腘窩橫形小切口建立直視通道治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折 23 例

張磊 李昊 陳峰

對于有移位的后交叉韌帶 ( posterior cruciateligaments，PCL ) 脛骨止點撕脫骨折，目前有多種手術方式，主要分為關節鏡下手術和后路的開放手術。關節鏡手術對醫師要求高，需要專門培訓，學習曲線陡峭，手術時間長，基層醫療機構開展困難。開放的大切口手術存在損傷大，對腘窩神經、血管擾動大，并發癥多等缺點。本研究回顧分析2018 年 3 月至 2021 年 6 月采用腘窩橫形小切口建立直視通道治療的 23 例 PCL 脛骨止點撕脫骨折患者的臨床資料，均取得良好療效，報道如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 傷后 2 周內的新鮮 PCL 脛骨止點撕脫骨折并經影像學證實者；( 2 ) 骨折分型標準按 Meyers 分型 Ⅱ、Ⅲ 型者；( 3 ) 臨床體征膝關節后抽屜試驗為陽性者。

2. 排除標準：( 1 ) 骨折 Meyers 分型 Ⅰ 型者；( 2 ) 合并膝關節半月板、前交叉韌帶、內外側副韌帶損傷等情況，須一期或二期手術處理者；( 3 ) 合并患肢的血管神經損傷及可能影響功能評價的其它損傷者；( 4 ) 合并嚴重的基礎性疾病或嚴重骨質疏松等疾病，對骨折愈合、預后及膝關節功能評價產生影響者；( 5 ) 合并精神病史或其它影響臨床分析及研究的情況者。

二、一般資料

本組 23 例，均單肢損傷，男 15 例，女 8 例；年齡 15～64 歲，平均 37.6 歲；損傷原因：交通事故 11 例，運動損傷 5 例，摔傷 2 例，扭傷 2 例，高墜傷 1 例，其它損傷 2 例；Meyers Ⅱ 型 18 例，Ⅲ 型 5 例。

三、手術時機及條件

傷后均予支具外固定，抬高患肢，消腫止痛處理，完善術前檢查，無禁忌證者予盡早手術，一般在傷后 2～5 天內手術。

四、手術方法

采用椎管內麻醉，取俯臥位，使用止血帶。小腿適度墊高，使膝關節輕度屈曲。于腘橫紋中部稍偏內側做一長約 2～4 cm 橫形小切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，用手指沿腓腸肌內側頭外緣向內下方向深部鈍性分離，至脛骨平臺后上緣部位，用手指在此區域及周圍鈍性探查，一般可觸及后交叉止點撕脫骨塊，被動屈伸膝關節，指下可及明顯松動感( 此時局部多可捫及斜坡感，在斜坡的下方一般即是后方骨折線部位 )。此時讓助手用兩把拉鉤緊貼膝關節后方把周圍軟組織向內外側拉開并保護，建立直視通道，切開腘斜韌帶，顯露關節囊后方，此時一般可見骨折線部位的淤血征[1]，沿淤血部分探查分離，即可顯露骨折端，屈曲膝關節，減輕局部肌肉張力，清理骨折端，直視下通過頂棒或其它復位工具頂壓骨折塊復位，滿意后以 1～2 枚 1.5 mm 克氏針臨時固定，C 型臂 X 線機透視骨折復位情況并根據克氏針位置及方向決定最終內置物固定位置、方向及固定方式，最后根據骨折塊大小及形狀使用螺釘、錨釘或其它內置物行最終固定。術畢彈力繃帶包扎固定，術后一般不放置引流 ( 圖1 )。

圖1 手術切口示意圖及術中所見 a：術前標記；b：切口內；c：術后切口觀Fig.1 Sketch map of surgical incision and intraoperative observations a: Preoperative marking line; b: Observations within the surgical incision; c: Postoperative incision

五、術后處理

術后彈力繃帶包扎固定膝關節，常規對癥處理，術后應用抗生素 1 次預防感染，指導功能鍛煉，預防靜脈栓塞。術后常規可調卡盤式膝關節支具外固定，聯合康復醫學科制訂個性化功能鍛煉計劃。支具一般佩戴 4～6 周，佩戴期間可拄拐不負重下地活動，但仍以被動鍛煉為主。4～6 周后一般可拆除支具，增加主動活動，可拄拐適度下地活動，逐步增加強度和幅度，術后 3 個月基本恢復日?；顒?。

