后,患兒的血清天門冬氨酸氨基轉移酶及乳酸脫氫酶水平呈現顯著下降,且左室射血分數明顯提高,提示上述協同急救綜合護理干預能改善患兒的心肌損傷,提高其心功能。應用三位一體化協同急救綜合護理干預后,患兒家屬的護理滿意度有顯著提高,分析其原因可能是患兒獲得專業、系統的急救綜合護理,促使患兒的病情恢復穩定,改善其心肌損傷,并緩解患兒和家屬的負面情緒。

綜上所述,IABP、ECMO、CRRT三位一體化協同急救綜合護理應用于兒童FM的急救過程中,能減少相關并發癥,提高患兒的ECMO撤機率,有效改善其心肌損傷,提高其心功能,利于患兒預后和臨床歸轉,提高患兒家屬護理滿意度。