六、統計學處理

采用 SPSS 20.0 對數據進行統計學分析，計量資料采用±s表示，數據均數間比較采用配對t檢驗，P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

結 果

23 例患者獲得 12～15 個月隨訪，平均 13.2 個月。本組患者全程手術時間 25～50 min，平均32 min。術中出血量少，用干紗布法估計約 5～20 ml，平均 7.8 ml。本組均未出現腘窩區血管神經損傷，切口感染、靜脈栓塞等并發癥，切口均正常愈合。本組術后 1～3 天，術后 3 個月、6 個月行標準膝關節正側位 X 線片檢查，骨折均復位良好，無復位丟失，骨折線 3 個月時模糊，6 個月時基本消失，無一例出現延遲愈合及骨不連。術前膝關節屈伸活動度 ( 71.9±16.1 ) °，術后 6 個月 ( 122.7±8.2 ) °，術后較術前明顯改善，差異有統計學意義 (P＜0.05 )。術后 6 個月 Lysholm 評分為 ( 91.3±7.4 ) 分，較術前 ( 51.2±12.6 ) 分明顯改善，差異有統計學意義 (P＜ 0.05 ) ( 表1 )。術后 6 個月后抽屜試驗均陰性。22 例患者術后 3 個月基本恢復日?；顒?，僅1 例功能鍛煉配合欠佳，于術后 4 個半月也基本恢復正常日?；顒?。典型病例見圖2～4。

表1 術前及術后 6 個月膝關節屈伸活動度及 Lysholm 評分變化Tab.1 Changes of knee joint flexion, extension and Lysholm score before and 6 months after surgery

圖2 患者 1，男，56 歲，干活時摔傷，傷及左膝部 a、b：術前 X 線片；c：術前 CT-3D；d：術前 MRI；e、f：術后 X 線片Fig.2 Case 1, male, 56 years old, fell while working and left knee injury occurred a - b: Preoperative X-ray films; c: Preoperative CT threedimensional reconstruction; d: Preoperative magnetic resonance imaging; e - f: Postoperative X-ray films

圖4 患者 3，男，45 歲，從高處摔落受傷，傷及右膝部，PCL 止點骨塊較大，以 2 枚螺釘固定 a、b：術前 X 線片；c、d：術前 CT 示骨折為 Ⅱ 型，骨折塊較大；e、f：術前 MRI 示骨折塊較大，PCL 迂曲；g、h：術后 X 線片Fig.4 Case 3, male, 45 years old, fell from a height and injured the right knee. The fracture block of the posterior cruciate ligament insertion point was relatively large and fixed with 2 screws a - b: Preoperative X-ray films; c - d: Preoperative CT scan showed that the fracture was classified as Type Ⅱ, with a larger fracture block; e - f: Preoperative MRI showed a large fracture block and tortuous PCL; g - h: Postoperative X-ray films

討 論

PCL 在防止脛骨相對于股骨后移中起到主要作用，負擔阻抗的 89%，其在走行上垂直度大于傾斜度，在膝關節屈曲位時維持膝關節的旋轉穩定性[2]。PCL 直徑較大，結構相對復雜，當膝關節處于屈曲位受到來自前方的暴力后，易發生 PCL 脛骨止點撕脫骨折，常見于青壯年，本組病例受傷原因主要為交通事故及運動損傷，占 69.57%。PCL 脛骨止點撕脫骨折治療不當可能導致骨折不愈合或畸形愈合，出現 PCL 松弛及功能不良，影響膝關節的穩定性，可能加速膝關節軟骨退行性變或導致過早出現膝關節骨性關節炎[3]。

對于 Meyers 分型 Ⅰ 型患者臨床多采取保守治療，對于 Meyers 分型 Ⅱ、Ⅲ 型患者目前采取手術治療已基本成為共識[4]，手術治療可盡可能恢復PCL 的張力，恢復膝關節穩定性，便于患者早日功能鍛煉，減少后期并發癥的發生。Chen 等[5]認為如果 PCL 松弛，撕脫骨塊移位 ≥ 5 mm 即應該行手術治療。本組 Meyers Ⅱ 型 18 例，Ⅲ 型 5 例均符合Chen 等提出的手術標準。

一、手術方式的優勢及與傳統手術方式的對比

目前手術方法包括：后方切開復位內固定術、關節鏡下內固定[6]等多種治療方式。傳統的切開復位內固定多采取后側或后內側縱切口、S 形切口等，手術創傷大、時間長，對腘窩血管神經擾動大，易損傷腘窩神經血管，易發生靜脈栓塞等并發癥[7]。本組采用小切口，術前術后均常規行術側及健側下肢動靜脈血管 + 血流圖檢查 ( 方便術側與健側對比 )，所有患者均未發生深靜脈血栓。其中1 例術后發生小腿肌間靜脈血栓，可能與患者有糖尿病等危險因素有關。另外，傳統手術方式往往存在后期瘢痕較大、影響膝關節活動、恢復時間長等問題，但其優點是對于復雜骨折或陳舊性骨折等能顯露充分，方便處理。也有采用縱形小切口的，多是傳統縱形切口的改良，縱形切口存在垂直皮紋及皮膚折疊線、出現縱形瘢痕攣縮等情況，影響美觀及膝關節的屈伸。本組切口位于腘橫紋中部稍偏內側，一般長約 2～4 cm，方向順皮紋及皮膚折疊線，愈合瘢痕較小，患者膝關節屈伸舒適度更佳。同時在術中屈曲膝關節后，腘窩部皮膚有很大的松弛度及活動度，采取橫形小切口比后內側縱形切口更易更快顯露，出血很少。關節鏡下內固定有恢復快、損傷小的優勢，可同時探查膝關節腔、處理半月板及軟骨損傷，但適應證相對狹窄，對于粉碎性骨折及有明顯移位的骨塊很難或無法處理，同時存在手術時間長、學習曲線陡峭等情況，很多基層醫院無法開展。

二、手術入路及解剖特點

本組病例于腘橫紋中部稍偏內側做一長約 2～4 cm 橫形小切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，深筋膜切開后縱向左右拉開切口，可看到包繞神經血管束的脂肪組織，此間隙結構組織疏松、易分離，在腓腸肌內側頭與神經血管束之間分離，用手指沿腓腸肌內側頭外緣向內下方向深部鈍性分離，至脛骨平臺后上緣部位。此時用兩把拉鉤緊貼膝關節后方把周圍軟組織向內外側拉開并保護，建立直視通道，切開腘斜韌帶，可顯露關節囊后方。在分離過程中會遇到膝下內側血管，膝下內側血管走行于半膜肌脛骨止點遠側緣及腘肌上緣處，而半膜肌脛骨止點遠側緣與 PCL 脛骨止點所在斜坡下緣基本平齊，所以在分離過程中不要過度向下內方牽拉，一般不會損傷膝下內側血管。分離過程有時會看到膝下內側動脈，有時在手指分離過程中會感覺到橫形分支的存在，比周圍疏松的組織張力高，此時不要過分牽拉以免損傷。

PCL 在脛骨的附著部為脛骨平臺后緣中央凹陷處的斜坡面上，距離脛骨平臺后方的關節面約 1.0～1.5 cm，附著面寬大，其足印區一部分在關節囊內一部分在囊外。趙金忠[8]認為，PCL 脛骨止點一部分位于關節外，PCL 脛骨止點撕脫骨折是一個準關節外骨折。PCL 脛骨止點部位有關節囊附著，當撕脫骨折發生時，后方關節囊常會橫形撕裂，近側關節囊連同撕脫骨塊一起向近側移位，這也是術中在關節囊后方骨折線部位出現淤血征的主要原因之一，可因此辨別出骨折塊位置。另外，此類損傷在機制上常涉及過伸損傷，所以屈曲膝關節對骨折塊進行復位，多可達到滿意復位，特別是骨折塊較大且相對完整的撕脫骨塊。在 PCL 脛骨止點正上方 ( 近側 )為后縱隔，PCL 脛骨止點部位有來自關節囊和后縱隔的豐富血供，對于骨折塊粉碎或骨折塊太薄的情況，當通過固定恢復 PCL 的張力后，骨折塊雖不能解剖復位，但局部也能很好地愈合，使患者最終獲得良好的功能及預后。本組病例利用了以上特點，對于在術中有限視野及操作空間下判斷及尋找骨折部有很大幫助[9]，對于相對完整的骨塊可以不用切開關節囊，根據手指觸感即可完成骨折塊的尋找及大致復位方向判斷，結合術前影像學測量及評估，可很快完成骨折塊的固定。本組 23 例中，僅 7 例因骨折塊粉碎或骨折塊太薄，或需要錨釘固定行關節囊適度切開以利固定，其余均未切開關節囊。本組病例內固定物一般選用空心螺釘或錨釘固定，或聯合二者固定，效果確切，術后 1～3 天，術后3 個月、6 個月行標準膝關節正側位 X 線片檢查，骨折均復位良好，無復位丟失，骨折線術后 3 個月時模糊，6 個月時基本消失，無一例出現延遲愈合及骨不連。有學者認為對于骨折塊相對較小，在使用空心螺釘等固定時骨折塊碎裂可能性較大時，可使用錨釘固定[10]。本組病例對骨折塊較小或太薄或粉碎性骨折，多采用錨釘固定或空心螺釘和錨釘聯合固定。

三、復位技巧與經驗體會

本組病例在復位過程中通過屈曲膝關節，減輕局部張力，手指作為引導，利用手指的觸感及靈活性協助復位，最終的復位是通過螺釘的擠壓或加壓。通過手指的觸摸，可感受到骨塊的位置，特別是骨折塊較大且相對完整的情況，可感受到明顯的松動感。通過手指的引導，使用頂棒等復位工具對骨折塊進行頂壓復位，通常并不需要切開關節囊，透視引導下于合適入點置入金屬導針，最后通過導針旋入螺釘對骨折塊加壓固定。在建立直視通道、切開腘斜韌帶后，可顯露關節囊后方，用骨膜剝離器緊貼后壁刮剝，可見到骨折線部位的淤血征，沿淤血部分探查分離，也可顯露骨折端。對于骨折塊較大且完整的情況常能獲得滿意復位，對于骨折塊粉碎或骨折塊太薄的情況，雖不能解剖復位，但能通過固定骨折部盡可能恢復 PCL 的張力，促進患者恢復。對于骨折塊粉碎或骨折塊太薄的情況，筆者常用愛惜邦線縫住斷端，通過線的牽拉及硬質復位工具的頂壓共同作用進行復位，并不要求解剖復位，而是盡量恢復 PCL 的張力，滿意后用錨釘或螺釘聯合錨釘固定。

本組采用的腘窩橫形小切口稍內下方即為脛骨平臺后緣凹陷處，解剖簡單，無神經界面，不損傷腓腸肌內側頭，切口到達骨折塊的行程短，切口內張力很小，顯露迅速，出血少。由于顯露過程中全程采用鈍性分離，出血少，對解剖熟悉及操作熟練的術者可不使用止血帶。切開后僅用手指貼腓腸肌內側頭外緣向內下鈍性分離即可快速到達骨折區，然后用鈍頭拉鉤向內外側拉開即可建立直視通道，由于張力較小，直視通道可以隨操作而輕松移動，明顯增加手術操作范圍及容易度。顯露過程全程鈍性操作，操作方向向內下方向，對腘窩血管神經擾動小，且有鈍性拉鉤保護，本組無患者出現腘窩神經血管的損傷，術后也無患者發生深靜脈血栓等并發癥。

四、本研究的不足之處

本組病例由于檢查費用、醫保、患者配合及接受度等多種原因，術后未常規行 MRI 復查。在判斷術后患者 PCL 張力及功能恢復情況方面，隨訪期間采取后抽屜試驗及其它相關體格檢查進行評估，客觀性不強，未采取客觀性更強的 MRI 復查是本研究的不足之處，不利于在影像學上更好地觀察和判斷PCL 的張力及功能恢復情況。在后續此類病例隨訪過程中，筆者將完善術后的 MRI 復查，并與患者做好溝通。

綜上所述，本術式操作相對簡單，顯露迅速，出血少，學習曲線平坦，近期臨床療效滿意，但仍需長期隨訪及大量樣本支持論證。另外，由于切口下方接近腘窩血管神經，筆者除了用拉鉤保護外，還使用了濕紗布將腘窩血管神經區與操作區隔離，取得了滿意的保護效果，此方式需更進一步探討以加強對腘窩血管神經區的保護及減少并發癥。